陳明花

院前急救是指對(duì)傷重患者送院治療之前的搶救，搶救地點(diǎn)通常在事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，或是送往醫(yī)院途中，是我國(guó)急診醫(yī)療體系中的重要環(huán)節(jié)[1]。急救過(guò)程中護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和應(yīng)對(duì)方式是患者能夠得到有效救治、提高生存幾率的決定因素之一[2]。因急救工作具有隨機(jī)性、突發(fā)性，疾病的病種多樣且復(fù)雜、救治場(chǎng)所環(huán)境差、需耗費(fèi)大量體力等原因，加之現(xiàn)場(chǎng)暴力和血腥場(chǎng)景的刺激，能對(duì)急救人員產(chǎn)生心理上的巨大沖擊，使急救人員產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[3]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)也稱創(chuàng)傷后遺癥，是指?jìng)€(gè)體在受到創(chuàng)傷應(yīng)激后延遲出現(xiàn)并能長(zhǎng)期存續(xù)的精神障礙[4]，表現(xiàn)為回放創(chuàng)傷記憶并再次經(jīng)歷創(chuàng)傷體驗(yàn)、警覺(jué)性異常增高等癥狀。由于長(zhǎng)期暴露于創(chuàng)傷場(chǎng)景中，使急救護(hù)士更容易患上PTSD[5]。鑒于此，研究急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的現(xiàn)狀及其影響因素，對(duì)于預(yù)防PTSD的發(fā)生有很重要的意義。本研究以本單位院前急救護(hù)士65名為研究對(duì)象，分析急救護(hù)士應(yīng)激現(xiàn)狀及原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本單位院前急救護(hù)士中隨機(jī)選取65名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事院前急救工作≥1年；自愿參與調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾??；有精神病史；未能有效填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷表者。其中，男性26名，女性39名；年齡23～50歲，平均(31.26±1.48)歲；院前急救工作年限2～19年，平均(6.32±2.16)年；文化程度：本科以下25例，本科及以上40名，職稱：初級(jí)33名，中級(jí)30名，高級(jí)2名。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)《郝?tīng)栃粱浴芬蟆?/p>

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PCL-C)[6]，該量表包括3個(gè)維度，共17個(gè)條目，分別為：重新體驗(yàn)5個(gè)條目、回避/麻木7個(gè)條目，警覺(jué)性增高5個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，從無(wú)～極重分別賦值1～5分，各維度分別評(píng)分，3個(gè)維度得分范圍分別為5～25分、7～35分和5～25 分，總分17～85分，分值越高表明護(hù)士在工作中遇到的壓力越大。(2)簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷表(SCSQ)[7]，該量表包括2個(gè)維度，共20個(gè)條目，分別為：積極應(yīng)對(duì)12個(gè)條目，消極應(yīng)對(duì)8個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)分值0～3分，分為“不采用”0分，“偶爾采用”1分，“有時(shí)采用”2分，“經(jīng)常采用”3分。積極應(yīng)對(duì)分值越高表明心理問(wèn)題或癥狀評(píng)分越低，而消極應(yīng)對(duì)評(píng)分高時(shí)表明心理問(wèn)題或癥狀評(píng)分也高。(3)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)[8]，該量表包括家庭內(nèi)支持和家庭外支持2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用7級(jí)評(píng)分法，分值越高表明領(lǐng)悟到的各種支持越多。(4)自編工作內(nèi)容應(yīng)激調(diào)查表，測(cè)評(píng)應(yīng)激護(hù)士的工作內(nèi)容對(duì)護(hù)士的應(yīng)激程度，量表包括3個(gè)分量表，共15個(gè)條目，其中特殊病人護(hù)理12個(gè)條目、工作場(chǎng)所暴力2個(gè)條目、死亡應(yīng)激1個(gè)條目，采用5分制評(píng)分，分值越高表明護(hù)士受到的應(yīng)激越重。量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.931。

1.2.2資料收集及方法 對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員向院前急救護(hù)士介紹調(diào)查的目的、注意事項(xiàng)，納入信息嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院許可、護(hù)士知情同意。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷67份，回收65份，有效回收率為97.0%。收集資料內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職稱、婚姻狀況、院前急救工作年限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分及現(xiàn)狀

納入的65名院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分18～65分，平均(46.21±9.47)分，其中重新體驗(yàn)、回避/麻木和警覺(jué)性增高評(píng)分分別為(12.57±4.36)、(22.08±4.21)、(13.02±3.92)分，PCL-C評(píng)分>38分的院前急救護(hù)士23名，占35.38%。

2.2 不同特征院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分的比較，表1

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，性別、職稱及院前急救工作年限比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是院前急救護(hù)士PCL-C的影響因素。

表1 不同特征院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分的比較

2.3 院前急救護(hù)士工作內(nèi)容應(yīng)激程度、應(yīng)對(duì)方式、領(lǐng)悟社會(huì)支持與PCL-C評(píng)分的相關(guān)性，表2

結(jié)果顯示，工作內(nèi)容應(yīng)激程度中3個(gè)維度得分分別為(37.23±11.54)、(8.03±2.14)、(3.16±0.91)分；應(yīng)對(duì)方式的積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度得分分別為(22.51±4.53)、(18.55±8.32)；領(lǐng)悟社會(huì)支持的家庭內(nèi)支持、家庭外支持得分分別為(31.54±17.62、(32.66±9.31)；經(jīng)Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分與工作應(yīng)激程度、消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)，與領(lǐng)悟社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)。

表2 院前急救護(hù)士工作內(nèi)容應(yīng)激程度、應(yīng)對(duì)方式、領(lǐng)悟社會(huì)支持與PCL-C評(píng)分的相關(guān)性

2.4 院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素的多元線性回歸分析，表3

以PCL-C評(píng)分為因變量，以上述單因素分析、Pearson分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，按照檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行多元線性回歸分析顯示，性別、院前急救工作年限、消極應(yīng)對(duì)方式、工作場(chǎng)所暴力為影響院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。

表3 院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)狀

院前救護(hù)的特殊性決定了院前急救護(hù)士與普通護(hù)士相比工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高、防護(hù)措施差、護(hù)患沖突多、更容易暴露于創(chuàng)傷性事件中，可直接導(dǎo)致急救護(hù)士產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒和應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致PTSD的發(fā)生[9]。研究顯示，長(zhǎng)期大量的暴露于創(chuàng)傷性事件中，可對(duì)急救人員的心理形成沖擊，影響急救人員心理健康。本研究結(jié)果顯示，院前急救護(hù)士PCL-C評(píng)分18～65分，平均(46.21±9.47)分，PCL-C評(píng)分>38分的院前急救護(hù)士23名，占35.38%。提示院前急救過(guò)程中不僅要及時(shí)評(píng)估護(hù)理人員PTSD水平并分析其影響因素，也需要加強(qiáng)溝通，進(jìn)一步進(jìn)行心理治療。

3.2 院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素

3.2.1性別 研究表明，女性護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)終身發(fā)病率是男性的2倍，分析原因可能與女性遭受到應(yīng)激事件后通常采取讓時(shí)間沖淡應(yīng)激程度的沉默策略有關(guān)，該策略難以積極地對(duì)情緒重新評(píng)估，因此更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。此外，院前急救護(hù)士長(zhǎng)期倒夜班造成生物鐘紊亂，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響較大，這也是創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的易感因素[10]。本研究結(jié)果顯示，男性PCL-C評(píng)分(25.16±4.38)，低于女性(33.62±4.45)分(P<0.05)。表明性別是影響院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理管理者應(yīng)通過(guò)修正應(yīng)激場(chǎng)景回放等行為矯正技術(shù)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行疏導(dǎo)和糾正，并充分考慮女性護(hù)士的生理特點(diǎn)，合理調(diào)整夜班的頻次及時(shí)間，以降低其創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2院前急救工作年限 院前急救工作年限越長(zhǎng)，對(duì)創(chuàng)傷事件的應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)，能運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行自我調(diào)適,不會(huì)因創(chuàng)傷不良刺激影響其心理和情緒，達(dá)到良好適應(yīng)的“反彈能力”，其心理彈性水平高，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)承受能力越強(qiáng)[11]。本研究結(jié)果顯示，工作年限越長(zhǎng)，護(hù)士PCL-C評(píng)分越低，表明工作年限是影響院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。院前急救護(hù)士工作任務(wù)重、不規(guī)律、壓力大，往往會(huì)影響家庭正常生活，而家庭在社會(huì)生活中具有重要作用，家人的支持對(duì)于個(gè)體心理健康的保護(hù)作用極其重要，必要的家庭內(nèi)支持能夠避免創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。因此，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)發(fā)揮血緣關(guān)系的相互信任，創(chuàng)造良好的外部治療環(huán)境，通過(guò)科室團(tuán)建邀請(qǐng)護(hù)士家人參加、家庭走訪等形式，增加家人對(duì)院前急救工作的了解和融入，增加護(hù)士從家庭內(nèi)獲得的支持[12]。

3.2.3消極應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式是創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素。研究表明，積極應(yīng)對(duì)是解決創(chuàng)傷性事件的最好方式，而消極應(yīng)對(duì)則會(huì)起到相反作用。積極應(yīng)對(duì)更能夠?qū)?yīng)激性事件進(jìn)行有意識(shí)、有目的和靈活地調(diào)節(jié)，形成積極的心態(tài)，與良好的應(yīng)激適應(yīng)相關(guān)，而消極應(yīng)對(duì)與不良的應(yīng)激適應(yīng)有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)(r=-0.165，P=0.312)，消極應(yīng)對(duì)(r=0.323，P=0.003)。表明消極應(yīng)對(duì)方式是影響院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)采用森田療法對(duì)消極應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行應(yīng)激源暴露后的干預(yù)，或通過(guò)加強(qiáng)溝通、參與公益活動(dòng)，以幽默的方式緩解壓力，改變其消極的應(yīng)對(duì)方式，以降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[14]。

3.2.4工作場(chǎng)所暴力 工作場(chǎng)所暴力包括言語(yǔ)暴力、身體暴力和混合暴力，均為工作內(nèi)容外附加的應(yīng)激源，且存在累積效應(yīng)，可造成軀體-精神的連鎖反應(yīng)。李惠艷等[15]研究表明，救治場(chǎng)所暴力是急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素，救治場(chǎng)所暴力應(yīng)激水平越高，護(hù)士發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，工作場(chǎng)所暴力(r=0.511，P=0.001)，表明救治場(chǎng)所暴力是影響院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。因此，在遭遇救治場(chǎng)所暴力后，護(hù)士多采取相互傾訴方式進(jìn)行化解，護(hù)理管理者應(yīng)采用緊急事件應(yīng)激晤談、完善職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障制度，以最大的限度消除工作場(chǎng)所暴力所帶來(lái)的負(fù)面影響，增強(qiáng)急救護(hù)士心理抵御能力，從而消除應(yīng)激障礙[16]。

總之，院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率較高，影響因素與性別、院前急救工作年限、消極應(yīng)對(duì)方式、工作場(chǎng)所暴力等相關(guān)，應(yīng)針對(duì)影響因素，加強(qiáng)心理干預(yù)，提高院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)能力。