仇海燕，武 曌，王 薇，杜紅娣

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)是個(gè)體從臥位或坐位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)心血管反射不能維持血壓的一種現(xiàn)象，臨床可有癥狀也可以無(wú)癥狀，是老年人的常見病癥，老年體位性低血壓的患病率隨年齡的增高而增加，65 歲以上老年人患病率為15%～25%，75歲以上患病率高達(dá)30%～50%[1]。隨著我國(guó)老齡化程度日益加重，體位性低血壓給老年人帶來的危害也越來越大，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)乏力、精神疲憊、心情壓抑和憂郁、視力和聽力下降，并可誘發(fā)或加重老年性癡呆，增加老年人死亡的危險(xiǎn)，體位性低血壓病情嚴(yán)重時(shí)，病人每次變換體位時(shí)血壓迅速下降，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、跌倒、骨折、外傷甚至腦出血等情況，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。目前，老年體位性低血壓的治療無(wú)指南可循，護(hù)理極為重要。Liehr 等于1999 年提出故事理論，該理論認(rèn)為護(hù)患之間通過開展有目的的對(duì)話，護(hù)士聆聽與病人健康相關(guān)的故事來收集資料，從中識(shí)別主要健康困擾，根據(jù)病人的意愿和希望解決問題，最終達(dá)到促進(jìn)舒適的目的[3]。在國(guó)外，該理論已被成功應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐與研究中[4?6]。我院將以故事理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式應(yīng)用于老年體位性低血壓病人中取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年6 月在我院老年科住院治療的體位性低血壓病人60 例。其中男41例，女19 例；年齡（74.89±9.91）歲，病程（18.21±5.37）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②符合體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的病人；③可自行站立；④可語(yǔ)言交流；⑤住院時(shí)間>4 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常交流的病人；②血容量不足引起的體位性低血壓病人；③各種慢性疾病、惡性腫瘤的急性期、危重期、終末期。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30 例，兩組病人性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 包括護(hù)士長(zhǎng)1 名，教學(xué)老師1名，老年專科護(hù)士2 名，N3 層級(jí)護(hù)士2 人，N2 層級(jí)護(hù)士2 人，老年科醫(yī)生1 名，心理科醫(yī)生1 名。5 人為1 組，每組指定負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)照組，教學(xué)老師負(fù)責(zé)觀察組。老年專科護(hù)士及2 名醫(yī)生制定體位性低血壓健康教育宣教手冊(cè)，同時(shí)老年科醫(yī)生及心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為本研究的目的意義、方法、臥立位血壓正確測(cè)量方法、低灌注癥狀的識(shí)別、日常血壓的監(jiān)測(cè)及常規(guī)宣教內(nèi)容，觀察組除培訓(xùn)以上內(nèi)容外還需培訓(xùn)故事理論的應(yīng)用及心理診斷技能、咨詢技能、測(cè)驗(yàn)技能培訓(xùn)，考核合格后再具體實(shí)施。N2 及N3 層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)故事理論的具體實(shí)施，N2 層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)傾聽及記錄，N3 層級(jí)護(hù)士與病人直接進(jìn)行談話交流，了解病人的“故事”。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)護(hù)理模式。住院期間發(fā)放健康宣教手冊(cè)并給予病人預(yù)防跌倒的措施、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥觀察、飲食護(hù)理、心理護(hù)理，指導(dǎo)病人記錄血壓日記包括臥立位血壓情況、低灌注癥狀及是否有跌倒發(fā)生，并記錄發(fā)生癥狀的時(shí)間及處理措施。出院后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，第1 個(gè)月4 次，第2 個(gè)月2次，第3 個(gè)月1 次。隨訪內(nèi)容為了解病人遇到的困難,針對(duì)存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)，了解病人血壓日記記錄情況并進(jìn)行督導(dǎo)，囑其按要求及時(shí)記錄。

1.2.2.2 觀察組干預(yù)方法 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于故事理論的護(hù)理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士首先記錄病人一般資料(住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、既往史、跌倒史、出生年月、單位、聯(lián)系電話等)，與病人建立信任關(guān)系。再由2 名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，將故事理論護(hù)理干預(yù)方法分成3 個(gè)部分：①故事分享與探究，發(fā)現(xiàn)問題；②聯(lián)系情景中的自我，進(jìn)行審視；③創(chuàng)造舒適，解決問題。一般每周進(jìn)行1 個(gè)部分，每部分1 次或2 次完成，面對(duì)面交流，每次30～60 min，連續(xù)3 周，交流地點(diǎn)選擇在安靜并有助于保護(hù)病人隱私的會(huì)議室。護(hù)士將故事理論實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的每例病人問題整理成冊(cè)，出院后3 個(gè)月內(nèi)給予電話隨訪了解病人生活方式和低灌注癥狀改善情況，及時(shí)進(jìn)行跟蹤反饋，并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，隨訪頻次同對(duì)照組?；诠适吕碚摰木唧w干預(yù)方案見表2。

表2 基于故事理論的護(hù)理干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 體位性低血壓自我管理水平 采用研究小組自行編制的體位性低血壓自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為調(diào)查問卷評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前后體位性低血壓自我管理水平，包括體位性低血壓自我管理知識(shí)（13 個(gè)條目）、態(tài)度（12 個(gè)條目）及行為（17 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共42 個(gè)條目。知識(shí)部分為是非題，答對(duì)計(jì)1 分；態(tài)度部分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“非常不必要”到“非常必要”分別計(jì)1～5 分；行為部分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)1～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示知識(shí)、態(tài)度、行為越好，總分29～158 分。該問卷通過查閱大量文獻(xiàn)、研究小組討論，根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂與完善，確定最終問卷。共選取6 名專家進(jìn)行問卷內(nèi)容效度檢測(cè)，其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 名，心內(nèi)科醫(yī)生1 名，老年?？谱o(hù)士2 名，神經(jīng)內(nèi)科及心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)各1名，測(cè)得問卷內(nèi)容效度為0.896，表明該問卷具有較好的內(nèi)容效度，問卷能夠較全面、系統(tǒng)地評(píng)估老年體位性低血壓病人自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為狀況。選取在老年科住院的20 例老年體位性低血壓病人進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得問卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.871，說明該問卷具有良好的信度。責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人自行認(rèn)真填寫，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)回收，收集資料時(shí)檢查每份問卷的完整性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、補(bǔ)問糾正，并編碼每份問卷，一方面降低由主觀影響造成的偏倚，另一方面確保評(píng)估的準(zhǔn)確性、客觀性。問卷調(diào)查于兩組病人入院后1 d 及出院前1 d 進(jìn)行。

1.3.2 療效[7]顯效：治療后體位性低血壓的癥狀消失，立位收縮壓較治療前上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或立位舒張壓上升≥10 mmHg；有效：治療后體位性低血壓的癥狀好轉(zhuǎn)，立位收縮壓較治療前上升10～<20 mmHg 或立位舒張壓上升5～<10 mmHg；無(wú)效：治療后體位性低血壓的癥狀無(wú)改善，立位收縮壓較治療前上升<10 mmHg 或立位舒張壓上升<5 mmHg。干預(yù)后1 周內(nèi)分別對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)量，共測(cè)量7 d，每日測(cè)4 次。血壓測(cè)量由責(zé)任護(hù)士依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量程序，采用經(jīng)校準(zhǔn)的飛利浦MP50 監(jiān)護(hù)儀，使用合適的袖帶進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量前病人至少安靜休息5 min，測(cè)量前30 min 內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱；平臥位，選取右側(cè)肱動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量，間隔1～2 min，重復(fù)測(cè)量1 次，讀取兩次收縮壓及舒張壓的平均值作為其臥位血壓；然后，病人由臥位轉(zhuǎn)為立位，測(cè)量即刻(0 min)血壓和站立位2 min 時(shí)血壓。測(cè)量立位血壓時(shí)避開餐后2 h，以免與餐后低血壓混淆。若病人出現(xiàn)站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈?zāi)垦r(shí)，立即幫助病人改為坐位或平臥位，待癥狀緩解后，再次測(cè)量血壓。每次測(cè)血壓時(shí)定時(shí)間、定部位、定血壓計(jì)。

1.3.3 并發(fā)癥 通過電話隨訪了解兩組病人出院3個(gè)月內(nèi)低灌注癥狀及發(fā)生跌倒例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后體位性低血壓自我管理水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后體位性低血壓自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后體位性低血壓自我管理知識(shí)、態(tài)度及行為得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)30 30知識(shí)干預(yù)前7.37±1.71 7.54±1.40?0.957 0.752干預(yù)后7.53±1.17 8.93±0.58?2.102 0.040態(tài)度干預(yù)前50.87±5.58 51.53±5.27?0.476 0.636干預(yù)后52.03±5.12 54.60±4.77?2.000 0.049行為干預(yù)前54.20±9.86 54.53±10.47?1.127 0.899干預(yù)后54.70±9.42 59.83±8.46?2.223 0.036

2.2 兩組病人療效比較（見表4）

表4 兩組病人療效比較 單位：例次（%）

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 基于故事理論的護(hù)理模式可提高老年體位性低血壓病人的自我管理能力及療效 本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后體位性低血壓管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明基于故事理論的護(hù)理模式可提高老年體位性低血壓病人的自我管理能力。分析原因可能是：故事理論的護(hù)理模式中責(zé)任護(hù)士與老年病人面對(duì)面交流，整個(gè)護(hù)理干預(yù)過程護(hù)士對(duì)老年病人的疾病故事進(jìn)行識(shí)別、吸收、共情并給予病人心理疏導(dǎo)撫慰，契合了老年病人的心理需求，使其感到被關(guān)注被關(guān)愛，護(hù)患間的信任和理解得以建立，這使老年病人更易認(rèn)可責(zé)任護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)并采用更積極的方式來執(zhí)行指導(dǎo)[8?9]。故事理論以病人為中心，改變了以護(hù)士為主導(dǎo)的單向輸出式干預(yù)方式，老年病人得以敞開心扉充分表達(dá)自己對(duì)于體位性低血壓的認(rèn)識(shí)，回到過去的情景，審視自己的生活方式及習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)既往從未意識(shí)到的不良習(xí)慣及錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)。責(zé)任護(hù)士一方面從中發(fā)現(xiàn)老年病人真正的問題，再針對(duì)問題進(jìn)行引導(dǎo)，給予信息支持及健康教育，幫助老年病人改變認(rèn)知，正確認(rèn)識(shí)疾病。另一方面責(zé)任護(hù)士認(rèn)可老年病人好的生活習(xí)慣，再引導(dǎo)其與不良生活習(xí)慣做對(duì)比，堅(jiān)定了老年病人健康的生活方式及行為可減少體位性低血壓發(fā)生的信念?；诠适吕碚摰淖o(hù)理模式可提高老年病人對(duì)體位性低血壓相關(guān)知識(shí)的掌握，形成正確的態(tài)度繼而改變自己的行為，提高干預(yù)療效。

3.2 基于故事理論的護(hù)理干預(yù)可降低老年體位性低血壓病人并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 個(gè)月內(nèi)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。分析原因可能是：在干預(yù)過程中責(zé)任護(hù)士講解血壓自身調(diào)節(jié)可影響情緒，并講授不良情緒的調(diào)節(jié)方法，緩解老年病人疾病無(wú)望感。同時(shí)通過分享真切的榜樣實(shí)例減少老年病人的不安情緒，激發(fā)克服疾病的勇氣和信心[10]。使老年病人看到希望和力量，促使其充分發(fā)掘自身潛力，老年病人投入更多的時(shí)間和精力去戰(zhàn)勝病魔[11]，在出院后繼續(xù)采取積極的態(tài)度和科學(xué)的行為來轉(zhuǎn)變生活方式。故事理論中責(zé)任護(hù)士與老年病人共同制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，講解運(yùn)動(dòng)中的安全措施、體位改變時(shí)注意事項(xiàng)及體位性低血壓發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)，從根本上減少發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素，護(hù)士將故事理論實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的每例病人的問題整理成冊(cè)，出院后3 個(gè)月內(nèi)給予電話隨訪，了解病人問題的改善情況，及時(shí)進(jìn)行跟蹤反饋，并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，提高病人的自護(hù)能力，控制體位性低血壓的發(fā)展，進(jìn)而降低了老年體位性低血壓病人并發(fā)癥的發(fā)生率。