阮繼鋒 胡國梅 卿春榮

( 東莞同濟(jì)光華醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

目前眾多研究已經(jīng)表明包括哮喘在內(nèi)的一些肺部疾病,某種程度上與維生素D 的缺乏或不足有一定的關(guān)系。其中6歲過后仍有近1/3 的患兒患上哮喘，且近8 成的哮喘患者是源于嬰幼兒期[1]。近年來越來越多的國內(nèi)外學(xué)者重視起兒童支氣管哮喘與兒童體內(nèi)維生素D 含量之間的關(guān)系[2-3]。已有研究證實(shí),維生素D 會(huì)在嬰幼兒支氣管哮喘的產(chǎn)生和發(fā)展以及機(jī)體免疫調(diào)節(jié)等方面產(chǎn)生某種不良效果[4]。本文對(duì)研究哮喘預(yù)測指數(shù)(API)為陽性的患兒，檢測其體內(nèi)的血清25-羥基維生素D3(25(OH)D3)含量變化，旨在進(jìn)一步探討兒童體內(nèi)25(OH)D3 含量和其支氣管哮喘發(fā)作之間的關(guān)系。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2019 年6 月(近20 個(gè)月)在光華醫(yī)院兒科門診就診或住院反復(fù)喘息的患兒,選取的標(biāo)準(zhǔn)為： 1)合格年齡為一周歲至三周歲之間；2)咳嗽或者喘息反復(fù)，一般大于3 次的；3)在選拔的前一個(gè)月內(nèi)不曾使用糖皮質(zhì)激素治療的。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)患兒本身血管先天性畸形，或者有氣道方面的疾病或是其氣管內(nèi)存在異物；2）患兒的支氣管或肺發(fā)育不良的、存在畸形的胸廓或者其他肺功能疾病。患兒根據(jù)API 值分為API 陽性組（陽性組）和API 陰性組（陰性組）兩組，判斷的標(biāo)準(zhǔn)如下：在近1 年內(nèi)喘息發(fā)作的次數(shù)≥4 次的，并且參考是否有危險(xiǎn)因素，主要因素1 項(xiàng)以上或者次要因素2 項(xiàng)以上的即為陽性。其中主要危險(xiǎn)因素有：1)父母一方曾有哮喘病史；2)患者為特應(yīng)性皮炎，且獲得確診；3)有依據(jù)顯示患者是變應(yīng)原吸入導(dǎo)致的過敏。次要危險(xiǎn)因素有：1) 有依據(jù)顯示患者的過敏是食物攝入導(dǎo)致的；2)患者外周靜脈血中的嗜酸粒細(xì)胞比例加大，達(dá)到≥4%；3)該喘息和感冒無關(guān)[5-6]。在征求參與者的監(jiān)護(hù)人同意并簽署了知情同意書（該知情書已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)）后，選取124 例兒童參加該研究，其中陰性組有60 例嬰幼兒,陽性組有35 例嬰幼兒，29 例兒童常規(guī)體檢正常作為對(duì)照組。比較三組兒童的年齡、體重、母乳喂養(yǎng)和性別等方面后發(fā)現(xiàn),其差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 檢測的項(xiàng)目

主要有吸入性過敏原檢測、食物過敏原檢測、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測、總IgE 和25(OH)D 水平檢測。陽性組需口服維生素D700U6 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。過敏原和總IgE 水平采用羅氏公司Cobas E411 的電化學(xué)發(fā)光法來測定,并采用膠體金免疫層析法測量25(OH)D 含量,并嚴(yán)格按照試劑盒的相關(guān)說明來進(jìn)行檢測步驟。

1.3 通過對(duì)指標(biāo)的觀察

比較三組嬰幼兒的血清25(OH)D3 含量和總IgE 水平之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 軟件來分析，用百分率(%)來表示計(jì)數(shù)，用χ2來檢驗(yàn)組間的比較；計(jì)量采用(±s)來表示,采用t檢驗(yàn)來比較兩組之間的差異，單因素方差分析則用于多組間的比較。通過Pearson 方法來對(duì)組間的相關(guān)性進(jìn)行分析，并以P＜0.05 是否成立來判斷差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.結(jié)果

2.1 將三組間的25(OH)D 數(shù)值進(jìn)行比較后,發(fā)現(xiàn)陽性組（24.76±8.88）ng/ml 最低,對(duì)照組為（36.79±4.10）ng/ml 要遠(yuǎn)高于陰性組的（25.09±8.80）ng/ml,三者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外總IgE 的平均數(shù)值對(duì)比順序由低到高的排序分別為對(duì)照組（150.83±337.12）IU/ml、陰性組（183.93±812.87）IU/ml 和陽性組（438.16±532.72）IU/ml,對(duì)照組與陽性組比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上面的意義(P＜0.05)。通常當(dāng)兒童體內(nèi)25(OH)D 含量在10ng/ml 和25ng/ml之間時(shí)就認(rèn)定其維生素D 是缺乏的[7],因此可以看出三組的缺乏發(fā)生率分別是陽性組(62.85%)、對(duì)照組(0%)和陰性組(56.67%),差異上具存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P＜0.05),見表1。

表1 三組血清25(OH)D 與IgE 水平比較（±s）

表1 三組血清25(OH)D 與IgE 水平比較（±s）

注：陰性組和對(duì)照組對(duì)比為*，陽性組和對(duì)照組對(duì)比為**，陽性組和陰性組對(duì)比為 ***。

項(xiàng)目 例數(shù) 25（OHD）D 水平（ng/ml） 25（OHD）D 水平<25ng/ml,n(%) 總IgE 水平陰性組 60 25.09±8.80 34（56.67） 183.93±812.87陽照組 35 24.76±8.88 22（62.85） 438.16±532.72對(duì)照組 29 36.79±4.10 0（0.00） 150.83±337.12 t[χ2]* 8.553 26.594 0.270 P* ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t[χ2 ]** 7.148 27.777 2.642 P** ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t[χ2]*** 0.175 0.355 0.5447 P*** ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 相關(guān)性分析

顯示陽性組和陰性組患兒體內(nèi)的25(OH)D 含量和總Ig E水平之間均具有相關(guān)性，陽性組(R=-0.254,P=0.000)和陰性組(R=-0.225,P=0.023)。

2.3 預(yù)后

在補(bǔ)充維生素D 后的六個(gè)月后,陽性組喘息嬰幼兒中有61.67%喘息發(fā)作次數(shù)＜3 次,可將其認(rèn)定有顯著效果.通過相關(guān)數(shù)據(jù)得知,其在補(bǔ)充維生素D 后,25(OH)D 水平會(huì)呈現(xiàn)增加趨勢,而總Ig E 水平呈現(xiàn)減少趨勢,但是二者之間的改變趨勢存在一定的相關(guān)性.并且增加或減小的幅度越大,可能治愈的幾率性就越高,同時(shí)患者體內(nèi)的初始總IgE 水平與25(OHD)D 水平呈現(xiàn)相反的變化趨勢。見表2。

表2 陽性補(bǔ)充維D 后指標(biāo)的變化

3.討論

3.1 API 作為一項(xiàng)重要的預(yù)測工具被廣泛運(yùn)用在兒童喘息診斷的臨床上，特別是可以比較準(zhǔn)確的預(yù)測3 歲內(nèi)(含3 歲)的哮喘患兒是否會(huì)發(fā)展成持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性大小。通常情況，當(dāng)API 為陽性時(shí)就會(huì)建議患兒按照哮喘的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范治療。有研究表明，當(dāng)患兒API 呈現(xiàn)陽性的時(shí)候可能預(yù)示其6 ～13 歲間發(fā)生哮喘的幾率會(huì)比同齡普通人升高大約4 ～10 倍，當(dāng)其API 呈現(xiàn)陰性的時(shí)候或許預(yù)示其中只有大于5%的人會(huì)發(fā)生哮喘。根據(jù)相關(guān)的驗(yàn)證，API 是目前患兒哮喘診斷上的一種簡單、廉價(jià)以及無創(chuàng)的顯性指標(biāo)，醫(yī)生可以通過API 來識(shí)別哪些患兒有較高的哮喘風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 維生素D(Vitamin D)是人體必需的一種營養(yǎng)物質(zhì)，具有十分重要的調(diào)節(jié)免疫作用，對(duì)某些呼吸道的炎癥有減輕的作用且會(huì)在某種程度上保護(hù)人的呼吸器官[8]。盡管對(duì)于支氣管哮喘的成因目前還沒被完全了解，但認(rèn)為包含內(nèi)因和外因兩種因素。其中內(nèi)因主要是指兒童的特殊體質(zhì)，尤其是遺傳因素方面；外因則主要是指來之環(huán)境方面的因素，包括各種過敏原、刺激性氣體、氣候、病毒感染、肺炎支原體感染以及藥品和相關(guān)的生活條件等。作為一種類膽固醇激素，維生素D 包含維生素D2 和維生素D3 兩種，其中又因25(O H)D3 在血清中含量高并且理化性質(zhì)比較穩(wěn)定，所以成為臨床上目前評(píng)估人體維生素D3 的重要指標(biāo)。另外大多數(shù)的免疫細(xì)胞里面均存在一種對(duì)維生素D 產(chǎn)生作用的關(guān)鍵媒介叫維生素D 受體。通常1，25-(OH)2-D3 是中間產(chǎn)物，維生素D 在進(jìn)入人體后在肝臟和腎臟中羥化并轉(zhuǎn)化而來，并且其會(huì)在人體與維生素受體結(jié)合產(chǎn)生廣泛生理活性，如調(diào)節(jié)鈣磷的代謝和平衡、促進(jìn)骨骼的生長、抗炎、抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫以及對(duì)呼吸道重塑的減少、延緩細(xì)胞周期和增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的作用等；有關(guān)的研究表明當(dāng)患兒25(OH)D 的含量降低時(shí)其哮喘程度會(huì)越嚴(yán)重，其體內(nèi)的25(OH)D3 在血清中的水平越低，這種趨勢和相關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)論很相似，從某種程度上顯示兒童體內(nèi)25(OH)D3 的水平可能與其支氣管哮喘的發(fā)生有關(guān)。綜合表明維生素D 在肺部慢性炎癥的出現(xiàn)發(fā)展中可能發(fā)揮某些作用。因此懷孕期間孕婦補(bǔ)充維生素D 的劑量不足或者其臍帶血中25(OH)D 水平過低很可能會(huì)是嬰幼兒期誘發(fā)哮喘的一種重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Uysal ol 等發(fā)現(xiàn)那些患有反復(fù)性喘息的兒童中，其血液中維生素D 含量會(huì)顯著降低，與非因維生素D 缺乏導(dǎo)致喘息的患兒相比，其需要口服類膽固醇治療的人數(shù)會(huì)占比更高。Pras ad]等研究發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏的嚴(yán)重度和患兒反復(fù)性哮喘的發(fā)病率存在一定關(guān)系，患兒血清中的維生素D 含量每下降10mg/ml 其哮喘發(fā)病率會(huì)上升大約7.25%。據(jù)在美國進(jìn)行的一個(gè)橫斷面研究顯示,患兒維生素D 含量的顯著降低會(huì)使其感染上呼吸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Beigelman 等的研究發(fā)現(xiàn)[9-12],當(dāng)給樣本中的患兒補(bǔ)充一定量的維生素D后其患哮喘的人數(shù)會(huì)顯著降低,且患兒血清中維生素D 的水平比治療前也有顯著的升高,因此表明：嬰幼兒體內(nèi)維生素D含量的缺乏可能會(huì)是其哮喘產(chǎn)生的重要原因,通過補(bǔ)充其體內(nèi)的維生素D 含量來降低急性呼吸道感染以及由其誘發(fā)的哮喘發(fā)病率,將會(huì)是一種有效手段。

3.3 IgE 作為一種免疫球蛋白當(dāng)與其受體結(jié)合后可能會(huì)活化、轉(zhuǎn)移或聚集多種炎性細(xì)胞，并使得多種介質(zhì)和細(xì)胞因子被炎性細(xì)胞釋放。當(dāng)IgE 介入的免疫機(jī)制后，其會(huì)導(dǎo)致氣道發(fā)生高反應(yīng)性這就使該哮喘發(fā)病的可能過程[13]。某些研究發(fā)現(xiàn)血清總IgE 水平和支氣管哮喘急性發(fā)作期病情程度的嚴(yán)重度會(huì)存在正相關(guān)性,維生素D 水平和支氣管哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度之間也存在負(fù)相關(guān)[14-15]。與本結(jié)果類似,探究其原因或許是體內(nèi)代謝免疫紊亂時(shí)產(chǎn)生的IgE水平升高后，炎癥反應(yīng)也會(huì)一起出現(xiàn)，但維生素D 可以對(duì)炎癥因子有效抑制，當(dāng)炎癥加重后維生素D 的消耗也在加劇，其含量會(huì)越來越低。

3.4 近年來的研究揭示細(xì)胞因子在哮喘的發(fā)作過程中可能具有重要的調(diào)節(jié)作用，其引起I gE 水平的持續(xù)升高或許是人體哮喘被引發(fā)的重要原因之一。IgE 這種在人體呼吸道和消化黏膜固有層中被漿細(xì)胞合成的免疫球蛋白，只有在哮喘患者以及呼吸道感染者體內(nèi)才會(huì)大量存在,而在健康人體中幾乎沒有。據(jù)研究顯示： 機(jī)體致敏狀態(tài)的出現(xiàn)是由于肥大細(xì)胞結(jié)合了血清中的IgE 和嗜堿性粒細(xì)胞。另有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清IgE 不能與肥大細(xì)胞進(jìn)行結(jié)合,就會(huì)抑制炎癥細(xì)胞產(chǎn)生向氣道方向運(yùn)動(dòng)的趨勢,進(jìn)而穩(wěn)定肥大細(xì)胞并抑制其脫顆粒和釋放介質(zhì),使得機(jī)體氣道炎性反應(yīng)會(huì)適度減輕,且有效抑制哮喘的發(fā)作。通過進(jìn)一步探討血清中I gE 水平和哮喘發(fā)作之間可能存在的相關(guān)性,進(jìn)一步深入了解哮喘的發(fā)病機(jī)制,并可能為哮喘疾病后期的科學(xué)治療提供某種可靠的依據(jù)。

本次時(shí)間短,補(bǔ)充維生素D 的時(shí)間僅為6 個(gè)月,因此在揭示使用維生素D 治療以及兒童氣管哮喘的預(yù)防之間是如何作用的機(jī)制上，需要開展一些列大樣本、多中心和雙盲對(duì)照的研究來進(jìn)一步闡明。盡管維生素D 具有預(yù)防病毒感染，誘導(dǎo)Tregs 和增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素 等臨床作用，并且可以通過預(yù)防過敏來降低哮喘的發(fā)病率進(jìn)而輔助治療，但維生素D 如何起作用的機(jī)制仍然是個(gè)謎,仍舊需要在如何調(diào)節(jié)哮喘免疫以及重新塑造患兒氣道方面加深研究。盡管給哮喘患者補(bǔ)充維生素D 以后會(huì)有一定程度的好轉(zhuǎn)，但仍需通過進(jìn)一步的深入和探討來決定是否應(yīng)將其作為哮喘治療的一種常規(guī)手段。