劉賦，張福田，安曉曉，孫新君

（中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院，山東 濰坊）

0 引言

四肢創(chuàng)傷骨折是常見的臨床病癥，部分患者受外傷時(shí)受到較大沖擊，在導(dǎo)致四肢骨折時(shí)，同時(shí)造成骨折附近血液循環(huán)不暢，或者由于局部本身骨質(zhì)的滋養(yǎng)血管本身就比較稀少，進(jìn)而致使患者出現(xiàn)骨折后發(fā)生骨不連、骨折不愈合的疾病后遺癥情況。目前，針對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連治療以動(dòng)力加壓鋼板固定法為主，近幾年，伴隨臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，帶鎖髓內(nèi)釘法在治療骨折后骨不連方面得到廣泛應(yīng)用，且表現(xiàn)出創(chuàng)傷小、固定牢靠、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)勢(shì)，逐步在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛推廣[1]。為客觀驗(yàn)證帶鎖髓內(nèi)釘法治療死四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的實(shí)際效果，本研究主要選取擇我院于2018年1月至2019年6月收治的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者64例進(jìn)行對(duì)比分析，具體內(nèi)容如下所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018年1月至2019年6月收治的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為觀察組32例、對(duì)照組32例。其中，觀察組男18例，女14例，年齡19～64歲，平均（35.1±6.9）歲，營養(yǎng)不良型5例、無菌型4例、模性假關(guān)節(jié)型7例、肥大型8例、萎縮型8例；對(duì)照組男15例，女17例，年齡21～65歲，平均（36.2±7.9）歲，營養(yǎng)不良型6例、無菌型7例、模性假關(guān)節(jié)型5例、肥大型7例、萎縮型7例。兩組患者的一般資料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，結(jié)果顯示組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者及其家屬在充分了解本次研究?jī)?nèi)容、研究目的、研究方法的前提下簽署相應(yīng)知情同意書，表示自愿加入本次研究；（2）患者癥狀經(jīng)X-ray檢查，確定為骨折端硬化、骨不連；（3）患者在近半年內(nèi)沒有接受過其他手術(shù)，在2年內(nèi)未參加過其他臨床醫(yī)療研究；（4）患者治療依從性良好，無合并性臟器功能病變以及其他嚴(yán)重心理障礙、精神障礙、血液疾病等[2-3]。

1.3 治療方法

觀察組施行帶鎖髓內(nèi)釘治療，常規(guī)麻醉后，取常規(guī)躺臥位，從四肢創(chuàng)傷骨折上次手術(shù)切口開始，逐步施術(shù)暴露病變位置，然后將骨不連位置骨膜剝離，同步適當(dāng)修復(fù)骨不連端，確保骨不連端修復(fù)為梯形，隨后利用骨刀將硬化骨質(zhì)物鑿除，并使用擴(kuò)髓器進(jìn)行有效處理，并在定點(diǎn)出進(jìn)針，于骨不連端置入髂骨骨條，根據(jù)骨頭實(shí)際情況，將骨頭復(fù)位，然后固定髓內(nèi)釘，關(guān)閉創(chuàng)口。

對(duì)照組施行常規(guī)動(dòng)力加壓鋼板固定法治療，正常麻醉后，采取和觀察組相同的處理方法，在患者病變張力側(cè)安裝鋼板，并選擇尺寸合適的加壓鋼板放置在皮質(zhì)下方，參考患者實(shí)際情況確定螺釘?shù)臄?shù)量以及治療具體方法，隨后開展植骨治療、加壓螺旋處理。

兩組患者術(shù)后3 d，由責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注其病情發(fā)展，并針對(duì)實(shí)際情況采取各種對(duì)癥治療方法，選擇敏感抗生素規(guī)避感染[4-5]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任護(hù)士全程記錄患者手術(shù)實(shí)際情況，記錄患者手術(shù)時(shí)間、輸血量、切口大小等。術(shù)后，責(zé)任護(hù)士隨訪統(tǒng)計(jì)患者骨折痊愈時(shí)間，并根據(jù)Kolment標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，將治療效果不顯，疼痛患者評(píng)定為差；骨折處無壓痛感或者存在輕微叩擊痛感，X-ray檢查發(fā)現(xiàn)云霧狀骨痂，膝關(guān)節(jié)可適當(dāng)屈伸評(píng)定為良；患者關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，無壓痛感，X-ray檢查發(fā)現(xiàn)骨折處模糊，并存在骨痂可評(píng)定為優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)內(nèi)容，選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間為（137.2±35.3）min，術(shù)中輸血量為（349.5±128.4）mL，切口長度（15.9±3.9）cm；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（152.2±39.3）min，術(shù)中輸血量為（455.5±98.4）mL，切口長度（16.9±4.2）cm，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中輸血量（mL） 切口長度（cm）觀察組 32 137.2±35.3 349.5±128.4 15.9±3.9對(duì)照組 32 152.2±39.3 455.5±98.4 16.9±4.2 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療效果對(duì)比

根據(jù)隨訪結(jié)果，觀察組骨折愈合時(shí)間為（24.1±3.9）周，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為（32.5±2.8）周，觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后感染無，愈合不良1例，關(guān)節(jié)僵硬無，再次骨折無，下肢靜脈血栓1例；對(duì)照組術(shù)后感染2例，愈合不良2例，關(guān)節(jié)僵硬2例，再次骨折1例，下肢靜脈血栓4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比（n, %）

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折是臨床上常見的外傷骨折形式，而四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連也是各級(jí)醫(yī)院所研究的熱點(diǎn)問題，四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連會(huì)對(duì)患者生活、精神等造成嚴(yán)重影響，同時(shí)給患者及其家屬帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上，通常將四肢創(chuàng)傷骨折后正常治療，在90 d后未正常形成任何骨痂，且術(shù)后9個(gè)月骨折沒有正常愈合判定為四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連，但實(shí)際上，各級(jí)醫(yī)院仍舊缺少一個(gè)詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的因素較多，學(xué)術(shù)界也同時(shí)存在多種聲音，具體表現(xiàn)為：（1）骨折處受外力影響，導(dǎo)致組織正常血供受到影響，從而對(duì)正常愈合構(gòu)成影響；（2）因治療方法存在問題，導(dǎo)致骨頭間隙擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致骨折對(duì)位不正常；（3）組織正常血供喪失，或者出現(xiàn)無菌性感染情況；（4）康復(fù)過程中營養(yǎng)水平低下，或者因燒傷、激素等因素，導(dǎo)致骨折部位不能正常愈合[6-7]。從四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的診斷特征可大致看出，一旦確診四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連，應(yīng)盡快采取積極的治療方法，合理采取固定、加壓措施，并對(duì)骨折部位周邊組織進(jìn)行清理。臨床治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，以下行為也有可能導(dǎo)致骨折患者發(fā)生骨不連的情況：做持續(xù)性牽引治療時(shí)，過度的牽引會(huì)使兩骨端間的距離增大，形成分離移位，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合；做持續(xù)性牽引治療時(shí)，過度的牽引導(dǎo)致患者的血供受到嚴(yán)重影響；違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘墒构钦鄱水a(chǎn)生剪切力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，感染骨折固定，均可影響骨折的愈合；骨折手術(shù)固定方法不合理，導(dǎo)致骨膜血運(yùn)受影響或者引發(fā)感染。

加壓鋼板固定法、帶鎖髓內(nèi)釘法是兩種較為常見的治療方式，相較于常規(guī)加壓鋼板固定治療法，帶鎖髓內(nèi)釘法的效果更好、彈性穩(wěn)定，可產(chǎn)生良好的生理應(yīng)力作用，并有助于刺激患者骨折處形成骨痂。既往研究證明，相較于加壓鋼板固定治療法，帶鎖髓內(nèi)釘法對(duì)患者身體影響更低、愈合效率更高、并發(fā)癥發(fā)生概率更低。在本次研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且，帶鎖髓內(nèi)釘法造成的創(chuàng)傷范圍較小、固定穩(wěn)定性高，患者在康復(fù)的過程中，骨膜不易被損壞，且能夠通過髓腔體實(shí)現(xiàn)有效固定，具有突出的治療優(yōu)勢(shì)。因此，相較于常規(guī)加壓鋼板固定法，帶鎖髓內(nèi)釘法治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連效果更為顯著，手術(shù)情況更為良好、并發(fā)癥發(fā)生率較低，該方法值得各級(jí)醫(yī)院視情況合理應(yīng)用。本次研究的案例數(shù)相對(duì)較少，最終結(jié)果可能有失偏頗，還望廣大醫(yī)療工作者能夠在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證、分析，以提供更為完備的臨床治療數(shù)據(jù)，為帶鎖髓內(nèi)釘法的應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。