魏麗萍 陳麗富 區(qū)妙興 袁東梅

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康，且近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率仍然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。因癌癥本身具有慢性消耗性加上肺癌治療的長(zhǎng)久性和持續(xù)性等特點(diǎn)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)負(fù)性的后果[2]。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況與肺癌患者的疾病治療效果和機(jī)體免疫功能相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者可發(fā)生機(jī)體免疫功能下降、疾病預(yù)后較差，且對(duì)化療的耐受性與敏感性降低[3,4]。因此，調(diào)查肺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素對(duì)提高患者的化療效果、生活質(zhì)量及生存率意義重大。本研究分析人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、飲食攝入量、心理狀態(tài)、疼痛程度及化療不良反應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，探討引起肺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，為建立肺癌患者化療期間早期營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)模型和后續(xù)干預(yù)方案的建立提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性調(diào)查分析2018年11月～2019年10月在我院住院的51例肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌患者；(2)年齡在18歲以上；(3)首次行全身化療治療；(4)患者意識(shí)清楚，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他腫瘤；(2)合并心、腎、肝功能衰竭；(3)有精神疾病或溝通交流困難。本次納入的51例患者中平均年齡(53.67±7.21)歲，男性36例(70.59%)，女性15例(29.41%)；婚姻狀況：已婚43例(84.31%)，其他8例(15.69%)；文化程度：小學(xué)8例(15.69%)，初中13例(25.49%)，高中及中專22例(43.13%)，大專及以上8例(15.69%)。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究團(tuán)隊(duì)成員共同設(shè)計(jì)，主要調(diào)查人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史、身高、體重。疾病相關(guān)資料主要包括肺癌分期、病理類型、合并癥、既往病史、化療時(shí)長(zhǎng)。(2)“Nutrition Day”模式營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查表[5]：該調(diào)查表包含科室營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)信息、患者基本信息、患者自評(píng)食物攝入情況、患者 30 d 后的治療結(jié)果、科室對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持情況、腫瘤患者的疾病相關(guān)信息、腫瘤患者的攝食情況、體重、食欲及行動(dòng)狀況等。(3)焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表[6,7]：是臨床常用的評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁主觀感受及其在治療中的變化。該量表共20個(gè)條目，采用1(表示沒(méi)有或極少時(shí)間)～4(多數(shù)時(shí)間或所有時(shí)間)4級(jí)評(píng)分法。分值越高表明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。(4)數(shù)字疼痛評(píng)分量表：是臨床最常用的疼痛評(píng)分量表，采用0～10分評(píng)分法，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。(5)化療不良反應(yīng)調(diào)查表：該調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，主要包括抑制骨髓造血功能、胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能損害、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、皮膚黏膜損傷、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)，采用是、否兩點(diǎn)計(jì)分。(6)營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)： BMI<18.5 kg/m2；非意向性體重下降：在任意時(shí)間內(nèi)下降>10%，或在最近3個(gè)月內(nèi)下降>5%，且符合以下兩項(xiàng)之一： 70歲以下BMI<20.0 kg/m2；70歲以上<22.0 kg/m2； FFMI(去脂體重指數(shù))<15 kg/m2(女性)或<17 kg/m2(男性)。

1.2.2資料收集 資料收集由研究者先向初診的肺癌患者解釋研究目的和意義，獲得肺癌患者同意后再由團(tuán)隊(duì)成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者介紹問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，患者填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回，同時(shí)收回時(shí)及時(shí)核查補(bǔ)漏，確保問(wèn)卷的有效性。對(duì)于因各種原因無(wú)法自行填寫(xiě)者，由研究員采用相同的話語(yǔ)統(tǒng)一調(diào)查填寫(xiě)。對(duì)于疾病相關(guān)資料的收集根據(jù)醫(yī)生的檢查、治療結(jié)果填寫(xiě)。本次共發(fā)放問(wèn)卷51份，回收問(wèn)卷51份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率

51例肺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查結(jié)果中，32例患者BMI<18.5 kg/m2，其中男性患者中非意向性體重下降19例，女性患者中非意向性體重下降8例，共27例患者符合營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為52.94%。

2.2 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析，表1

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、肺癌分期、糖尿病史、化療時(shí)長(zhǎng)、抑郁癥狀、疼痛程度、胃腸道不良反應(yīng)、前一周飲食和行動(dòng)能力的肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況有差異(P<0.05)。

表1 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析(n=51)

2.3 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析，表2

將單因素結(jié)果中P<0.1的變量納入到回歸分析中，并使用前進(jìn)法篩選變量。其中，年齡、肺癌分期、疼痛程度、抑郁癥狀、前一周飲食及行動(dòng)能力是肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

3 討論

3.1 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為52.94%，高于住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率[8]。其原因：肺癌是一種惡性程度較高的癌癥類型，而化療是提高肺癌患者生存率的有效治療方式，化療可直接或間接給患者的營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)不利影響，如化療的毒副作用可直接干擾機(jī)體細(xì)胞和 DNA 代謝，也可以因其化療藥物引起的胃腸道副作用而對(duì)個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)間接的影響[9]。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是疾病治療的基礎(chǔ)，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以提高患者的化療效果，而本研究營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，提示臨床醫(yī)務(wù)人員更需加大對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視力度，必需將營(yíng)養(yǎng)支持納入到患者的治療方案中，并采取有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

3.2 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

3.2.1年齡和肺癌分期是肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的不可控危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，年齡超過(guò)45歲的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較45歲以下患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高0.946倍?？赡茉颍耗挲g較大的患者其機(jī)體的對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力以及內(nèi)臟器官的代謝能力相比于年齡較輕的患者差，進(jìn)行化療時(shí)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)也越高。分期為Ⅳ的患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較Ⅲ期的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高0.894倍。主要因腫瘤是慢性消耗性疾病可引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，且分期越高的患者腫瘤細(xì)胞增殖能力越大、惡化程度越高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的奪取及消耗也越大。研究表明，腫瘤還會(huì)釋放5-羥色胺等代謝產(chǎn)物，其代謝產(chǎn)物作用于下丘腦食物中樞和相關(guān)的外周信號(hào)通路，對(duì)機(jī)體的消化系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、味覺(jué)嗅覺(jué)異常、厭食等情況，引起能量攝入及利用度下降，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[10]。

3.2.2疼痛程度、抑郁癥狀、前一周飲食和行動(dòng)能力是肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的可控危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，中度及以上抑郁的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)或輕度抑郁患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高3.224倍。肺癌患者因患病導(dǎo)致的精神壓力增加，對(duì)未來(lái)的期望降低使患者產(chǎn)生抑郁情緒，而抑郁可直接影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[11]。中度及以上疼痛程度的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)或輕度疼痛患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高1.886倍。疼痛對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響主要是通過(guò)減少機(jī)體飲食攝入量，中度以上的疼痛刺激可引起機(jī)體活性物質(zhì)和激素的釋放，加大對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和消耗。此外,疼痛也可以間接改變患者心理狀態(tài),從而減少患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增加。前一周飲食下降25%及50%的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較正常飲食的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別高0.646和2.286倍。飲食攝入減少對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響顯而易見(jiàn)，能量物質(zhì)的攝入減少，但機(jī)體正常活動(dòng)和腫瘤額外消耗并未降低，可直接增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，且攝入越少，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。需要幫助和喪失行動(dòng)能力的患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病風(fēng)生較正常行動(dòng)能力的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別高1.046倍和3.289倍。行動(dòng)能力越差的患者臥床及使用輪椅的比例增加，活動(dòng)量減少，肌肉萎縮，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

3.3 肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的護(hù)理對(duì)策

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素包括不可控因素和可控因素，不可控因素主要為年齡和腫瘤分期?？煽匾蛩刂饕獮樘弁闯潭?、抑郁癥狀、前一周飲食和行動(dòng)能力。對(duì)于不可控因素醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大營(yíng)養(yǎng)支持,以緩沖其對(duì)肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。針對(duì)可控因素提出以下建議：(1)對(duì)于疼痛程度較高的患者，可采用舒緩療法或藥物治療等方法，降低患者的疼痛感，減少身心不適。(2)對(duì)于抑郁情緒較為嚴(yán)重的患者可采用靈性療法、心理治療等方法，促使患者積極的進(jìn)行自我調(diào)整和認(rèn)知適應(yīng)，感受人生的意義并獲得內(nèi)心的平靜，從而從負(fù)性情緒中脫離，減少抑郁情緒及其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。(3)對(duì)于前一周飲食可以采取少食多餐、細(xì)嚼慢咽或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)方法，鼓勵(lì)患者增加進(jìn)食量，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。(4)對(duì)于行動(dòng)能力降低的患者可鼓勵(lì)患者增加運(yùn)動(dòng)量，如患者在家人的幫扶下進(jìn)行床旁活動(dòng)。行動(dòng)能力完全喪失的患者可以通過(guò)肢體按摩儀或者家屬手工按摩等方式增加患者肌肉活動(dòng)，延緩肌肉萎縮，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

綜上所述，肺癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)52.94%，年齡大、肺癌分期高、疼痛程度重、抑郁癥狀嚴(yán)重、前一周飲食及行動(dòng)能力差是患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。提示臨床醫(yī)務(wù)人員需針對(duì)患者建立營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，積極采取全方位、多途徑干預(yù)方法解決患者存在的可控危險(xiǎn)因素，主動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)支持方案，以提高患者機(jī)體免疫力，改善肺癌化療患者的治療效果。