彭 輝 莊小強(qiáng) 白 宇 方 旭 黃 暉 陸生林

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001，電子郵箱：ning547478@163.com)

肱骨骨折是臨床上常見的骨折類型之一，約占全身骨折的4%～5%[1]。Neer分型將肱骨骨折部分分為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干4個(gè)解剖部位，以骨折移位>10 mm或交角>45°作為骨折移位標(biāo)準(zhǔn)[2]。Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者傷情較重，一般需要手術(shù)治療，臨床上常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation，ORIF)與經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)，其中ORIF對患者創(chuàng)傷較大，而骨折愈合相對緩慢,而MIPPO具有創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究比較ORIF與MIPPO治療Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月至2016年10月我院收治的150例Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤80歲；(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折；(3)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨頭劈裂性骨折和病理性骨折患者；(2)手術(shù)禁忌證患者；(3)合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組，每組75例，其中研究組男性42例，女性33例，年齡26～76(47.8±9.7)歲，體重46～71(62.8±9.1)kg，病程2～10(6.2±2.1)d；肱骨骨折Neer分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型24例；對照組男性44例，女性31例，年齡25～78(48.7±10.1)歲，體重47～72(61.4±9.2)kg，病程1～11(6.4±2.3)d；肱骨骨折Neer分型：Ⅲ型49例，Ⅳ型26例。兩組患者的年齡、性別、體重、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉并氣管插管，取沙灘椅位。研究組患者采用MIPPO術(shù)治療：于肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下一橫指處作4 cm左右的橫形切口，鈍性分離三角肌纖維并向兩側(cè)牽拉，暴露肱骨大結(jié)節(jié)。為避免損壞腋神經(jīng)，在肩峰下方5 cm區(qū)域內(nèi)操作。使用撬棒、克氏針輔助肘關(guān)節(jié)屈曲外旋并牽引復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定。在C型臂X線透視下確認(rèn)復(fù)位情況，復(fù)位滿意后使用長度適合的肱骨近端解剖鎖定接骨板固定，在骨折遠(yuǎn)端作縱形切口暴露鋼板后經(jīng)皮置入螺釘固定。沖洗傷口并充分止血，留置引流管，逐層縫合切口。對照組患者采用ORIF術(shù)治療：經(jīng)胸大肌-三角肌間溝入路，顯露并保護(hù)頭靜脈，切開關(guān)節(jié)囊，將大結(jié)節(jié)附近的肩袖縫合后復(fù)位肱骨頸下內(nèi)側(cè)骨折，在C型臂X線透視下確認(rèn)復(fù)位情況，并由此支點(diǎn)復(fù)位肱骨頭，克氏針臨時(shí)固定后用肱骨近端解剖鎖定接骨板固定。沖洗傷口并充分止血，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中出血量=手術(shù)結(jié)束后吸引器瓶中抽出的血和生理鹽水總量-術(shù)中應(yīng)用生理鹽水量。骨折愈合時(shí)間判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者每個(gè)月復(fù)查X線，對骨折處形成骨痂、皮質(zhì)銜接、骨折線消失以及骨小梁情況進(jìn)行評價(jià)，判斷骨折恢復(fù)情況。敲患者足跟，若骨折位置疼痛消失，X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折線模糊不清，能夠看到骨痂即為愈合。術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥包括切口感染、骨折不愈合、神經(jīng)損傷。(2)比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Neer評分[5]和疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[6]。肩關(guān)節(jié)功能Neer評分包括疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖4個(gè)方面，分別計(jì)35分、30分、25分、10分，共計(jì)100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；Neer評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良好，70～79分為中，<70分為差，Neer評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。VSA評分范圍為0～10分，0分無疼痛，10分表示劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率比較 研究組術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率為93.3%(70/75)，高于對照組的78.7%(59/75)(χ2=6.670，P=0.010)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較[ n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者VAS評分均低于術(shù)前，且研究組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較(x±s，分)

3 討 論

肱骨近端是人體解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，容易發(fā)生骨折，這與肱骨的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有關(guān)。肱骨骨折后肩關(guān)節(jié)活動受限，而日常中肩關(guān)節(jié)的活動度較大，這對肱骨骨折后的治療提出更高的要求[7]。治療肱骨骨折需要復(fù)位并固定骨折，以保證骨折部位的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的靈活性，還要防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-11]。目前臨床治療Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的手術(shù)方式主要有ORIF與MIPPO。本研究中，分別對兩組患者進(jìn)行MIPPO和ORIF治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，其中手術(shù)時(shí)間可以說明不同手術(shù)的操作難度；術(shù)中出血量可以說明手術(shù)對患者身體的創(chuàng)傷程度；術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間可以說明患者手術(shù)后恢復(fù)情況；肩關(guān)節(jié)功能Neer評分可以說明手術(shù)的治療效果及預(yù)后情況；并發(fā)癥發(fā)生率可以說明手術(shù)的安全性[11]。

傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)能夠滿足絕大部分Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的解剖復(fù)位要求，但由于手術(shù)過程中廣泛剝離骨膜，對患者血運(yùn)破壞較大，而且固定方法不夠穩(wěn)定，容易引起內(nèi)翻或外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響患者術(shù)后骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-14]。MIPPO的核心是維持原有的穩(wěn)定性后進(jìn)行有效固定，并保護(hù)骨折的斷端及其周圍的血液供應(yīng)，具有對骨折的部位干擾較小的特點(diǎn)，可為骨折愈合提供優(yōu)良的生物環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合，減少骨不連的發(fā)生[15-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月研究組肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率高于對照組，VAS評分低于對照組(均P<0.05)，說明MIPPO治療Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，對關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較少，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉以減少局部組織粘連，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

對于難復(fù)性肱骨骨折，MIPPO手術(shù)可通過撬撥骨折端軟組織，牽引骨折遠(yuǎn)端外旋后對骨折端進(jìn)行復(fù)位，以大、小結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志復(fù)位大、小結(jié)節(jié)，用拉力螺釘固定后行簡單骨折復(fù)位[18-19]。采用MIPPO治療時(shí)需要注意以下問題：(1)累及關(guān)節(jié)面的肱骨近端骨折在達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)需通過恢復(fù)大結(jié)節(jié)與肱骨頭的高度差以保證肩袖的正常作用，并需利用遠(yuǎn)離骨折部位的牽引和軟組織鉸鏈作用復(fù)位；(2)為達(dá)到螺釘?shù)淖畲蟀殉至?，螺釘固定時(shí)螺釘頭須達(dá)肱骨頭軟骨下3～5 mm，且需要避免螺釘突出關(guān)節(jié)面；(3)對于軟組織條件較差的患者，要警惕切口感染的發(fā)生；(4)對于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者，可考慮用骨水泥加強(qiáng)釘?shù)繹20]。

綜上所述，與采用ORIF相比，采用MIPPO治療Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，更有利于減輕患者疼痛及促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。