★ 林海波 黃可心 杜雪嬌 梁玉丹 楊楊 余伯亮（1.江門市五邑中醫(yī)院 廣東江門 529000；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 廣東 江門 529000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 10228；.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

周圍性面癱（Peripheral Facial Paralysis，PFP），又稱“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”或“面神經(jīng)炎”，是臨床上一種常見病，以一側(cè)面部表情肌肉癱瘓為主要臨床表現(xiàn)［1］。流行病學(xué)研究表明，面癱的中國(guó)發(fā)病率、世界發(fā)病率分別為320.3/100000人和 390.9/100000人［1］，總體預(yù)后良好，但約有20%的患者因失治誤治、病情較重等因素，恢復(fù)效果較差，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，成為頑固性面癱。

頑固性面癱是一種難治病，臨床上對(duì)其尚無(wú)明確定義，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為頑固性面癱為病程大于2個(gè)月或3 個(gè)月［2］。究其原因，或初期失治，或病家體虛，或病損深重。筆者團(tuán)隊(duì)運(yùn)用“面五穴”埋線治療頑固性面癱取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣東省江門市五邑中醫(yī)院針灸科、康復(fù)科門診2018年1月—2019年12月就診的頑固性面癱患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成埋線組和電針組，每組33例。研究過(guò)程中埋線組3例脫落，電針組5例脫落，兩組完成情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組完成情況基本一致。兩組患者性別、年齡、病程、患病側(cè)等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 例數(shù)性別（例）患側(cè)（例） 年齡（歲） 病程（天）男女左右埋線組 30 13 17 11 19 45.77±11.86 120.80±40.25電針組 28 12 16 13 15 44.68±12.16 123.32±37.81

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診療指南》中面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程2～6個(gè)月（60～180 d）；②年齡介于18～70歲之間，性別不限；③自愿加入本試驗(yàn)，并簽署“知情同意書”者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)羊腸線過(guò)敏者或瘢痕體質(zhì)者；②雙側(cè)面部同時(shí)患病者；③患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾病者；④患有精神疾病不能配合治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥2周內(nèi)接受過(guò)面部穴位埋線治療者。

1.2.4 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①已進(jìn)入試驗(yàn)而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②未按規(guī)定療程完成試驗(yàn)，或并用、改換使用其他療法者；③試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療的患者；④試驗(yàn)期間發(fā)生其他嚴(yán)重的全身疾病的患者；⑤試驗(yàn)期間不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 埋線組采用“面五穴”埋線治療 ①取穴：瞳子髎、顴髎、迎香、地倉(cāng)、頰車。②操作：將2-0羊腸線剪成相應(yīng)長(zhǎng)度，浸泡于無(wú)菌生理鹽水中備用：瞳子髎2～3 mm，顴髎、迎香4～5 mm，地倉(cāng)5～6 mm，頰車10～12 mm。患者取仰臥位，定穴消毒，用一次性線鉗將羊腸線置于8號(hào)埋線針內(nèi)，左手將皮膚捏起，右手持埋線針，瞳子髎、地倉(cāng)、頰車斜刺進(jìn)針，顴髎、迎香直刺進(jìn)針，刺入深度大于線體長(zhǎng)度，得氣后將羊腸線推入穴位，快速拔針后使用無(wú)菌干棉簽對(duì)針孔進(jìn)行按壓止血，后無(wú)菌敷料貼覆蓋。囑患者埋線后4 小時(shí)內(nèi)針孔不要沾水，3 d內(nèi)飲食清淡、忌食海鮮、避免飲酒。③療程：患側(cè)穴位每2 周埋線1次，健側(cè)穴位僅埋線1 次（于患側(cè)首次埋線后1 周進(jìn)行），12 周為 1 個(gè)療程，治療 1 個(gè)療程，共埋線7 次。

1.3.2 電針組采用《針灸治療學(xué)》中對(duì)“面癱”的電針處方［4］①取穴：選取患側(cè)太陽(yáng)、陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)、合谷和雙側(cè)足三里。②操作：患者取仰臥位，定穴消毒，面部穴位采用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針，四肢穴位采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，針刺深度根據(jù)穴位而定，得氣后取太陽(yáng)與陽(yáng)白、地倉(cāng)與頰車兩組穴對(duì)連接電針儀，采用斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者面部肌肉微見跳動(dòng)而能耐受為度，留針30 min，取一潔凈紗塊護(hù)住患者雙眼，同時(shí)TDP燈照射患側(cè)面部。③療程：每周3 次，12 周為1 個(gè)療程，治療1個(gè)療程，共治療36 次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科協(xié)會(huì)推薦的House-Brackmann分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)［5］（簡(jiǎn)稱H-B量表）。具體內(nèi)容如下：①Ⅰ級(jí)（正常）：所有面肌運(yùn)動(dòng)正常；②Ⅱ級(jí)（輕度功能障礙）：靜態(tài)面部對(duì)稱，動(dòng)態(tài)患側(cè)面肌有輕微面肌力弱和聯(lián)動(dòng)；③Ⅲ級(jí)（中度功能障礙）：靜態(tài)面部基本對(duì)稱，動(dòng)態(tài)患側(cè)面肌力弱較明顯，可以觀察到聯(lián)動(dòng)、攣縮或半面痙攣，但不嚴(yán)重；④Ⅳ級(jí)（中重度功能障礙）：靜態(tài)面部不對(duì)稱，動(dòng)態(tài)患側(cè)面肌明顯無(wú)力；⑤Ⅴ級(jí)（重度功能障礙）：靜態(tài)面部不對(duì)稱，幾乎沒(méi)有可見運(yùn)動(dòng)；⑥Ⅵ級(jí)（完全性麻痹）：無(wú)面肌運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 面神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用楊氏面神經(jīng)評(píng)分系統(tǒng)［6］（簡(jiǎn)稱楊氏量表），從靜態(tài)觀、動(dòng)態(tài)觀、并發(fā)癥三方面共17 個(gè)項(xiàng)目對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，總分=動(dòng)態(tài)觀評(píng)分×2-靜態(tài)觀評(píng)分-并發(fā)癥評(píng)分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示面神經(jīng)功能越好。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①痊愈：H-B量表為Ⅰ級(jí)，楊氏量表總分95～100 分；②顯效：H-B量表為Ⅱ級(jí)，楊氏量表總分70～94 分；③有效：H-B量表為Ⅲ級(jí)，楊氏量表總分55～69 分；④無(wú)效：H-B量表為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)，楊氏量表總分在54 分以下或H-B量表為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，較治療前無(wú)升級(jí)，楊氏量表總分提高不足一個(gè)療效級(jí)別。愈顯率=［（痊愈+顯效例數(shù)）/總例數(shù)］×100 %，總有效率=［（痊愈+顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100 %。

1.4.4 不良反應(yīng) 對(duì)研究過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行安全性分析，具體如下：①一級(jí)：無(wú)不良反應(yīng)；②二級(jí)：輕度不良反應(yīng)，不需處理，可繼續(xù)治療；③三級(jí)，中度不良反應(yīng)，經(jīng)處理可繼續(xù)治療；④四級(jí)：重度不良反應(yīng)，需停止治療。

1.4.5 成本 ①以療程中人均總治療費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)成本（Cost，C），按照同期物價(jià)部門審定的價(jià)格計(jì)算，以臨床總有效率作為效果指標(biāo)（Effectiveness，E），采用成效比（Cost-Effectiveness Ratio，CER）（C/E）進(jìn)行成本-效果分析；②以每次治療所需的時(shí)間為時(shí)間成本進(jìn)行時(shí)間成本分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較，若滿足正態(tài)性及方差齊性，采用成組t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；同組治療前后比較，若差值滿足正態(tài)性，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后面神經(jīng)功能分級(jí)比較 治療前兩組H-B量表均集中在Ⅱ-Ⅴ級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組評(píng)級(jí)均較治療前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中埋線組Ⅰ～Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ～Ⅵ級(jí)2 例，電針組Ⅰ～Ⅲ級(jí)25 例，Ⅳ～Ⅵ級(jí)3 例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明從H-B量表結(jié)果來(lái)看，兩組面神經(jīng)功能均有改善，但無(wú)法判斷哪組改善程度更佳。見表2。

表2 兩組治療前后H-B量表比較（） 例

表2 兩組治療前后H-B量表比較（） 例

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與電針組治療后比較，△P＞0.05。

組別 例數(shù) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ治療前 埋線組 30 0 5 12 8 5 0電針組 28 0 4 13 8 3 0治療后 埋線組 30 5 15 8 2 0 0▲△電針組 28 2 13 10 2 1 0▲

2.2 治療前后面神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前兩組楊氏量表總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組總分均高于治療前，埋線組總分高于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明從楊氏量表總分來(lái)看，兩組面神經(jīng)功能均有改善，埋線組改善程度更佳。見表3。

表3 兩組治療前后面楊氏量表總分比較（） 分

表3 兩組治療前后面楊氏量表總分比較（） 分

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與電針組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療后埋線組 53.57±15.60 70.30±15.97▲△電針組 54.61±12.23 65.86±12.21▲

2.3 臨床療效比較 埋線組療效優(yōu)于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），埋線組、電針組的總有效率分別為80.00 %、64.29 %，愈顯率分別為53.33 %、25.00 %。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（） 例

表4 兩組臨床療效比較（） 例

注：與電針組比較，▲P＜0.05。

痊愈 顯效 有效 無(wú)效埋線組 30 5 11 8 6▲ 53.33 80.00電針組 28 2 5 11 10 25.00 64.29組別 例數(shù) 療效 愈顯率（%）總有效率（%）

2.4 安全性分析 研究過(guò)程中，埋線組、電針組分別有5 例、3 例患者出現(xiàn)輕度皮下瘀斑、疼痛，均不用特殊處理可自行消退，不影響繼續(xù)治療，依據(jù)安全性分析，屬于二級(jí)；兩組均未觀察到病情加重或面肌倒錯(cuò)等嚴(yán)重不良事件。說(shuō)明兩種方法都較為安全。

2.5 成本分析

2.5.1 成本-效果分析 穴位埋線24元/穴，“面五穴”埋線法120元/次，2周1 次，1 療程共埋線7次，共計(jì)840元。電針療法中針刺7元/穴，共10個(gè)穴位，即70元/次，電針17元/穴對(duì)，共2組穴對(duì)，即34元/次，故電針療法104元/次，1 療程共治療36次，共計(jì)3 744元。埋線組CER低于電針組，說(shuō)明“面五穴”埋線法性價(jià)比更高。見表5。

表5 兩組患者成本-效果分析（）

表5 兩組患者成本-效果分析（）

組別 每次治療費(fèi)用 治療次數(shù) 人均總治療費(fèi)用總有效率（%） CER埋線組 120 7 840 80.00 10.50電針組 104 36 3744 64.29 58.24

2.5.2 時(shí)間成本分析 埋線組、電針組人均治療用時(shí)總和分別為105、1 080 min，說(shuō)明埋線組所需時(shí)間成本遠(yuǎn)低于電針組。見表6。

表6 兩組患者人均所需時(shí)間成本比較

3 討論

頑固性面癱屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“面癱”范疇，是臨床上一種難治病?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為僻，眥急不能卒視。”說(shuō)明面癱屬于經(jīng)筋病范疇，病位主要在足陽(yáng)明、手太陽(yáng)經(jīng)筋。面癱初期多由正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻面部經(jīng)脈，以面部陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)為主，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，肌肉縱緩不收而成［7］。頑固性面癱的病程在2 個(gè)月以上，是由失治誤治，病情遷延，邪氣深入，患者久病體虛，無(wú)力抗邪外出，故久久不能痊愈，以氣虛為本，邪重、血瘀為標(biāo)。

“面五穴”是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家余伯亮教授的經(jīng)驗(yàn)組穴，基于“在筋守筋”的原則，五個(gè)穴位均位于面部，與足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋有密切聯(lián)系。瞳子髎、顴髎均為交會(huì)穴，瞳子髎位于目外眥旁，顴髎位于目外眥直下，顴骨下緣凹陷中?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足太陽(yáng)為目上綱，足陽(yáng)明為目下綱”“手陽(yáng)明經(jīng)筋……其支者，上頰，結(jié)于頄。足陽(yáng)明經(jīng)筋……其支者，上頰口，結(jié)于頄。足太陽(yáng)經(jīng)筋……其支者，為目上綱，下結(jié)于頄。足少陽(yáng)經(jīng)筋……下走頜，上結(jié)于頄?！表枺幢桥燥E骨處。故此二穴既可溝通面部陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，亦可調(diào)整面部經(jīng)筋氣血運(yùn)行。迎香穴是手足陽(yáng)明經(jīng)之交會(huì)穴，可疏調(diào)面部陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣。地倉(cāng)、頰車同用專治口眼歪斜。五穴相配，共奏疏通面部氣血、濡養(yǎng)經(jīng)筋之效。

頑固性面癱的中醫(yī)治療以針灸療法為主，常常多種療法聯(lián)合治療，可收獲一定療效，但針灸伴隨的疼痛問(wèn)題易使患者心生恐懼，且治療頻率高、療程長(zhǎng)，累計(jì)費(fèi)用較貴，同樣可致患者心力交瘁，生放棄之念?！鹅`樞·終始篇》曰：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！睋?jù)此選用埋線療法治療頑固性面癱，2周1次，患者易于接受。頑固性面癱患者多以氣虛為本，邪重、血瘀為標(biāo)，治當(dāng)扶正祛邪，活血祛瘀，埋線療法治療過(guò)程先后集刺絡(luò)放血、穴位注射、組織吸收療法三大特點(diǎn)于一身［8］，補(bǔ)瀉兼施，用于頑固性面癱可標(biāo)本兼治。埋線作為一種有創(chuàng)治療，面部血管豐富，埋線時(shí)較身體其他部位更易出血，相當(dāng)于治療時(shí)加入了“刺絡(luò)放血法”，可祛邪逐瘀，使經(jīng)絡(luò)調(diào)和、氣血得通。埋線后羊腸線作為異體蛋白在體內(nèi)逐漸軟化吸收，對(duì)穴位、機(jī)體產(chǎn)生一種持久而柔和的刺激，初期刺激強(qiáng)，可瀉有余之邪；后期刺激平和，補(bǔ)不足之氣，益陰陽(yáng)之不足，剛?cè)嵯酀?jì)，補(bǔ)瀉結(jié)合。治療面癱時(shí)，當(dāng)力倡雙側(cè)同治以疏調(diào)經(jīng)氣，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生［9］，尤其是防范面癱最棘手的并發(fā)癥—倒錯(cuò)現(xiàn)象。埋線療法實(shí)施過(guò)程中，隨著線體的軟化吸收，穴位的深部和淺部都產(chǎn)生持久而柔和的刺激，既可揚(yáng)邪扶正，又可活血通絡(luò)?！懊嫖逖ā甭窬€法一穴一線，根據(jù)穴位的解剖位置不同對(duì)線體的長(zhǎng)度做了不同要求：瞳子髎 2～3 mm，地倉(cāng)5～6 mm，頰車 10～12 mm，顴髎、迎香4～5 mm。此舉改善患者治療體驗(yàn)同時(shí)，可有效減少與羊腸線有關(guān)的不良反應(yīng)。

針灸治病，當(dāng)重視調(diào)神?！端貑?wèn)·湯液醴醪淪》曰：“針石道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！薄懊嫖逖ā甭窬€過(guò)程中，調(diào)神亦貫穿始終。在治療前，醫(yī)患雙方都應(yīng)安定神志，意念集中。治療時(shí)，手握埋線針，進(jìn)針后意守針下，以意導(dǎo)氣，待到經(jīng)氣激發(fā)，患者得氣后，再植入羊腸線。治療后，交代注意事項(xiàng)，囑患者注意休息，穩(wěn)定情緒以調(diào)攝心神，才能達(dá)到最佳治療效果。

House-Brackmann分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)和楊氏面神經(jīng)評(píng)分系統(tǒng)均為臨床上常用的評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能的量表，兩者合用，可從整體以及細(xì)節(jié)角度對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果表明，“面五穴”埋線是治療頑固性面癱的有效方法，具有安全性高、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、用時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣與應(yīng)用。本項(xiàng)目旨在原汁原味地研究余伯亮教授“面五穴”埋線作為一個(gè)整體方案的實(shí)際效果，尚處在研究的早期，僅限于埋線和電針兩個(gè)“方案”之間的對(duì)比，雖然觀察指標(biāo)較全，但下一步必須深入探討埋線方案中刺激方法、選穴配伍、治療強(qiáng)度等核心要素，從而揭示“面五穴”埋線的起效本質(zhì)，并形成操作規(guī)范，甚至優(yōu)化方案。后續(xù)研究亦將擴(kuò)大樣本量、設(shè)置多中心對(duì)照、豐富肌電圖等客觀指標(biāo)、完善隨訪以增強(qiáng)研究可信度。