陸曉怡 華國棟△ 白 潔 田曉玲 劉 誠 李永恒

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥房 （北京，100078） 2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛科

肝癌具有病程短、進(jìn)程快、死亡率高等特點(diǎn)，特別是中晚期 肝癌患者基本失去了手術(shù)指征或者不能單純采用手術(shù)治療，在臨床上多需要采用放療、靶向、中藥等其他療法配合治療［1，2］。索拉非尼是作用于蘇氨酸／絲氨酸激酶及受體酪氨酸激酶的多激酶抑制劑，是一種小分子靶向藥物，可通過抑制血內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體和血小板源性生長(zhǎng)因子受體而阻斷腫瘤新生血管形成，從而起到抗腫瘤的目的［3，4］。但靶向治療藥長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳，停藥后容易復(fù)發(fā)，且對(duì)患者的免疫功能有一定的損傷［5］。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤注重整體性，講究從本因上根治疾病，在臨床應(yīng)用中具有很好的安全性。參芪扶正注射液是國家二類中藥新藥，以黨參、黃芪為原料，經(jīng)分離、萃取后含有黃芪總皂苷、黃芪甲苷、黨參皂昔、黨參多糖、黃芪多糖等有效成分，具有益氣補(bǔ)虛、培本固原等功效［6］。肝癌具體的發(fā)病機(jī)制還不明確，有研究表明，miR-103的異常表達(dá)在人類多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展起著重要作用，可能是普遍的腫瘤相關(guān)性miRNA。趨化因子（CK）是一種小分子多肽物質(zhì)，具有趨化和誘導(dǎo)功能，趨化因子受體3（CXCR3）屬于G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）家族成員，可激活級(jí)聯(lián)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，共同參與腫瘤惡性增殖和炎性反應(yīng)［7，8］。甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌的特異性指標(biāo)，也是反映患者病情的重要指標(biāo)。本文探討了參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼對(duì)肝癌術(shù)后患者miR-103、CXCR3、AFP的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年9月至2018年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院診治的肝癌術(shù)后患者88例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分研究組與對(duì)照組，各44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成手術(shù)，具有術(shù)后配合治療指征；年齡30～70歲；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究且患者知情同意本研究；臨床資料完整；患者之前未曾接受索拉菲尼、中藥等抗癌治療；肝功能Child分級(jí)A／B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺項(xiàng)者；心、腎等重要器官功能衰竭者；懷孕或正在哺乳的婦女；合并有精神疾病、過敏體質(zhì)者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者；參與其他研究的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予索拉非尼（江蘇先聲醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20098743）治療，口服起始劑量均為400mg，1次／d，每4周為1個(gè)周期，治療觀察3個(gè)周期。研究組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予參芪扶正注射液治療，靜脈滴注參芪扶正注射液（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z19990065）250 m l，1次／d，3次／周，治療觀察12周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：維持臨床癥狀消失時(shí)間≥4周；有效：維持臨床癥狀顯著改善時(shí)間≥4周；無效：沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化。（顯效＋有效）／組內(nèi)例數(shù)×100.0%＝總有效率。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療前后采集患者的空腹靜脈血2～3 ml，平分為3份，第1份樣本離心后（3 000轉(zhuǎn)／min，離心時(shí)間5 min，離心半徑15 cm）取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清CXCR3、AFP含量。第2份樣本抗凝后，取100μl全血，加入6 ml溶血素，1 500轉(zhuǎn)／min離心5min，倒去上清，加入PBS 6m l，取細(xì)胞懸液，提取總RNA，采用數(shù)字定量PCR檢測(cè)miR-103相對(duì)表達(dá)水平。第3份標(biāo)本在取得取細(xì)胞懸液后加入熒光單抗CD4、CD8，溫室避光20 min，上流式細(xì)胞儀進(jìn)行測(cè)定CD4、CD8表達(dá)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析，百分比與率等來表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示計(jì)量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法方法為χ2、t檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及不良反應(yīng)情況 兩組患者療效比較見表2。兩組患者治療期間不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者治療后血清CXCR3、AFP含量變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清CXCR3、AFP含量比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清CXCR3、AFP含量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

CXCR3（pg／mL）組別 例數(shù)AFP（lgμg／L）治療前 治療后研究組 44 315.66±30.85治療前 治療后167.92±22.18*＃4.87±0.32 1.53±0.12*＃對(duì)照組 44 318.98±20.18 231.99±34.82*4.91±0.22 2.78±0.22*

2.3 兩組患者治療前后血miR-103相對(duì)表達(dá)水平變化 見表4、插頁圖1。

表4 兩組患者治療前后血miR-103相對(duì)表達(dá)水平比較

2.4 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)變化 見表5。

表5 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較（%，±s）

表5 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較（%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 例數(shù) CD＋4 CD＋8治療前 治療后研究組 44 33.20±2.48治療前 治療后40.20±3.19*＃32.98±2.55 25.03±2.55*＃對(duì)照組 44 33.77±3.13 37.50±2.59*32.87±3.14 28.44±3.19*

3 討論

基礎(chǔ)研究表明，腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移與細(xì)胞的凋亡失衡有著密切聯(lián)系，而當(dāng)前針對(duì)腫瘤的分子靶向藥物多需要誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡［9］。索拉非尼能夠抑制RAF／MEK／ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，也能阻斷腫瘤新生血管的形成，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)［10］。中醫(yī)認(rèn)為臟腑氣血虛虧，脾虛濕聚，六淫邪毒入侵等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)成肝癌，其主要以氣血虛虧為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)，治療上以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為原則［11，12］。治本之法常以健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)陰液等法［13］?，F(xiàn)代研究顯示中醫(yī)藥治療惡性腫瘤可直接損傷癌細(xì)胞的DNA、抑制腫瘤新生血管生長(zhǎng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，也可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能［14］。本研究中索拉非尼治療術(shù)后肝癌可治標(biāo)，但其常有腹脹、納差、惡心、乏力嘔吐等脾氣虛等表現(xiàn)，參芪扶正注射液中黨參和黃芪皆有補(bǔ)中益氣、健脾和胃之功效，治本的同時(shí)降低西醫(yī)治療的毒副作用［15］。而本研究顯示治療后研究組的總有效率顯著高于對(duì)照組，說明參芪扶正注射液的應(yīng)用能提高療效。

機(jī)體維持正常的免疫功能狀態(tài)賴于免疫細(xì)胞間互相制約和互相協(xié)作，產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，更好地對(duì)異物抗原進(jìn)行清除［16］。通常CD＋4、CD＋8間的比例恒定有利于保持宿主細(xì)胞的免疫功能，而異常表達(dá)過可引起免疫紊亂［17］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能提高機(jī)體的免疫功能。中藥能夠通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞吞噬活性與殺傷活性，提高機(jī)體的天然免疫能力［18］。參芪扶正注射液還能通過刺激樹突狀細(xì)胞及共刺激分子，激活T淋巴細(xì)胞的增殖活化，改善惡性腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制，從而在一定程度上抑制腫瘤的進(jìn)展［19］。

miRNA在細(xì)胞發(fā)育、細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡、脂類代謝、激素分泌及腫瘤發(fā)生等多種生理和病理過程中發(fā)揮重要作用［20］。miR-103定位于大約距染色體5q32 18 000 bp處，最初在鼠體內(nèi)被檢測(cè)出。miR-103在小鼠肝臟（發(fā)生肝癌）中的表達(dá)水平顯著上升，特別是出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)基因小鼠，miR-103上調(diào)水平更顯著［21］。索拉非尼作為靶向藥物，雖然已經(jīng)過臨床研究得到證實(shí)和認(rèn)可，但是部分肝癌患者對(duì)接受索拉非尼治療初始即無效，部分患者則在服用一段時(shí)間后出現(xiàn)耐藥性［22］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能降低血miR-103相對(duì)表達(dá)水平。從機(jī)制上分析，黃芪有提高T細(xì)胞免疫功能、提高紅細(xì)胞免疫功能、增加NK細(xì)胞活性等作用，抑制肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，減輕其對(duì)機(jī)體免疫的抑制，提高機(jī)體的抗腫瘤免疫功能，從而能抑制miR-103的表達(dá)［23］。

肝癌的病理過程往往伴隨著微小血管增生和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，CXCL3屬于多種氨基酸組成的小分子多肽類型的趨化因子，有利于腫瘤惡性生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，可促進(jìn)淋巴管新生，并引發(fā)血管新生，參與局部炎癥反應(yīng)［24，25］。CXCR3的配體趨化因子能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞趨化，能吸引趨化表達(dá)CXCR3配體的細(xì)胞游走，促使腫瘤細(xì)胞緊密黏附于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，從而促使腫瘤細(xì)胞遷移［26，27］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能降低機(jī)體血清CXCR3、AFP含量。從機(jī)制上分析，參芪扶正注射液具有抑制腫瘤生長(zhǎng)、提高機(jī)體免疫功能的作用；也具有調(diào)節(jié)荷瘤機(jī)體，包括其排毒、抗炎和抗感染等諸多功能，減少血栓對(duì)瘤細(xì)胞的保護(hù)，利于瘤細(xì)胞的消除，從而抑制CXCR3、AFP的表達(dá)［28，29］。不過本研究也存在一定的不足，研究的病例數(shù)相對(duì)比較少，且研究的機(jī)制研究不夠明確，參芪扶正注射液不同劑量對(duì)肝癌患者的治療效果及對(duì)肝臟代謝的影響等存在疑問，將在下一步進(jìn)行深入分析。