張文娟，許小明*，鐘際香，劉延錦

［1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院；3.深圳市龍崗中心醫(yī)院］

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，也是早孕期間孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年輕化且疾病出現(xiàn)新的發(fā)病特點(diǎn)[1?2]。無(wú)論何種治療方式、有無(wú)妊娠計(jì)劃，異位妊娠都可能會(huì)威脅女性未來(lái)的生育能力、生殖健康、婚姻質(zhì)量、人際關(guān)系等。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員同異位妊娠病人的有效溝通和積極互動(dòng)能使她們恢復(fù)并可預(yù)防未來(lái)長(zhǎng)期的痛苦[3]。術(shù)前良好溝通和術(shù)后充分信息支持是異位妊娠病人就診滿(mǎn)意度的影響因素[4]。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）指南指出，在異位妊娠病人診治和管理期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予包括等待輔助檢查結(jié)果期間可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀、預(yù)期治療可能的副作用、術(shù)后護(hù)理、恢復(fù)期再次妊娠指導(dǎo)在內(nèi)的充分信息支持[5]。CICARE 溝通模式是由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心開(kāi)發(fā)的一種通過(guò)改善住院醫(yī)師的溝通技巧來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的溝通模式[6]，是指醫(yī)務(wù)人員在與病人溝通時(shí)，采用六步流程化的溝通模式，即接觸（connect，C）、介紹（intro?duce，I）、溝通（communication，C）、詢(xún)問(wèn)（ask，A）、應(yīng)答（respond，R）、離開(kāi)（exit，E）[6]。本研究從護(hù)患溝通、信息支持入手，以CICARE 溝通模式為框架，在異位妊娠病人入院、陰道后穹隆穿刺、突發(fā)腹痛等17 個(gè)場(chǎng)景下，構(gòu)建CICARE 溝通模式模板，為指導(dǎo)婦科護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)患溝通和健康宣教提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員由5 人組成，包括研究生導(dǎo)師1 名、研究生2 名、婦產(chǎn)科高級(jí)職稱(chēng)護(hù)士2 名。研究小組完成文獻(xiàn)回顧、小組討論、專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷設(shè)計(jì)、問(wèn)卷發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析等工作。

1.2 形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧、小組討論的基礎(chǔ)上形成咨詢(xún)問(wèn)卷。咨詢(xún)問(wèn)卷包含4 部分：①致專(zhuān)家信，簡(jiǎn)要介紹咨詢(xún)目的、CICARE 溝通模式、填表說(shuō)明等。②專(zhuān)家基本信息調(diào)查表，包括年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作領(lǐng)域等條目。③專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，參照汪敏生等[7]的研究結(jié)果，熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判斷依據(jù)包括4個(gè)維度，專(zhuān)家根據(jù)每個(gè)維度對(duì)自己做出判斷的影響程度大小分為大、中、小3 個(gè)層次，理論分析賦值為0.3，0.2，0.1，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)賦值為0.5，0.4，0.3，國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料賦值為0.1，主觀感覺(jué)賦值為0.1。④專(zhuān)家咨詢(xún)表，包括一級(jí)指標(biāo)（溝通場(chǎng)景）和二級(jí)指標(biāo)（溝通內(nèi)容）兩大板塊。專(zhuān)家對(duì)每個(gè)溝通場(chǎng)景及每條溝通內(nèi)容的重要性評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。

1.3 遴選專(zhuān)家 專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：①工作領(lǐng)域,如婦產(chǎn)科護(hù)理、護(hù)理管理、婦產(chǎn)科醫(yī)療、婦產(chǎn)科教學(xué)；②專(zhuān)家在上述領(lǐng)域中的工作年限>10 年；③具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)；④對(duì)咨詢(xún)的內(nèi)容熟悉；⑤本科學(xué)歷及以上。共入選20 名專(zhuān)家，分別來(lái)自廣東省、四川省、湖南省的9 所三級(jí)綜合醫(yī)院或婦女兒童專(zhuān)科醫(yī)院。參與咨詢(xún)的專(zhuān)家中婦產(chǎn)科醫(yī)療專(zhuān)家10 名、婦產(chǎn)科護(hù)理專(zhuān)家10 名；年齡（45.00±4.96）歲；工作年限（23.85±6.37）年。

1.4 實(shí)施專(zhuān)家咨詢(xún) 本研究共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，為了保證結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，兩輪咨詢(xún)遴選相同專(zhuān)家進(jìn)行。第1 輪咨詢(xún)的目的是對(duì)初擬的12 個(gè)溝通場(chǎng)景及每個(gè)溝通場(chǎng)景下共49 條溝通內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)、刪減及重要性判定。第2 輪咨詢(xún)的目的是對(duì)第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果進(jìn)行整改后形成的17 個(gè)溝通場(chǎng)景及相應(yīng)溝通場(chǎng)景下共66 條溝通內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)、刪減及重要性判定，構(gòu)建形成異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板。每輪咨詢(xún)均采用郵寄問(wèn)卷或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方式咨詢(xún)專(zhuān)家，問(wèn)卷在發(fā)放后2周內(nèi)收回。參考相關(guān)文獻(xiàn)[7?9]，確定本研究對(duì)條目的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①重要性賦值均數(shù)≥4.0分；②變異系數(shù)<0.25；③經(jīng)課題組商榷評(píng)議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)分析。專(zhuān)家積極程度用問(wèn)卷有效回收率表示。專(zhuān)家權(quán)威程度用專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示。專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度用各咨詢(xún)條目重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及一級(jí)條目、二級(jí)條目的總體肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示?？系?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)采用Kendall's W 檢驗(yàn)計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極程度 第1 輪咨詢(xún)問(wèn)卷回收率為100%，有9 名專(zhuān)家給出文字性意見(jiàn)。第2 輪咨詢(xún)問(wèn)卷回收率為90%，有2 名專(zhuān)家給出文字性意見(jiàn)。問(wèn)卷回收率反映專(zhuān)家對(duì)研究的關(guān)注和支持程度，一般認(rèn)為問(wèn)卷回收率達(dá)到70%表示非常好[10]。

2.2 專(zhuān)家的權(quán)威程度 專(zhuān)家的熟悉程度系數(shù)為0.85，判斷依據(jù)系數(shù)為0.91，專(zhuān)家的權(quán)威程度系數(shù)為0.88。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.3.1 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún) 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度用重要性賦值均數(shù)來(lái)表示。第1 輪咨詢(xún)中，12 個(gè)一級(jí)指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。49 個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，3 個(gè)指標(biāo)均數(shù)<4.0 分，4 個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)>0.25。專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，一級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為6.29%～16.17%，Kendall's W 系數(shù)為0.222。二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為6.29%～27.07%，Kendall's W 系數(shù)為0.176。

2.3.2 第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún) 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)束后，根據(jù)專(zhuān)家的文字意見(jiàn)及研究對(duì)條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)，研究小組對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了增補(bǔ)、刪減和修改，由此形成第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，修改內(nèi)容詳見(jiàn)表1。第2 輪咨詢(xún)中17 個(gè)一級(jí)指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。66 個(gè)二級(jí)指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)中一級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為6.61%～14.18%，Kendall's W 系數(shù)為0.323。二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為4.78%～19.30%，Kendall's W 系數(shù)為0.302。兩輪咨詢(xún)專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表2。

表1 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)后問(wèn)卷的修改內(nèi)容

2.4 異位妊娠病人CICARE 溝通模板 第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)指出：術(shù)后宣教場(chǎng)景中要指導(dǎo)病人及家屬早日下床活動(dòng)以及床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓；還要告知尿管的維護(hù)注意事項(xiàng)及集尿袋的使用方法。因此，在術(shù)后宣教場(chǎng)景下加入上述兩條溝通內(nèi)容。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，各溝通條目的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)及所有溝通條目總體的協(xié)調(diào)系數(shù)均較理想，故停止咨詢(xún)，形成異位妊娠病人CICARE溝通模板，各溝通模板中溝通（communication，C）模板內(nèi)容詳見(jiàn)表3。

表3 異位妊娠病人CICARE 溝通模板（C）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的科學(xué)性 CICARE 溝通模式的含義是指醫(yī)務(wù)人員在與病人溝通時(shí)，采用六步流程化的溝通模式[11]。2011 年，何斌[12]赴斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院考察學(xué)習(xí)后首次將CICARE溝通模式引入國(guó)內(nèi)，隨后CICARE 溝通模式廣泛地應(yīng)用于術(shù)前訪視[13]、病人自我管理[14]、培訓(xùn)護(hù)士提高溝通能力[15]等領(lǐng)域。CICARE 溝通模式作為一種指導(dǎo)醫(yī)患溝通簡(jiǎn)便易行的模式，具有提高護(hù)士溝通能力、提高病人滿(mǎn)意度[16]、規(guī)范術(shù)前訪視等優(yōu)點(diǎn)。但CICARE 溝通模式只作為溝通的框架，第三步溝通在不同的病種和不同的溝通場(chǎng)景下應(yīng)該有所不同，各有側(cè)重。由于護(hù)士的學(xué)歷、人文素養(yǎng)、溝通能力、業(yè)務(wù)能力參差不齊，雖有CICARE 模式作為溝通指引，但可能會(huì)達(dá)不到預(yù)期的同質(zhì)化護(hù)患溝通效果，從而在一定程度上影響病人的治療護(hù)理和健康宣教。本研究以CICARE 溝通模式為溝通框架，基于德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，將異位妊娠病人在住院期間不同溝通場(chǎng)景下的溝通內(nèi)容模板化、同質(zhì)化，構(gòu)建形成的溝通提綱使護(hù)患溝通更加科學(xué)、規(guī)范、有針對(duì)性，以不斷地適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理大背景下的精細(xì)化管理。

3.2 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的適用性 本研究第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建了入院宣教、介紹治療（藥物保守、手術(shù)）方案、靜脈采血、皮內(nèi)注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后宣教、避孕指導(dǎo)、出院宣教12 個(gè)溝通場(chǎng)景，12 個(gè)一級(jí)條目均得到了專(zhuān)家的認(rèn)可。由于異位妊娠95%的類(lèi)型為輸卵管妊娠[17]，行手術(shù)治療時(shí)大多是急診手術(shù)，因此，專(zhuān)家建議把術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備放在一個(gè)場(chǎng)景下同時(shí)進(jìn)行，故采納專(zhuān)家的意見(jiàn)，將兩個(gè)場(chǎng)景整合。第1 輪咨詢(xún)結(jié)束后，專(zhuān)家建議增設(shè)告知輔助檢查結(jié)果、陰道后穹窿穿刺、突發(fā)腹痛、突發(fā)陰道流血、靜脈輸血、發(fā)放口服藥6個(gè)場(chǎng)景。異位妊娠病人多因停經(jīng)后突發(fā)腹痛、陰道流血入院，在因突發(fā)腹痛和（或）陰道流血就診的早孕女性中，異位妊娠者可高達(dá)18%[18]。腹痛、陰道流血輕者，由于癥狀缺乏特異性，需要多次抽血、超聲檢查，等待輔助檢查結(jié)果與黃體囊腫破裂、流產(chǎn)、附件扭轉(zhuǎn)等其他疾病相鑒別而確診[19]，等待期間可能會(huì)增加病人的焦慮、恐懼和疾病不確定感，尤其是正處于妊娠計(jì)劃中的女性。專(zhuān)家意見(jiàn)指出，需要在輔助檢查出結(jié)果時(shí)告知病人結(jié)果以及下一步的處理措施，在術(shù)后病理報(bào)告出結(jié)果時(shí)亦需要告知病人病理結(jié)果。因此，增設(shè)告知輔助檢查這一溝通場(chǎng)景，各項(xiàng)輔助檢查出結(jié)果時(shí)照此模式告知病人，讓病人了解診治進(jìn)展，降低疾病不確定感。陰道后穹窿穿刺是異位妊娠一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法[17]，大多數(shù)腹痛疑似腹腔內(nèi)出血的病人多要采用此診斷方法，因此增設(shè)此溝通場(chǎng)景。選擇藥物保守治療的病人，用藥期間突發(fā)腹痛、陰道流血時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要鑒別是孕囊破裂出血還是用藥后激素撤退性出血，并告知病人，做好解釋工作，因此增設(shè)此溝通場(chǎng)景。術(shù)前腹腔大出血的病人，術(shù)后常需要輸血，因此增設(shè)此溝通場(chǎng)景。藥物保守治療的病人除甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療外，有些病人使用米非司酮片或是中藥輔助殺胚治療，因此增設(shè)發(fā)放口服藥場(chǎng)景。

3.3 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的不足

本次溝通模板的構(gòu)建基于德?tīng)柗品ǎ鋬?yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便直觀，研究結(jié)果根據(jù)專(zhuān)家們的意見(jiàn)綜合而成，能充分發(fā)揮集體智慧。但因僅是根據(jù)專(zhuān)家的主觀判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)在一定程度上影響評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性[20]。2019 年2 月加速康復(fù)婦科圍術(shù)期護(hù)理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[21]和婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[22]發(fā)布，為加速外科康復(fù)理念在婦科的應(yīng)用提供了可參考的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。專(zhuān)家共識(shí)囊括了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后隨訪，包括圍術(shù)期疼痛管理、禁食禁飲、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、預(yù)防深靜脈血栓等各項(xiàng)圍術(shù)期優(yōu)化處理措施。因此，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板還需基于循證證據(jù)不斷完善和優(yōu)化，在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的疾病情況做到個(gè)性化和最優(yōu)化。

4 小結(jié)

本研究基于德?tīng)柗品?gòu)建了異位妊娠病人CICARE溝通模式模板，具有一定的科學(xué)性和臨床適用性。下一步研究需要進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，在病人中評(píng)價(jià)溝通模板的效果，同時(shí)不斷優(yōu)化、完善溝通模板。