趙偉，康海立

（遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安）

0 引言

在外科膽道疾病中肝膽管結(jié)石較常見，發(fā)病率較高[1-3]。臨床中以發(fā)熱、右上腹疼痛為主要就診癥狀，應(yīng)及時救治，此病并發(fā)癥較重，加重可導(dǎo)致肝硬化、肝膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量。由于肝膽管結(jié)石患者反復(fù)發(fā)作的肝萎縮、膽管炎及既往手術(shù)史等影響，部分患者還需進行二次手術(shù)，再次手術(shù)會比第一次要更加復(fù)雜，風(fēng)險更高。二次手術(shù)時患者疼痛大，手術(shù)部位因粘連等因素影響加大了腹腔鏡手術(shù)的難度[4-6]。因此在臨床中應(yīng)該選擇更加安全的手術(shù)方式。隨著治療手段的進一步發(fā)展，我院將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再手術(shù)方式已成功應(yīng)運于治療肝膽管結(jié)石患者中，且取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月至2019年2月普外科收治的28例肝膽管結(jié)石患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)彩超、核磁、CT等檢查確診者；肝外無膽管狹窄或肝門移位者；肝功能Child-Pugh A級者；無急性梗阻性化膿性膽管炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬不同意者；有嚴(yán)重心、肝、肺、腦疾病者；患有彌漫性腹膜炎者；腸梗阻者。另選同期進行肝膽管結(jié)石開腹手術(shù)者28例為對照組，其中對照組男性16例，女性12例，年齡62～81歲，平均（71.5±1.2）歲；研究組男性15例，女性13例，年齡60～80歲，平均（70.0±2.1）歲；兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行開腹手術(shù)

全麻后全程監(jiān)測患者生命體征，皮膚消毒后切開手術(shù)部位，常規(guī)先切除膽囊，后切開膽總管，在前壁處切開約2 cm大小，使用取石鉗取出左右肝管內(nèi)結(jié)石，認(rèn)真探查后進行膽道沖洗，查看無結(jié)石殘留，放置引流管，最后用可吸收線常規(guī)縫合。引流管放置1個月左右，影像檢查確定無殘留結(jié)石后拔出引流管。

1.2.2 研究組進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)

患者全麻后進行氣管插管，建立人工氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg。圍繞病變部位，使用四孔法置入腹腔鏡進行探查，采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，縱行切開膽總管前壁約1.5 cm，將大的結(jié)石取出。對膽總管下段、肝內(nèi)膽管、肝總管用膽道鏡分別進行探查，將粉碎結(jié)石取出，置入引流管，間斷縫合膽總管前壁，術(shù)后根據(jù)結(jié)石殘留情況，選擇時機進行切除。對過大的結(jié)石發(fā)生嵌頓情況時，可用膽道鏡進行擴張后打碎取出。如有膽道狹窄情況存在，可用擴張器擴開，如果擴不開使用電刀切開，放置引流管，根據(jù)情況在1年內(nèi)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)需要時間、術(shù)中出血量、切口大小、結(jié)石復(fù)發(fā)率、結(jié)石清除率及后期隨訪并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組患者手術(shù)情況對比

兩組患者手術(shù)時間與手術(shù)出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者手術(shù)切口小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 分析兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 分析兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

組別 手術(shù)需要時間（min）切口大?。╟m） 術(shù)中出血量（mL）研究組（n=28） 169.30±17.83 2.5±0.6 310.65±46.23對照組（n=28） 170.22±45.6 10.7±0.8 319.16±47.55 t 0.0994 43.3903 0.6790 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 觀察兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組患者結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥的對比[n(%)]

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷進步，腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)的方式已成功加入普外科治療疾病手段中。相比于傳統(tǒng)治療，腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)在治療外科疾病時更具有優(yōu)勢，其術(shù)后恢復(fù)快，患者休息時間短等優(yōu)勢已成為個體化治療中的一種方案[7]。

肝膽管結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，其發(fā)病與細(xì)菌、寄生蟲感染、膽汁淤積有關(guān)，膽汁淤積是造成肝膽管結(jié)石的主要條件[8]。膽汁中的炎性滲出物、大分子物質(zhì)及脫落的細(xì)胞等均會影響結(jié)石形成，但是膽汁沉積是形成結(jié)石必不可少的條件[9]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右兩側(cè)肝管融合以上膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽管結(jié)石的一種類型，可與肝外膽管結(jié)石共存或單獨存在，是一種膽紅素結(jié)石。大腸桿菌、厭氧菌是引起膽道感染的常見細(xì)菌，復(fù)發(fā)性膽管炎是感染常見原因。臨床中常規(guī)對肝膽管結(jié)石治療多采用開腹手術(shù)，此種方法切口面積大，疼痛嚴(yán)重，不利于患者恢復(fù)[10-12]。如今采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝膽管結(jié)石患者進行治療，創(chuàng)面小且結(jié)石取得干凈。

本次研究對兩組患者進行不同手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)，研究手術(shù)時間、手術(shù)出血量、結(jié)石清除率相比于對照組稍有優(yōu)勢，但是差距不是很大，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但研究組患者手術(shù)切口小于對照組，術(shù)后隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明因術(shù)前對兩組患者進行詳細(xì)的檢查，根據(jù)患者情況選擇個體化的治療方式，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時止血使手術(shù)視野更清晰。充分使用膽道鏡的優(yōu)勢，提前了解膽道狹窄，從而提高結(jié)石清除率。利用腹腔鏡優(yōu)勢，采用四孔置入方式，遠離手術(shù)區(qū)域開放式入腹方式，增加了腹腔粘連分離時間，所以兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量及結(jié)石清除率區(qū)別不是很大。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)更具有優(yōu)勢，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，對患者心肺功能及身體情況要求不那么嚴(yán)格，而且患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥更低，手術(shù)切口小，恢復(fù)更快，是一種適應(yīng)證更廣，更加安全可靠的手術(shù)方式。