裴永菊 謝舒棠 席 芳 王 昊 張愛蘭

(1 河南省人民醫(yī)院呼吸重癥科，鄭州市 450000，電子郵箱：peiyongju@126.com；2 河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，開封市 475000)

膿毒癥是由嚴(yán)重感染引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，累及全身多個器官。腸內(nèi)營養(yǎng)是膿毒癥患者營養(yǎng)支持的首要手段，具有維持腸黏膜屏障功能及增強(qiáng)免疫功能的作用，可有效地減少內(nèi)毒素的釋放及細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，并對全身性炎癥反應(yīng)起到良好的調(diào)控作用[1]。但膿毒癥機(jī)械通氣患者常伴有吞咽功能及胃腸道功能障礙，同時鎮(zhèn)靜等藥物的應(yīng)用增加了患者發(fā)生腹脹、腹瀉以及誤吸等的風(fēng)險[2]，影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果。胃殘余量是危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)階段及疾病進(jìn)展過程中監(jiān)測其胃腸功能情況的重要指標(biāo)。通過監(jiān)控胃殘余量，可以早期發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙，從而進(jìn)行早期干預(yù)，保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全。臨床上常采用注射器抽吸法監(jiān)測胃殘余量，該方法簡便易行，但影響因素較多，準(zhǔn)確性較差[1]。近年來，采用床邊超聲檢測胃殘余量評價危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果得到廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究探討床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對機(jī)械通氣老年膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月于我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室住院的膿毒癥機(jī)械通氣老年患者102例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60周歲以上；(2)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照膿毒癥3.0定義，即機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能不全[4]；(3)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸手術(shù)后、消化道出血、嚴(yán)重腸梗阻、腹瀉者；(2)有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、嚴(yán)重腹脹、超聲無法顯示胃竇影像者。按照入院時間將患者分為兩組，單號入院為超聲組，雙號入院為對照組，各51例。超聲組中男性32例，女性19例，年齡(70.24±7.52)歲，急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分18.0～25.5(22.24±2.91)分；對照組中男性33例，女性18例，年齡(70.54±7.24)歲，急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分17.5～24.0(21.56±2.45)分。兩組的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持治療：兩組均行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，均常規(guī)留置同型號胃管(北京佰通公司，批號：20170718，型號：Link-02-3)，常規(guī)行腹部X線檢查確定胃管位置，使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司，批號：29PA0247)，將腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)量設(shè)為 20 ～25 kcal/(kg·d)[5]。

1.2.2 超聲組：超聲組應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞公司，型號：M7)，探頭頻率為 2～5 MHz。操作者為經(jīng)超聲培訓(xùn)的呼吸重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士?；颊呷⊙雠P位(床頭抬高30°)，將探頭垂直于患者腹部放置于劍突下，進(jìn)行單切面胃竇掃查，同時探查胃竇部、腸系膜上動脈、肝左葉和腹主動脈切面影像，計算胃竇面積，胃竇面積=π×(胃竇前后直徑×胃竇頭骶徑)/4，再根據(jù)胃竇面積與年齡的對照表得出患者正常胃殘余量[6]。根據(jù)不同年齡段胃竇容量判斷患者是否存在殘留，胃動力正常、無胃排空障礙者，維持原速度泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液；胃殘余量>250 mL者，暫停泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)開始后每8 h進(jìn)行超聲監(jiān)測1次，至當(dāng)日營養(yǎng)液泵完。遵醫(yī)囑暫停泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液后，若患者24 h內(nèi)胃殘余量<50 mL，持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，若患者超過24 h不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)液，醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2.3 對照組：對照組應(yīng)用傳統(tǒng)注射器抽吸法評估胃殘余量。操作人員均為有多年臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士。護(hù)士斷開腸內(nèi)營養(yǎng)泵管與患者鼻胃管連接處，采用50 mL空注射器與鼻胃管連接并進(jìn)行抽吸，將抽出的胃內(nèi)容物注入量杯，觀察殘留量。胃殘余量≤200 mL者，維持原速度泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液；胃殘余量>200 mL者，暫停泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液[8]。每4 h抽吸1次，判斷患者胃殘余量，遵醫(yī)囑暫停泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液后，若患者24 h內(nèi)胃殘余量<50 mL，持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，若患者超過24 h不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)液，醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間：達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)量的80%以上所需的時間。(2)護(hù)士操作時間：從開始下鼻飼管到固定好鼻飼管的時間。(3)給予腸內(nèi)營養(yǎng)前和腸內(nèi)營養(yǎng)7 d后的血清白蛋白水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況[9]：腹瀉,即糊狀便或稀水樣便， 3次/d以上且便量大于200～250 g/d (或超過250 mL/d)。腹脹，采用間接測量法通過膀胱壓檢測腹壓，6 h內(nèi)連續(xù)兩次測量腹壓均高于12 mmHg為腹壓增高。營養(yǎng)液泵入中斷，即腸內(nèi)營養(yǎng)泵入中斷時間持續(xù)1 h以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、護(hù)士操作時間、血清白蛋白水平比較 超聲組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、操作時間均短于對照組(P<0.05)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后兩組的血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、護(hù)士操作時間、血清白蛋白水平比較(x±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的腹脹、腹瀉、營養(yǎng)液泵入中斷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

膿毒癥嚴(yán)重威脅人類健康，嚴(yán)重感染、高代謝綜合征等可導(dǎo)致膿毒癥患者的蛋白及能量消耗增加，機(jī)械通氣患者對營養(yǎng)需求更高[10]。成人重癥患者營養(yǎng)支持治療的提供和評估指南強(qiáng)調(diào)入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[5]。既往研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可提高機(jī)械通氣重癥患者的生存率，但同時會增加胃腸道不良反應(yīng)等的發(fā)生率，監(jiān)測胃殘余量可為制定腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案提供依據(jù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間短于對照組(P<0.05)，提示采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，對調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案具有一定的指導(dǎo)意義，可縮短機(jī)械通氣膿毒癥老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，從而減輕患者痛苦，縮短住院時間。

床旁超聲具有無創(chuàng)性、重復(fù)性好的優(yōu)勢，有研究表明，超聲監(jiān)測法監(jiān)測胃殘余量的準(zhǔn)確度高于注射器抽吸法，超聲監(jiān)測胃殘余量日益受到重視[13-14]。有學(xué)者應(yīng)用超聲監(jiān)測風(fēng)濕性瓣膜病心臟惡病質(zhì)綜合征機(jī)械通氣患者和神經(jīng)外科重癥患者的胃殘余量，結(jié)果顯示患者的蛋白質(zhì)攝入增加[15-17]。而本研究結(jié)果顯示，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后兩組的血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述文獻(xiàn)結(jié)果不一致的原因可能是由于本研究選取的膿毒癥患者病情較重，全身感染嚴(yán)重，對營養(yǎng)需求較大，且本研究僅觀察了腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d的效果，短時間內(nèi)患者機(jī)體可能還未恢復(fù)至正常營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的腹脹、腹瀉、營養(yǎng)液泵入中斷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因為膿毒癥患者全身感染較重，抗生素的使用導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)，腹脹、腹瀉的發(fā)生不可避免，且本研究僅記錄7 d的腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，不能排除抗生素對患者腸道功能的影響，將來還需延長觀察時間，以更科學(xué)的方法研究床旁超聲評估膿毒癥老年患者胃殘留量對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指導(dǎo)作用。此外，超聲組患者的胃殘余量檢測操作時間短于對照組(P<0.05)，這與張榮麗等[13]的研究結(jié)果相似，提示采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量可縮短監(jiān)測操作時間，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。分析其原因可能為：床旁超聲可以直觀地觀察到胃腸蠕動情況，以及鼻飼管進(jìn)入胃腸道的具體情況，從而幫助護(hù)士判斷置管方向。

綜上所述，采用床旁超聲監(jiān)測膿毒癥機(jī)械通氣老年患者的胃殘余量，可以縮短監(jiān)測的操作時間和患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。