林 玲，羅春梅，李丹妮，王春燕，胡琳靈

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶400037）

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，或與醫(yī)療設(shè)備接觸處，臨床表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可伴有疼痛，是由強烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。脊髓損傷病人由于長期臥床、感覺運動受限、皮膚血管神經(jīng)功能紊亂以及營養(yǎng)失調(diào)而容易發(fā)生不同程度的壓力性損傷。有流行病學(xué)研究顯示，壓力性損傷是脊髓損傷第1 位的并發(fā)癥，發(fā)生率為8.57%[2]，其發(fā)生部位主要集中于骶尾部、足部、髂嵴、大轉(zhuǎn)子[3]。近年來，隨著對壓力性損傷研究的不斷深入以及預(yù)防措施的不斷改進，盡管新型減壓器具、減壓敷料等輔助措施已廣泛應(yīng)用，但其作用有限，間歇性解除壓力依然是有效預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵[4]。本研究將騎跨體位應(yīng)用于脊髓損傷病人下肢壓力性損傷預(yù)防中，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年1 月—2018 年12 月我科收治的脊髓損傷病人154 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組84例和對照組70例。納入標準：①年齡≥18 歲；②Braden 評分≤16 分；③下肢肌力≤Ⅲ級。排除標準：①疾病終末期，需要搶救者；②肌張力高，無法達到本項目體位要求。退出機制：觀察期內(nèi)死亡或出院。兩組病人一般資料、人口統(tǒng)計學(xué)特征、脊髓損傷程度及脊髓損傷部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)預(yù)防壓力性損傷措施，2 h 翻身1 次，側(cè)臥位與仰臥位交替，使用型號為CE?017、厚10 cm、八樂夢牌波浪形海綿床墊予全身減壓，使用39 cm×49 cm 水墊、減壓敷料等減壓工具對骶尾部、足跟部進行局部減壓,予美國3M 公司3380c 干洗潔膚液每日1 次清潔皮膚，予以個體化營養(yǎng)治療方案，無禁忌證病人床頭抬高。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，病人取仰臥位時，予下肢漂浮足跟[5]及騎跨體位，每小時交替。準備80 cm×40 cm×20 cm 海綿軟枕4 個，具體方法如下：①漂浮足跟，將2 個軟枕平放床面，沿小腿墊起，膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲（5～10°），使雙足跟完全懸空，另外2個軟枕對折于床尾，與足底貼合，使踝關(guān)節(jié)保持90°功能位。②騎跨體位，取雙下肢外展中立位，再屈髖、屈膝，屈膝角度30～45°，以能維持下肢穩(wěn)定為宜；雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)各置1 個軟枕靠于床檔，軟枕上1/3 以7 字形向近心側(cè)折疊，以膝關(guān)節(jié)外側(cè)為著力點固定，保持軟枕直立；雙足底置1 個軟枕，軟枕與足底貼合。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 雙下肢壓力性損傷 參考美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)對壓力性損傷的定義和分期[6]，1 期：皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；2 期：表皮與部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織；3 期：全層組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道；4 期：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，常常有潛行或隧道；可疑深部組織損傷階段：局部皮膚完整，皮膚出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)、潮濕、發(fā)熱或冰冷等；不可分期階段：全層組織缺失，潰瘍有腐肉或焦痂覆蓋，無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織或焦痂可幫助確定其實際深度和分期。

1.3.2 失禁性皮炎 參考Gray[7]對失禁性皮炎的定義，應(yīng)用失禁性皮炎皮膚損傷評估量表（Incontinence?Associated Dermatitis and its Severity Instrument，IADS)[8],共14 個條目，內(nèi)容包括肛周皮膚、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)、外生殖器、下腹部/恥骨上、左腹股溝、右腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)。每個條目采用Likert 5 級計分法，0 分為無失禁性皮炎，1 分為粉色，2 分為紅色，3 分為紅疹，4 分為皮膚丟失，總分0～56 分，得分越高表明局部皮膚的損傷越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人下肢壓力性損傷發(fā)生情況 對照組70例病人中4 例發(fā)生下肢壓力性損傷，發(fā)生率為5.71%，發(fā)生部位分別位于足跟、足底各1 例，腓腸肌外側(cè)2 例，程度均為1 期；觀察組84 例病人中無下肢壓力性損傷發(fā)生。兩組病人下肢壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組病人失禁性皮炎發(fā)生情況（見表2）

表2 兩組病人失禁性皮炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 騎跨體位能有效預(yù)防足跟部、腓腸肌壓力性損傷 脊髓損傷是一種導(dǎo)致終生嚴重殘疾的損傷。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，每年全世界脊髓損傷新發(fā)病例25萬～50 萬人[9]。臥位時，足跟是容易發(fā)生壓力性損傷的部位之一[10]，而采取“漂浮足跟”的方法能有效預(yù)防足跟部壓力性損傷[11]，然而“漂浮足跟”時腓腸肌部位皮膚處于受壓狀態(tài)，再加之長期臥床導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)不良，護理中也易忽略腓腸肌部位皮膚受壓情況，而容易出現(xiàn)腓腸肌部位皮膚慢性壓力性損傷。因此，為盡可能地避免脊髓損傷病人壓力性損傷的發(fā)生，在2 h 翻身1 次原則的基礎(chǔ)上，可考慮采用小幅體位變動，以獲得受壓部位的再灌注。騎跨體位只需單人小幅度操作便可使小腿后側(cè)腓腸肌及足跟部位皮膚處于完全減壓狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人下肢壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；且該方法還可增加下肢關(guān)節(jié)被動活動頻次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

3.2 騎跨體位能減少失禁性皮炎的發(fā)生 失禁性皮炎是指由于大小便失禁使會陰部或外生殖器周圍的皮膚接觸尿或糞便而發(fā)生以發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物為主要表現(xiàn)的炎性病變[7]。脊髓損傷病人膀胱、肛門括約肌功能喪失，造成大小便失禁[12]，而長期臥床也會導(dǎo)致會陰部皮膚通風(fēng)不良，引起皮膚潮濕發(fā)生失禁性皮炎。據(jù)報道脊髓損傷病人失禁性皮炎的發(fā)生率為20.33%[13]，失禁性皮炎的發(fā)生還可增加壓力性損傷的風(fēng)險[14]。脊髓損傷病人間歇采取騎跨體位可增加會陰部的通風(fēng)，保持會陰部的干燥，有效預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組脊髓損傷病人失禁性皮炎的發(fā)生率及嚴重程度均低于對照組（P<0.05）。

4 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生率是脊髓損傷病人臨床護理質(zhì)量評價的重要指標。因此，有大量研究報道有關(guān)壓力性損傷的預(yù)防措施，但針對應(yīng)用下肢體位管理預(yù)防壓力性損傷的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，對脊髓損傷病人在采取常規(guī)預(yù)防壓力性損傷措施的基礎(chǔ)上，間歇性采取騎跨體位可有效地預(yù)防壓力性損傷和失禁性皮炎的發(fā)生；且該方法操作簡便，尤其在臨床夜班護士人員有限、大幅度翻身存在難度的情況下，該方法具有很強的實用性。同時該方法經(jīng)濟、易掌握，便于出院后家庭照護。但本研究也存在一定局限性，納入的病例數(shù)較少，且僅限于本科室的臨床病例；評價指標中未納入干預(yù)后病人生活質(zhì)量方面的追蹤研究，今后的研究中應(yīng)完善病人生活質(zhì)量相關(guān)評價指標，并開展多中心、大樣本、多臨床科室合作的研究，以進一步探討和驗證騎跨體位的效果，為臨床干預(yù)提供更全面和準確的依據(jù)。