謝慶玲 劉淑君 秦 嶺 秦海嬌

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧市 530021，電子郵箱：qinglingxie@aliyun.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色市 533000；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院認(rèn)知睡眠中心，南寧市 530021)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是較為常見的兒科疾病，近年來，其因發(fā)病率上升而成為全球公共衛(wèi)生問題[1]。吸入型糖皮質(zhì)激素已明確為控制哮喘發(fā)作和長期治療的首選藥物，以持續(xù)、規(guī)范、長期和個體化為治療原則[2]。大多數(shù)哮喘通過長期的規(guī)范化治療可良好緩解或控制，而反復(fù)持續(xù)的哮喘發(fā)作易出現(xiàn)睡眠異常。優(yōu)質(zhì)和充足的睡眠對兒童生長發(fā)育至關(guān)重要，是兒童時期身體、情緒、認(rèn)知變化的關(guān)鍵[3]。國內(nèi)外數(shù)據(jù)表明,哮喘患兒普遍存在睡眠紊亂,這嚴(yán)重影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討哮喘慢性持續(xù)期兒童睡眠紊亂的發(fā)生情況及其與病情控制情況和肺功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年7月至2019年 8月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科門診就診的50例哮喘慢性持續(xù)期患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)[6]的分期標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6～14歲；(3)3歲以前發(fā)病，目前仍有哮喘發(fā)作，能完成全套肺功能檢查；(4)能配合完成哮喘控制測試(asthma control test,ACT)和睡眠量表調(diào)查；(5)患兒家屬同意參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲緩等精神疾患，合并慢性心肝腎疾病和腫瘤者；(2)治療依從性差、不配合檢查操作者?；純耗挲g(9.6±1.7)歲，男性26例、女性24例；入組時已接受規(guī)范化治療17例，未規(guī)范化治療33例。根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，結(jié)合臨床哮喘發(fā)作情況及ACT評分，將患兒分為基本控制組22例和未控制組28例?；究刂平M男性10例、女性12例，年齡(9.8±1.7)歲，體重(27.8±8.9)kg，身高(130.8±11.6)cm；未控制組男性16例、女性12例，年齡(9.4±1.8)歲，體重(28.1±7.5)kg，身高(131.0±10.3)cm。兩組的身高、體重、年齡、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺功能評價 使用德國耶格公司的Jaeger MasterScreen肺功能儀對50例患兒進(jìn)行常規(guī)肺功能檢查，完成氣道通氣及小氣道阻塞評定。觀察指標(biāo)包括1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、呼氣峰值流量(peak expiratory flow,PEF)、最大呼氣中期流量(maximum mid-expiratory flow,MMEF)。FEV1、PEF、MMEF均依照實(shí)際值占預(yù)計(jì)值百分比判斷肺功能損害程度，F(xiàn)EV1、PEF≥80%預(yù)計(jì)值為正常，MMEF≥65%預(yù)計(jì)值為正常；進(jìn)一步進(jìn)行分度，F(xiàn)EV1、PEF為預(yù)計(jì)值的60%～79%為輕度下降，預(yù)計(jì)值的40%～59%為中度下降，<40%預(yù)計(jì)值為重度異常；MMEF為預(yù)計(jì)值的55%～64%為輕度下降，預(yù)計(jì)值的45%～54%為中度下降，<45%預(yù)計(jì)值為重度異常[7]。

1.3 ACT評分 由專業(yè)人員運(yùn)用統(tǒng)一指導(dǎo)語與哮喘兒童或/和家長針對ACT評分表中的問題逐一詢問和記錄評分，記錄哮喘發(fā)作評分結(jié)果，根據(jù)結(jié)果判斷病情控制情況：25分為完全控制，20～24分為基本控制，低于20分即未得到控制[6]。

1.4 睡眠結(jié)構(gòu)調(diào)查 應(yīng)用包含26個條目的兒童睡眠紊亂量表(Sleep Disturbance Scale for Children,SDSC)[8]對50例兒童或(和)家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，該量表分6個維度,分別代表6種睡眠紊亂:入睡或維持睡眠障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠喚醒障礙、睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙、過度嗜睡障礙及睡眠出汗過多。各條目采用Likert 5級評分法計(jì)為1～5分,26個條目總分26～130分；得分越高,說明睡眠紊亂越嚴(yán)重，總分超過39分則認(rèn)為存在睡眠紊亂[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組夜間睡眠總時間及SDSC指標(biāo)比較 50例患兒中，大部分(64%，32/50)患兒的夜間睡眠總時間<9 h，睡眠紊亂發(fā)生率為92.0%(46/50)。兩組夜間睡眠總時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-4.751,P<0.001)，未控制組的夜間睡眠總時間較基本控制組減少。見表1?；究刂平MSDSC總粗分及6種睡眠紊亂評分均低于未控制組(均P<0.05)。見表2?；究刂平M的睡眠紊亂發(fā)生率為81.8%(18/22)，低于未控制組的100.0%(28/28)(χ2=37.336，P<0.001)。

表1 兩組夜間睡眠總時間比較(n)

表2 兩組SDSC總粗分及6種睡眠紊亂指標(biāo)評分比較(x±s，分)

2.2 哮喘慢性持續(xù)期患兒肺功能監(jiān)測指標(biāo)及ACT評分與睡眠指標(biāo)的相關(guān)性 肺功能檢測指標(biāo)中， FEV1與睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙評分呈負(fù)相關(guān)；PEF與SDSC總粗分、入睡或維持睡眠障礙及睡眠喚醒障礙評分呈負(fù)相關(guān)；MMEF與SDSC總粗分、入睡或維持睡眠障礙、睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙及睡眠出汗過多評分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。 ACT評分與SDSC總粗分及除睡眠喚醒評分外的5種睡眠紊亂指標(biāo)評分均呈負(fù)相關(guān)性(均P<0.05)。見表3。

表3 肺功能監(jiān)測指標(biāo)及ACT評分與SDSC指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

足夠和良好的睡眠是兒童生長發(fā)育的重要過程，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育起關(guān)鍵作用[9]。睡眠過程由覺醒期、非快速動眼睡眠期與快速動眼睡眠期組成[10]。正常的睡眠周期從快速動眼睡眠期開始，經(jīng)非快速動眼睡眠期到另一個快速動眼睡眠期，每一周期持續(xù)60～90 min。睡眠潛伏期短，深度睡眠期、快速動眼睡眠期長，睡眠中覺醒次數(shù)少是兒童睡眠質(zhì)量好的表現(xiàn)[11]。美國國家睡眠基金會建議6～13歲的學(xué)齡兒童每天睡眠時間應(yīng)達(dá)9～11 h[12]。有研究表明，近幾年由于環(huán)境和身體生長發(fā)育相互作用導(dǎo)致的功能失調(diào)，或罹患呼吸、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)疾病，使得兒童相對睡眠時間有所縮短，睡眠紊亂發(fā)生率增高[13]。有學(xué)者對健康兒童、青少年睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查，睡眠異常率達(dá)25%～60%[14]。

哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)炎癥性疾病,主要特征包括慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限及氣道重塑[15]。多種細(xì)胞與細(xì)胞因子參與哮喘炎癥反應(yīng)，由此造成的氣道損傷與修復(fù)過程甚至?xí)淖儦獾拦鼙诮Y(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致氣道重塑的發(fā)生[15]。在病情發(fā)展過程中，哮喘患者大小氣道均存在通氣功能障礙,且以小氣道阻塞為主[16-17]，而小氣道阻塞可影響氣道通暢性，對睡眠過程產(chǎn)生影響。此外，長期反復(fù)哮喘發(fā)作尤其夜間發(fā)作可以導(dǎo)致機(jī)體缺氧，持續(xù)機(jī)體缺氧合并呼吸道阻塞將容易誘發(fā)睡眠呼吸障礙[18]，進(jìn)一步改變正常的睡眠周期及睡眠結(jié)構(gòu)，造成快速動眼睡眠期縮短、睡眠總時間縮短、睡眠質(zhì)量下降，非快速動眼睡眠期出現(xiàn)夜間覺醒水平增高、睡眠喚醒障礙、睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙，日間睡眠過度等睡眠異常表現(xiàn),進(jìn)而引發(fā)睡眠紊亂[19]。本研究中，哮喘慢性持續(xù)期患兒睡眠紊亂發(fā)生率達(dá)92%，64%的患兒睡眠時間低于9 h，提示哮喘慢性持續(xù)期患兒普遍存在睡眠紊亂，睡眠時間有所縮短。而與哮喘基本控制組比較，未控制組SDSC各項(xiàng)評分更高，睡眠總時間明顯減少，睡眠紊亂發(fā)生率更高(P<0.05)；進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肺部功能指標(biāo)FEV1、PEF、MMEF與SDSC部分指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，ACT評分與SDSC總粗分及除睡眠喚醒評分外的5種睡眠紊亂指標(biāo)評分均呈負(fù)相關(guān)性(均P<0.05)，與其他研究結(jié)果[20-22]相似。這表明哮喘慢性持續(xù)期患兒睡眠紊亂的嚴(yán)重性與哮喘控制情況及肺功能狀況有關(guān)，哮喘未控制者睡眠紊亂更為嚴(yán)重。

綜上所述，哮喘慢性持續(xù)期患兒普遍存在睡眠紊亂，睡眠時間縮短；睡眠紊亂狀況在哮喘未控制時尤為明顯，且可能與肺功能狀況密切相關(guān)。