楊 理 李 夕 胡園園 胡馨婕 劉 新

造血干細(xì)胞移植術(shù)是臨床治療白血病的主導(dǎo)方法，經(jīng)大劑量放化療后，將正常造血干細(xì)胞注入白血病患者體內(nèi)，以重建正常的造血、免疫系統(tǒng)功能，臨床效果良好[1]。但因患者術(shù)后多伴有相關(guān)不良反應(yīng)與并發(fā)癥，如惡心嘔吐、肺部感染等，其中肺部感染發(fā)生率約為10%～40%，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，患者安全受到威脅[2,3]。文獻(xiàn)檢索顯示[4]，國(guó)內(nèi)缺乏造血干細(xì)胞移植術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)客觀性、科學(xué)性難以得到保障。為規(guī)范臨床護(hù)理、提升兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量，研究基于Donabedian結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量管理模式構(gòu)建體系框架，通過(guò)文獻(xiàn)查閱法、專家函詢法及層次分析法確定兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月在職的血液科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?8名。納入標(biāo)準(zhǔn)：我市三級(jí)甲等、乙等綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員；兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)領(lǐng)域工作年限超過(guò)5年；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；知曉研究詳情，且自愿參與咨詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成2輪函詢中途退出；函詢結(jié)果不完整。研究所選專家年齡為(40.23±4.39)歲；工作年限為(8.24±2.53)年；職稱：中級(jí)10名，副高級(jí)及以上8名；學(xué)歷：本科11名，本科以上7名；職務(wù)：血液科護(hù)士長(zhǎng)1名，造血干細(xì)胞病房護(hù)士長(zhǎng)1名，造血干細(xì)胞移植?？谱o(hù)士10名，護(hù)理部副主任或主任2名，血液科醫(yī)師4名。

1.2 方法

1.2.1組建研究小組 研究小組由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng);組員學(xué)歷水平：專科3名，本科及以上3名；職稱：護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，副主任醫(yī)師1名，主任醫(yī)師1名。

1.2.2構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 研究小組通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊及Pub Med等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，中文檢索關(guān)鍵詞：兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)/造血干細(xì)胞移植術(shù)/血液科+護(hù)理質(zhì)量+評(píng)價(jià)指標(biāo)+體系構(gòu)建，英文檢索關(guān)鍵詞：Child Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematology + Nursing Quality + Evaluation Index + System Construction，發(fā)表時(shí)間限制：2017年1月～2020年1月，檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)共46篇，通過(guò)標(biāo)題濾過(guò)剔除文獻(xiàn)12篇，全文閱讀分析剔除文獻(xiàn)14篇，共得到符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)20篇；參照檢索所得文獻(xiàn)資料，結(jié)合“護(hù)理敏感質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)”、“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南”中相關(guān)內(nèi)容，初步篩選兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，共3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)有4個(gè)，分別為人力成本、設(shè)備成本、專科技能、規(guī)范管理。過(guò)程指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)有6個(gè)，分別為護(hù)理評(píng)估、體征病情監(jiān)測(cè)、?？谱o(hù)理、健康教育、安全管理、心理支持。結(jié)果指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)有3個(gè)，分別為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、滿意度評(píng)估、住院成本，指標(biāo)條目共47個(gè)[5，6]。

1.2.3臨床護(hù)理調(diào)查研究 研究小組成員根據(jù)造血干細(xì)胞移植術(shù)患兒治療護(hù)理流程開展回顧性分析，遵循針對(duì)性、可測(cè)性、時(shí)限性、可行性4大原則明確兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)，并根據(jù)疾病特征對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿進(jìn)行完善，結(jié)構(gòu)指標(biāo)增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)(規(guī)范培訓(xùn))，過(guò)程指標(biāo)增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)(患者權(quán)益)，完善后指標(biāo)體系共3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，50個(gè)指標(biāo)條目。

1.2.4擬定專家函詢問(wèn)卷 研究人員根據(jù)文獻(xiàn)查閱、臨床護(hù)理調(diào)查結(jié)果及研究目標(biāo)，設(shè)計(jì)兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)第1輪專家函詢問(wèn)卷，問(wèn)卷包括3部分，分別為專家一般信息收集、問(wèn)卷說(shuō)明(包括結(jié)構(gòu)及填寫要求等)、問(wèn)卷正文，問(wèn)卷正文以討論確定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法為主，條目評(píng)價(jià)采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，分值范圍1～5分，問(wèn)卷設(shè)置有備注欄，以收集修改意見[7]。

1.2.5兩輪德爾菲法專家函詢 (1)函詢開展：研究共開展了2輪問(wèn)卷函詢，通過(guò)發(fā)送、回收郵件方式實(shí)施，第一次發(fā)送函詢郵件1周后，回收問(wèn)卷，研究小組圍繞專家意見開展討論，再次檢索文獻(xiàn)，并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行完善、修改，得到第二輪函詢問(wèn)卷，1周后回收，共4周。(2)指標(biāo)評(píng)價(jià)：函詢專家收到郵件后，對(duì)兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系所涉指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升的促進(jìn)作用，明確各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布，包括“同意”或“不同意”選擇，附加相關(guān)建議。(3)指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分<4分,變異系數(shù)>0.30。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件、Excel2010軟件分析兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果，借助函詢問(wèn)卷回收率(RR)評(píng)價(jià)函詢專家積極性，函詢意見協(xié)調(diào)度采用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，對(duì)各級(jí)指標(biāo)一致性(CR值)實(shí)施比較。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性與權(quán)威度

(1)專家積極性：研究中第一、二輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷18份，回收問(wèn)卷18份，內(nèi)容填寫完整度均為100%，平均RR為100%。(2)專家權(quán)威度：專家權(quán)威度(Cr)計(jì)算公式如下：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca為專家判斷系數(shù)，Cs為專家熟悉系數(shù)[8]，第一輪、二輪函詢Ca分別為0.819、0.821，Cs分別為0.831、0.835，Cr分別為0.820、0.833。

2.2 專家意見集中度與協(xié)調(diào)度，表1

(1)專家意見集中度：專家函詢重要性賦值均數(shù)越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小，則指標(biāo)越重要；本研究中函詢重要性賦值均數(shù)為4.24～5.12，標(biāo)準(zhǔn)差為0.03～0.18，專家意見較為集中。(2)專家意見協(xié)調(diào)度：研究根據(jù)敏感性、合理性及可行性3維度，對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行歸類，并計(jì)算專家意見協(xié)調(diào)度(W)。

表1 專家意見協(xié)調(diào)度

2.3 兩輪專家函詢結(jié)果,表2

根據(jù)函詢專家建議，經(jīng)研究小組討論，刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即“護(hù)齡結(jié)構(gòu)比”、“職級(jí)比”與“設(shè)備成本”，增加指標(biāo)條目1項(xiàng)，即“?？评碚摗迸c“操作技能”，并對(duì)指標(biāo)條目“三基理論”、“三基操作”進(jìn)行合并，得到三基理論操作，最終構(gòu)建而成的指標(biāo)體系包括：一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14個(gè)，指標(biāo)條目46個(gè)。

表2 兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重、重要性評(píng)分及變異系數(shù)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的客觀性與科學(xué)性

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是臨床護(hù)理管理的核心環(huán)節(jié)，而選擇合適的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是其基礎(chǔ)保障。Donabedian理論是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)理論，研究基于Donabedian理論構(gòu)建兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，調(diào)查結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)一致性良好，與三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式有一致性。研究中結(jié)構(gòu)指標(biāo)立足于護(hù)理管理層面，將其細(xì)分為4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，過(guò)程指標(biāo)立足于執(zhí)行護(hù)士層面，將其細(xì)分為7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，有效保證了患者安全及?？谱o(hù)理質(zhì)量[9]；而結(jié)果指標(biāo)則立足于患兒層面，將其細(xì)分為3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，有助于患兒評(píng)價(jià)就醫(yī)活動(dòng)；通過(guò)從不同層面設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有科學(xué)、規(guī)范、安全及操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，能促進(jìn)兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，使護(hù)理人員堅(jiān)持獨(dú)立思考。研究采用德爾菲法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)，基于函詢專家臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)評(píng)價(jià)各指標(biāo)重要性，能實(shí)現(xiàn)對(duì)各層級(jí)指標(biāo)的定性分析，并以定量分析數(shù)值進(jìn)行衡量，通過(guò)定性分析與定量分析相結(jié)合，能顯著增強(qiáng)所得評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)性[10,11]。調(diào)查結(jié)果顯示，各層級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均<0.22，表明體系指標(biāo)權(quán)重分配較為合理，充分保證了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的客觀性與科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)體系的?？菩?/h3>

通過(guò)檢索、分析文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系多采取“文獻(xiàn)查閱法”、“專家函詢法”兩種方法，而缺乏對(duì)臨床實(shí)踐的關(guān)注，本研究通過(guò)回顧性分析臨床造血干細(xì)胞移植患兒護(hù)理實(shí)況，對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿內(nèi)容進(jìn)行梳理，確保所設(shè)計(jì)指標(biāo)體系與臨床需求相符[12]。同時(shí)，本研究所涉及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系充分反映了患兒在移植艙開展治療的專科特征，考慮到患兒對(duì)疾病、治療的內(nèi)心體驗(yàn)感，有助于改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，而規(guī)范管理、規(guī)范培訓(xùn)、安全管理等指標(biāo)所涉及條目，通過(guò)開展臨床護(hù)理培訓(xùn)，規(guī)范臨床操作，能顯著提升臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，造血干細(xì)胞移植患兒飽受痛苦，且家屬自我感受負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒偏重，多表現(xiàn)為負(fù)性精神心理特征。而研究設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系考慮到心理支持的重要作用，并強(qiáng)調(diào)通過(guò)健康教育提升患兒及家屬認(rèn)知水平，強(qiáng)化康復(fù)自護(hù)指導(dǎo)，能顯著提升患兒生活質(zhì)量，緩解患兒及家屬負(fù)性情緒[14,15]。

3.3 不足與建議

研究立足于臨床護(hù)理問(wèn)題設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，能保證護(hù)理管理針對(duì)性，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升有促進(jìn)作用，但未對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題形成原因及預(yù)防對(duì)策進(jìn)行深入分析，且相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用效果未得到驗(yàn)證。此外，研究所涉及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系著眼于我院實(shí)況，但因不同層級(jí)、地域醫(yī)院軟硬件配置、護(hù)理管理機(jī)制均存在差異，故其臨床應(yīng)用存在局限性。

綜上所述，兒童造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)分明，權(quán)重分配較為合理，且操作性、科學(xué)性強(qiáng)，具有臨床推廣意義。