胡蓓君 袁江姿（通訊作者） 江李紅 劉碩 朱斌

（1 上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院腎內(nèi)科 上海 200126）

（2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200127）

維持性血液透析患者（Maintenance Hemodialysis，MHD）的容量負(fù)荷過高是影響透析質(zhì)量的重要因素，往往與心腦血管的并發(fā)癥以及死亡率密切相關(guān)，尤其是合并有糖尿病的MHD 患者常常更難控制[1]。但容量負(fù)荷至今尚缺乏簡易、準(zhǔn)確的評估方法，臨床多存在干體重被高估的情況。尋求簡易、無創(chuàng)、靈敏的方法進(jìn)行評估極為重要。既往研究顯示N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）與MHD 患者的容量負(fù)荷呈正相關(guān)，可作為容量評估的指標(biāo)之一，但臨床觀察又發(fā)現(xiàn)糖尿病MHD 患者該指標(biāo)往往更高[2]。本研究選取糖尿病和非糖尿病血透患者各30 例，彩色多普勒超聲測定下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD），并計算VCD（VCD=IVCD/BSA）。按VCD ≥11.5mm/m2作為高容量負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為4 組，分別是糖尿病高容量組、糖尿病非高容量組、非糖尿病高容量組、非糖尿病非高容量組。記錄調(diào)整容量負(fù)荷前、后NT-proBNP 水平變化，對比糖尿病和非糖尿病患者的差異，探討這兩類患者容量負(fù)荷與NT-proBNP 的界值差別，以期應(yīng)用NTproBNP 作為預(yù)測、評估糖尿病MHD 患者容量負(fù)荷的指標(biāo)，為管理干體重、治療心功能不全以及預(yù)防透析并發(fā)癥提供新方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

按照血糖指標(biāo)選取我院2017 年10 月—2019 年6 月的MHD患者60 例，其中糖尿病MHD 組30 例，非糖尿病組30 例。糖尿病組男性14 例、女性16 例，年齡36 ～78 歲，平均年齡（56.38±5.27）歲，透析時間0.5 ～6.5 年，患者的平均透析時間（3.25±0.57）年,VCD ≥11.5mm/m2有12 例、VCD ＜11.5mm/m2有18 例；非糖尿病組男性13 例、女性17 例，年齡37～79 歲，平均年齡為（56.58±5.42）歲，透析時間0.8 ～7 年，患者的平均透析時間（3.54±0.75）年，VCD ≥11.5mm/m2有6 例、VCD ＜11.5mm/m2有24 例。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

所有患者均符合以下條件：①年齡＞20 歲；②穩(wěn)定血液透析齡≥3月，殘余腎功能可以忽略不計；③近期無急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷史；④無肝硬化、心瓣膜病變、房顫、肺心病、腫瘤及風(fēng)濕疾病、下腔靜脈疾??；⑤入選前一月無急性心血管事件發(fā)生。所有患者均采用碳酸氫鈉透析液，每周透析3 次，4 小時/次，透析充分，血液透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008B 透析機(jī)；均選用聚砜膜透析器（Fresenius Fx8），面積1.4m2，常規(guī)治療藥物維持不變。

1.2 方法

全部研究對象均實(shí)施血漿NT-proBNP 水平與下腔靜脈直徑（IVCD）測定。血漿NT-proBNP 的測定：受檢患者血透后常規(guī)采血，采血時先降低血流速度至50ml/min，30s 后于靜脈端采血，并于采血后30 分鐘內(nèi)送檢，采用重慶中元生物的免疫定量分析儀及檢驗(yàn)試劑盒，免疫層析法測定。IVCD 測定：受檢者于透析后1 小時內(nèi)彩色多普勒超聲（東芝的TCB-660 機(jī)器）檢查，測定IVCD。方法：患者平靜呼氣末于下腔靜脈和肝靜脈匯合遠(yuǎn)端1 ～2cm 處測定。測量3 次，取平均。根據(jù)患者的透后體重、身高計算體表面積（BSA），計算容量值，VCD=IVCD/BSA[3]，BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

NT-proBNP 水平與VCD 存在緊密聯(lián)系。在人體中下腔靜脈屬于依從性較好的血管，其直徑能夠隨著血容量的變化而變化，繼而可將VCD 作為判斷容量狀態(tài)的有效參數(shù)，通過超聲技術(shù)測量其直徑可評估患者的容量狀態(tài)。VCD 值的正常范圍8 ～11.5mm/m2，當(dāng)VCD 值≥11.5mm/m2時，則表明體內(nèi)水分過多[4]。與此同時，NT-proBNP 水平通過VCD 還能夠有效反應(yīng)體內(nèi)血容量的變化[5]。

將兩組高容量組患者分別降低透后體重，期間每月檢測一次NT-proBNP，連續(xù)兩個月共檢測兩次，然后結(jié)合臨床評估，使干體重盡可能達(dá)標(biāo)。第三個月復(fù)查NT-proBNP 和VCD。追蹤觀察各項(xiàng)指標(biāo)并統(tǒng)計分析，探討MHD 患者中糖尿病組患者與非糖尿病組患者NT-proBNP 水平與容量負(fù)荷之間的差別，評估糖尿病MHD患者相對干體重。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

記錄比較高容量組與非高容量組調(diào)整容量前VCD 和NTproBNP 水平的變化；高容量組調(diào)整容量負(fù)荷前后VCD、NTproBNP、體重水平的變化；糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量負(fù)荷前后NT-proBNP、VCD 水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 高容量組與非高容量組VCD 和NT-proBNP 水平對比

相較于非高容量組，高容量組調(diào)整容量前VCD 和NT-proBNP水平均較高，存在顯著差異（P＜0.05），見表1 所示。其中，高容量組及非高容量組包括糖尿病及非糖尿病血透患者。

表1 高容量組與非高容量組調(diào)整容量前VCD 和NT-proBNP 水平對比（±s）

表1 高容量組與非高容量組調(diào)整容量前VCD 和NT-proBNP 水平對比（±s）

組別 n VCD（mm/m2） NT-proBNP/（ng/L）非高容量組 42 9.15±1.31 6254.45±493.81高容量組 18 12.28±1.42 11325.21±3253 2 8.272 11.767 P＜0.05 ＜0.05.87

2.2 高容量組調(diào)整容量前后VCD、NT-proBNP 水平對比

高容量組調(diào)整容量后體重有顯著下降（P＜0.05），高容量組調(diào)整容量后VCD 水平均有顯著下降（P＜0.05）；高容量組調(diào)整容量后血漿NT-proBNP 水平均有顯著下降（P＜0.05），見表2。

表2 比較高容量組調(diào)整容量前后VCD、NT-proBNP 和體重水平差異（±s）

表2 比較高容量組調(diào)整容量前后VCD、NT-proBNP 和體重水平差異（±s）

組別 n VCD（mm/m2） NT-proBNP/（ng/L） 體重（kg）調(diào)整容量前 18 12.28±1.42 11325.21±3253.87 69.2±9.36調(diào)整容量后 18 10.92±0.50 6655±3864 60.9±8.44 t 5.298 3.922 2.794 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量負(fù)荷前后NT-proBNP 水平對比

糖尿病組調(diào)整容量前后NT-proBNP 和VCD 有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；非糖尿病組調(diào)整容量前后NT-proBNP 和VCD 有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。

組間比較，NT-proBNP 水平糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量前后均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，且糖尿病組NT-proBNP 水高于非糖尿病組；而VCD 水平在糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量前后均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，見表3。

表3 糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量負(fù)荷前后NT-proBNP、VCD 水平對比（±s）

表3 糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量負(fù)荷前后NT-proBNP、VCD 水平對比（±s）

組別 n NT-proBNP（pg/ml） t P VCD（mm/m2） t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后糖尿病組 30 7138.64±526.87 4182.21±354.58 25.498 ＜0.05 12.55±9.04 10.92±0.50 0.986 ＜0.05非糖尿病組 30 6254.45±493.81 3254.53±258.75 29.473 ＜0.05 12.49±9.06 10.88±0.53 0.972 ＜0.05 6.707 11.576 0.026 0.301 / /＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 / /t P

3.討論

隨著我國物質(zhì)生活水平的豐富，飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率也逐年升高，而糖尿病并發(fā)癥是造成糖尿病患者死亡的重要原因之一[6]，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、貧血、視網(wǎng)膜病變、高血壓、冠心病、腎功能衰竭、腦卒中等。對糖尿病合并終末期腎衰竭患者的治療，通常需要腎臟替代治療，MHD 是糖尿病腎臟病終末期患者最常見的腎臟替代治療方法之一。通過血液透析治療，能夠清除患者體內(nèi)過多的水分以及代謝產(chǎn)物，使患者恢復(fù)正常容量狀態(tài)[7]。而對于MHD 患者，容量負(fù)荷是決定患者預(yù)后的主要影響因素，容量負(fù)荷的高低直接影響患者的血液透析質(zhì)量，并且與透析患者心腦血管的發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病MHD 患者往往較非糖尿病MHD 患者NT-proBNP 更高，且更難控制。以NT-proBNP 評估容量時，患者體重尚未降低到預(yù)計值即出現(xiàn)低血壓等容量過低的情況[8]。

本文研究結(jié)果顯示，高容量組患者中，VCD 指標(biāo)為：（12.28±1.42）mm/m2，NT-proBNP 指標(biāo)為：（11325.21±3253.87）ng/L，均高于非高容量組患者的（9.15±1.31）mm/m2和（6254.45±493.81）ng/L（P＜0.05）；調(diào)整容量后，高容量組患者的VCD 指標(biāo)為：（10.92±0.50）mm/m2，NT-proBNP 指標(biāo)為：（6655±3864）ng/L，體重為：（60.9±8.44）kg，均低于調(diào)整前的（12.28±1.42）mm/m2、（11325.21±3253.87）ng/L 和（69.2±9.36）kg（P＜0.05）；糖尿病組中，干預(yù)后NT-proBNP 指標(biāo)為：（4182.21±354.58）ng/L，低于干預(yù)前的（7138.64±526.87）ng/L（P＜0.05），干預(yù)后VCD 指標(biāo)為：（10.92±0.50）mm/m2，低于干預(yù)前的（12.55±9.04）mm/m2（P＜0.05）；非糖尿病組中，干預(yù)后NT-proBNP 指標(biāo)為：（3254.53±258.75）ng/L，低于干預(yù)前的（6254.45±493.81）ng/L（P＜0.05），干預(yù)后VCD 指標(biāo)為：（10.88±0.53）mm/m2，低于干預(yù)前的（12.49±9.06）mm/m2（P＜0.05）；組間比較，NT-proBNP 水平糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量前后均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，且糖尿病組NT-proBNP 水高于非糖尿病組；而VCD 水平在糖尿病組和非糖尿病組調(diào)整容量前后均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。綜上，MHD 患者NT-proBNP 水平與容量負(fù)荷有相關(guān)性，且糖尿病患者的NT-proBNP 水平普遍高于非糖尿病患者。NT-proBNP 能夠用來評估糖尿病腎臟病MHD 患者容量負(fù)荷,其評估的界定值要高于非糖尿病MHD 患者。

既往研究表明，血漿NT-proBNP 在腎功能衰竭患者中升高，其升高原因不僅與肽的清除率降低有關(guān)，很大部分原因與容量負(fù)荷增高有關(guān)[9]，同時也和是否存在器質(zhì)性心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。Riccardo 等對血液透析患者血漿NT-proBNP水平與細(xì)胞外液的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示容量負(fù)荷是NTproBNP 分泌的關(guān)鍵因素[11]。NT-proBNP 是心室肌分泌的一種多肽的代謝片段，它和左室充盈壓相關(guān)，它是反映左室容量狀態(tài)的指標(biāo)，而水負(fù)荷可能是影響左室充盈壓的主要因素[12.13]。同時，NT-proBNP 也是反映MHD 患者心肌形態(tài)和功能的指標(biāo)，是細(xì)胞外容量擴(kuò)充的標(biāo)志[14]。糖尿病腎臟病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險顯著高于非糖尿病患者，且患者體內(nèi)NT-proBNP 濃度明顯升高[15]。

糖尿病患者NT-proBNP 升高與心臟結(jié)構(gòu)與功能改變相關(guān)[16、17]。糖尿病患者發(fā)病初就存在心臟結(jié)構(gòu)和功能改變[18]。一方面通過增加心臟的重量。肌纖維扭曲、心肌細(xì)胞肥大、心肌中糖原和甘油三酯水平增加，引發(fā)心肌疾病，嚴(yán)重者甚至還會造成心臟纖維化及局灶性壞死[19-20]。另一方面糖尿病患者可引起心室重構(gòu)。最主要的改變包括心臟擴(kuò)大與左心室肥厚，組織病理學(xué)改變?yōu)樾募￠g質(zhì)纖維化和心肌細(xì)胞肥大，隨著心肌肥大造成的肌纖維重構(gòu)排列紊亂與心肌收縮功能障礙，就會進(jìn)一步發(fā)展成為心力衰竭[21,22]。

綜上所述，血清NT-proBNP 水平是診斷糖尿病MHD 患者容量負(fù)荷增高的一個敏感指標(biāo)，其評估的界定值要高于非糖尿病MHD 患者。定期監(jiān)測血清NT-proBNP 水平可以較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血容量的高低，對減輕心臟負(fù)荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析有重要的意義。本研究是一個單中心的臨床研究，血清NT-proBNP 在血液透析患者中的臨床意義可能還需要更細(xì)分組、更大規(guī)模、多中心的臨床大樣本研究，探索一個專門用于評價糖尿病血液透析患者的容量負(fù)荷的界定值，可以更好的幫助糖尿病血透患者干體質(zhì)量的調(diào)整。