黃玉霞（通訊作者） 曹穎 曾連英 蔡偉雄 胡春毓

（博羅縣人民醫(yī)院檢驗科 廣東 博羅 516100）

肺炎支原體（MP）是一種常見的致病病原體，常引起兒童發(fā)生氣管炎、支氣管炎和肺炎等，是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最為常見的致病病原體之一。但是，由于肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床表現(xiàn)與細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)無法很好的區(qū)分，臨床上通常經(jīng)驗性使用抗生素，導(dǎo)致抗生素濫用情況較為嚴重[1]。因此尋求快速可靠的方法對兩種難以區(qū)分的疾病進行輔助診斷，有效的減少抗生素的濫用是研究者關(guān)注的熱點，血清淀粉樣蛋白A（SAA）是近年來研究較多的一種急性時相反應(yīng)蛋白，在輔助診斷兒童感染性疾病中有較好的臨床效果。我院于2019 年1 月—2019 年12月將SAA 的檢測用于細菌性肺炎和MPP 的輔助診療中，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般人口學(xué)資料

本研究納入了經(jīng)臨床診斷為細菌性肺炎的兒童（細菌感染組）126 例，年齡4.13±1.15 歲,支原體肺炎組（MPP）的兒童107 例，年齡4.16±1.36 歲。另選同期健康兒童121 例為對照組，年齡4.31±0.82 歲，三組一般資料差異差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.237）。細菌感染組男童68 人（54.0%），支原體肺炎組男童57 人（53.3%），健康對照組男童63 人（52.1%），三組比較性別無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 MPP 的診斷標準

參照《兒童支原體肺炎診治專家共識》[2]對MPP 進行診斷，納入標準為（1）有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學(xué)證據(jù)；（3）入院24 小時內(nèi)MP 抗體滴度(IgM+IgG)≥1 ∶160；（4）在疾病的急性期/恢復(fù)期觀察到有雙份血清抗體的滴度呈4 倍及以上的升高。排除標準：（1）既往慢性肺部疾病史；（2）反復(fù)呼吸道感染，但非MP 引起者。

1.3 細菌性肺炎納入

納入標準：1）有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；（2）有肺炎的影像學(xué)證據(jù)；（3）入院24 小時內(nèi)采集痰、肺泡灌洗液標本等，經(jīng)過培養(yǎng)和鑒定，確定為細菌（包括革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌）感染者，診斷并納入為細菌性肺炎組。

1.4 健康對照組的選擇

選擇在我院進行兒童入學(xué)健康體檢的兒童作為對照組。

1.5 實驗室檢測

對納入的所有研究對象，采集痰、肺泡灌洗液等標本經(jīng)過接種培養(yǎng)后，取可疑菌落根據(jù)全自動微生物分析系統(tǒng)vitek 2 compact 的操作程序?qū)Ψ蛛x出的細菌進行鑒定。采集外周血進行SAA、降鈣素原（PCT）和白細胞計數(shù)（WBC）檢測。SAA 的檢測采用免疫熒光層析法，儀器采用廣州藍勃生物科技有限公司AFS—1000 儀，試劑購自廣州市微米生物科技有限公司的血清淀粉樣蛋白A 測定試劑，其陰性檢測意義的參考值范圍是＜5.0mg/L。PCT的檢測采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器和試劑采用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司的降鈣素原檢測試劑盒，其陰性檢測意義的參考值范圍是0 ～0.05ng/ml。WBC 的檢測采用深圳邁瑞的BC-5390 CRP血球儀，其參考值范圍是5 ～12×109/L。肺炎支原體的檢測采用凝集法，以1：80 為判別陽性的滴度，MPP 判別標準見1.1。所有的血樣在抽血后半小時內(nèi)上機，儀器在檢測樣本前均進行定標，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS IBM23.0 進行統(tǒng)計，采用One-way ANOVA 檢驗對年齡進行統(tǒng)計分析，采用非參數(shù)檢驗的Kruskal-wallis H 檢驗對三組樣本的SAA、PCT和WBC進行統(tǒng)計分析，數(shù)值以中位數(shù)（P25，P75）表示，卡方檢驗對納入兒童的性別進行統(tǒng)計分析，使用受試者工作特征曲線（ROC）比較SAA、PCT 和WBC 的診斷效能，以曲線下面積（AUC）判斷診斷效果，所有的檢驗結(jié)果以P＜0.05為檢測有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 細菌性肺炎組、MPP 組和健康對照組SAA、PCT 和WBC檢測結(jié)果分析

三組檢測中，以細菌性肺炎組的SAA、PCT 和WBC 的檢測值為最高，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 三組感染指標的比較[M（P25，P75）]

2.3 SAA、PCT 和WBC 的診斷價值分析

與MPP 組比較，WBC 診斷細菌性肺炎組的截斷值為12.44×109/L，其靈敏度和特異度分別為67.5%和85.0%；AUC 為0.800。PCT 診斷細菌性肺炎的截斷值為1.29ng/ml；AUC 為0.685。SAA 診斷細菌性肺炎的截斷值為54.65mg/L，其靈敏度和特異度分別為84.1%和89.7%，其AUC 達到0.951，見表2 和圖1。

表2 三種感染指標對細菌性肺炎的診斷效能比較

圖1 SAA、PCT 和WBC 診斷細菌性肺炎的ROC 曲線

3.討論

據(jù)報道，肺炎支原體在上呼吸道感染和下呼吸道感染中都起著重要作用，肺炎是目前最常見的臨床表現(xiàn)[3]。研究報告說，肺炎支原體占CAP 的4%～8%，而學(xué)齡兒童和青少年是受此病原菌影響的最常見人群[4-5]。

由于肺炎支原體感染的確診依賴于支原體的培養(yǎng)或者是急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4 倍以上的升高[5]，加之肺炎支原體引起的感染臨床表現(xiàn)與細菌或呼吸道病毒感染的臨床表現(xiàn)相似，且胸片結(jié)果亦僅能提示為肺炎，不能對肺炎的致病病原體進行進一步的區(qū)分，因此若沒有可靠的輔助診斷方法，臨床醫(yī)生短時間內(nèi)可能無法對MPP 進行診斷，從而無法做出臨床決策和診療[6]。而細菌性肺炎的診斷，除了在影像學(xué)上需具備肺炎的特征外，其金標準仍為培養(yǎng)鑒定確認為細菌才能判定為細菌性肺炎，此過程所需時間約為3 ～5 天。因此，尋找早期靈敏度和特異度高的指標對細菌性肺炎和肺炎支原體肺炎進行診斷與鑒別診斷，達到早診斷早治療的要求，對于避免抗生素的濫用和肺炎患兒的康復(fù)顯得尤為重要。

目前已有較多的文獻報道了WBC和PCT對肺炎的診斷價值[7-9]。WBC 作為傳統(tǒng)的炎癥因子，由于其容易檢測和結(jié)果報告較快等原因，在臨床上有廣泛的應(yīng)用。但有研究顯示，僅用WBC，無法對單純肺炎支原體感染患者和對混合病毒感染和衣原體感染患者進行鑒別診斷，從而無法進行分級診療[10]。有文獻顯示，在成人患者中，較高濃度的PCT 與典型的細菌感染存在高度相關(guān)性[11]，即血清PCT 濃度上升與細菌性CAP 密切相關(guān)，但在兒童群體中尚無定論。國外研究發(fā)現(xiàn)PCT 的濃度與CAP 中的病原體之間檢測的關(guān)聯(lián)性有限[12]，然而其他的研究結(jié)果表明，在CAP 中，以細菌性CAP感染群體的PCT 含量為最高[13]。因而上述兩種炎癥因子非區(qū)分兒童CAP 中的不同病原體感染的良好生物標志物。

SAA 是最近研究的熱點，它是一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要在肝臟進行合成。在健康的機體體內(nèi)血液含量極少，在炎癥活動期的早期即可快速升高至峰值后緩慢下降，因此被視為一種早期監(jiān)測患者體內(nèi)炎癥活動狀況的最佳指標，在肺癌患者肺部感染、急性膽管炎和急性心肌梗死等方面都有較好的預(yù)測作用[14-16]。在兒童群體的感染中，SAA 已被廣泛用于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、手足口病感染和細菌感染等[17-19]等的輔助診療中。本研究結(jié)果顯示，SAA 在細菌感染、肺炎支原體感染和健康對照組中的差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義，且能較好的區(qū)分細菌感染性肺炎和肺炎支原體肺炎，ROC 曲線圖顯示，SAA 診斷細菌性肺炎的曲線下面積可達到0.951，表明其具有良好的輔助診斷效能，是理想的輔助檢驗診斷指標。

綜上所述，作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，SAA 是較好的炎癥生物標志物，在輔助診斷細菌性肺炎和鑒別診斷肺炎支原體肺炎中顯示出優(yōu)秀的輔助診斷效能，臨床可根據(jù)SAA 的檢測結(jié)果進行兒童細菌性肺炎和肺炎支原體肺炎的輔助診療。