鄭 鑫，陳 熠，鄧躍毅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200320）

慢性腎臟病是各種病因所導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，最終均發(fā)展為尿毒癥，雙腎縮小，全身多臟器功能紊亂，目前臨床尚無(wú)有效藥物可使疾病治愈。目前治療本病的原則是緩解患者臨床癥狀，延緩疾病的進(jìn)展[1]。百令膠囊從天然冬蟲(chóng)夏草中分離出的蟲(chóng)草真菌培養(yǎng)發(fā)酵而成的菌絲體，具有與冬蟲(chóng)夏草相似的化學(xué)成分、藥理作用及臨床療效[2]。研究表明[3]，冬蟲(chóng)夏草菌絲能有效抑制腎小球代償性肥大、硬化，還可以提升細(xì)胞免疫，明顯改善腎臟的病理改變，并能有效改善腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障的破壞，降低蛋白尿的排泄[4]，從而緩解腎功能進(jìn)一步惡化?？傊?，蟲(chóng)草菌絲能從多方面抑制慢性腎臟病的進(jìn)展，且效果明顯，長(zhǎng)期服用無(wú)任何毒副作用，可以作為該病治療中的常規(guī)藥物。本研究旨在明確百令膠囊聯(lián)合基礎(chǔ)治療對(duì)慢性腎臟病3～4期患者的有效性，評(píng)估百令膠囊不同劑量對(duì)慢性腎臟病的療效差異及對(duì)細(xì)胞免疫的影響，以推進(jìn)優(yōu)化治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均來(lái)源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科門(mén)診或住院就診的慢性腎臟病3～4期患者，共90例，隨機(jī)分為對(duì)照組、低劑量組和高劑量組，每組各30例。隨機(jī)方法為：采用Excel軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，由隨機(jī)數(shù)字表按時(shí)間順序給入組病患予編號(hào)，0號(hào)患者編入對(duì)照組，奇數(shù)號(hào)患者編入低劑量組，偶數(shù)號(hào)患者編入高劑量組。

所有患者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）18歲≤年齡≤70歲。2）慢性腎臟病患者：15 mL/（min·1.73 m2）≤eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）。3）簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）依從性差，不能按期進(jìn)行隨訪。2）正在參與干預(yù)性臨床試驗(yàn)。3）急性腎損傷（AKI）患者，即48 h內(nèi)血肌酐升高≥0.3 mg/dL；或7 d內(nèi)血肌酐超過(guò)基線值的1.5倍；或尿量＜0.5 mL/（kg·h）大于6 h。4）既往接受過(guò)器官或骨髓移植。5）篩選前的2年內(nèi)有活動(dòng)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。6）預(yù)期生存期＜6個(gè)月。7）嚴(yán)重的心功能不全（NYHA III級(jí)或IV級(jí)心力衰竭，即有基礎(chǔ)心臟疾病，體力活動(dòng)明顯受限，小于一般體力活動(dòng)甚至休息狀態(tài)下即可出現(xiàn)疲乏、心悸、氣喘或心絞痛癥狀）。8）人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染或艾滋病。9）存在癡呆或其他精神認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)受限、嚴(yán)重視力損傷等不能配合完成評(píng)估的情況。10）正在接受免疫抑制治療的患者。

慢性腎臟病西醫(yī)評(píng)估：根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）將慢性腎臟病分為1～5期[10]。

分期標(biāo)準(zhǔn)：1期：腎損傷指標(biāo)（+）、GFR≥90mL/min（腎功能正常）。2期：腎損傷指標(biāo)（+）、GFR 60～89 mL/min（腎功能輕度減退）。3期：GFR中度下降、GFR 30～59 mL/min（腎功能中度減退）。4期：GFR嚴(yán)重下降、GFR 15～29 mL/min（腎功能重度減退）。5期：GFR＜15 mL/min或透析、腎移植（腎功能衰竭）。

1.2.3 治療方法

兩組患者均予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g/（kg·d），其中高生物價(jià)蛋白＞50%。在低蛋白飲食的同時(shí)，熱量的攝入應(yīng)維持在30～35 kcal/（kg·d）；對(duì)血壓增高者，參照J(rèn)NCⅤⅡ和K/DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)尿蛋白情況，盡量將血壓降至130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）；對(duì)血脂增高者，參照1997年我國(guó)血脂防治建議和美國(guó)2001年5月公布的“國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃第三次報(bào)告（NCEP ATPⅢ）”標(biāo)準(zhǔn)，使總膽固醇＜5.72 mmol/L，低密度脂蛋白＜3.64 mmol/L，三酰甘油＜2.26 mmol/L；對(duì)血糖增高者，參照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南提出的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，非空腹控制在10.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白蛋白控制在7.0%以下。所有受試者均給予基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上再給予試驗(yàn)治療方案進(jìn)行干預(yù)。

使用劑量：低劑量組——每次2粒，每日3次，口服；高劑量組——每次6粒，每日3次，口服。觀察48周。

1.3 終點(diǎn)事件 研究主要終點(diǎn)：1）慢性腎臟病進(jìn)展：肌酐較基線值翻倍。2）患者進(jìn)入終末期腎病階段。

1.4 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化，包括血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、尿酸（Ua），胱抑素C，腎小球?yàn)V過(guò)率采用MDRD公式：175×血清肌酐-1.234×年齡-0.179×（0.79 女性）。2）觀察兩組治療前后血清免疫細(xì)胞因子水平變化，包括T淋巴細(xì)胞 CD3、Th淋巴細(xì)胞 CD4、Ts淋巴細(xì)胞CD8、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、Th淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、Ts淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、自然殺傷細(xì)胞絕對(duì)值。3）療效評(píng)價(jià)顯效：顯效：腎功能正常；有效：腎功能改善；無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室檢查及患者癥狀均無(wú)明顯改善甚至加重。

總有效=臨床顯效+有效

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 倫理學(xué)要求 本課題于2017年9月28日，已通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（批準(zhǔn)文號(hào)：2017LCSY053號(hào)）。

2 結(jié)果

有效的90名CKD3～4期患者的一般情況如下：男性38例，占42.22%；女性52例各占57.78%；最小年齡31歲，最大70歲。有效病例的病程，最短0.5年，最長(zhǎng)21年。其中低劑量組終點(diǎn)事件1例，高劑量組終點(diǎn)事件1例，脫落1例。脫落原因?yàn)槭茉囌咦孕型顺鲈囼?yàn)。見(jiàn)表1。

表1 90例CKD3-4期患者一般資料（±s）

表1 90例CKD3-4期患者一般資料（±s）

組別 性別（男/女，例） 年齡（x±s，歲） 病程（x±s，年）對(duì)照組 12/18 58.73±11.33 4.07±4.80低劑量組 13/17 55.30±10.20 4.48±3.99高劑量組 13/17 54.37±10.96 5.85±4.51

對(duì)基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果均顯示P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3組數(shù)據(jù)皆具有可比性。

有效病例中，患者的原發(fā)病情況：高血壓病17例，占18.89%，糖尿病6例，占6.67%，慢性腎小球腎炎58例，占64.44%，痛風(fēng)3例，占3.33%，多囊腎3例，占3.33%，其他3例，占3.33%。見(jiàn)表2。

表2 90例CKD3-4期患者原發(fā)病 例

2.1 3組患者治療前后臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 90例CKD3-4期患者臨床療效比較 例

2.2 治療前后血肌酐、尿素氮、尿酸比較 三組治療后血清肌酐及BUN均較治療前升高，組間及組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 87例CKD3-4期患者治療前后血肌酐、尿素氮、尿酸比較

2.3 治療前后胱抑素C、eGFR比較 對(duì)照組治療后胱抑素C較治療前升高，對(duì)照組治療后eGFR較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較三組治療后胱抑素C及eGFR，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 87例CKD3-4期患者治療前后胱抑素C、eGFR比較

2.4 3組患者治療前后CD3、CD4、CD8比較 高劑量組治療后CD3、較治療前明顯升高，低劑量組及高劑量組治療后CD4、CD8較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

2.5 3組患者治療前后CD19、NK細(xì)胞比較 高劑量組治療后CD19較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表7。

3 討論

慢性腎臟病是由于各種原因所導(dǎo)致腎單位毀損嚴(yán)重，以致體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、代謝產(chǎn)物潴留、內(nèi)分泌功能紊亂的一組不可逆的臨床綜合征。無(wú)論任何原因引起腎臟損害導(dǎo)致慢性腎功能不全，都會(huì)引起腎功能進(jìn)行性惡化的趨勢(shì)，直至發(fā)展為終末期腎病。一旦進(jìn)展至ESRD，則需要進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析或腎移植，治療費(fèi)用巨大、病死率極高。已成為全世界最為關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。

表6 87例CKD3-4期患者治療前后CD3、CD4、CD8比較 Cells/μL

表7 87例CKD3-4期患者治療前后CD19、NK細(xì)胞比較 Cells/μL

百令膠囊是杭州中美華東制藥有限公司采用生物工程方法分離的冬蟲(chóng)夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵精制而成。主要成分是蟲(chóng)草酸、D-甘露醇、19種氨基酸、載體生物堿、多種維生素及微量元素，具有補(bǔ)益肺腎、益精氣以及止咳化痰等功效。

現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)[5-6]：百令膠囊可以顯著提升腎病綜合征患者細(xì)胞免疫功能；經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)測(cè)定，百令膠囊可以抑制細(xì)胞因子免疫調(diào)控機(jī)制，通過(guò)外周血T、B細(xì)胞雙向混合培養(yǎng)，百令膠囊具有抗炎，抑制前炎癥因子 IL-6、IL-10，IL-β、還可以增加sICAm-1表達(dá)，抑制淋巴細(xì)胞增殖。具有雙向調(diào)節(jié)免疫作用與調(diào)控sICAm-1表達(dá)并與使用劑量相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[7]：百令膠囊可以顯著改善腎功能，糾正鈣磷代謝紊亂，抑制PTH和mms，是治療慢性腎臟病有效藥物之一。研究證實(shí)[8-9]：經(jīng)百令膠囊治療的動(dòng)物模型，腎小球數(shù)量較造模前明顯增多，增厚的腎小囊壁基底膜明顯減輕，有效腎單位數(shù)目增多，腎小球?yàn)V過(guò)率提升，血液中各種代謝物及毒素得以排出體外。此外，腺苷還可以促進(jìn)腎臟血液循環(huán)，抑制血小板凝集，提高對(duì)臟腎的修復(fù)作用。維生素及微量元素是人體重要的組成元素，能夠與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖類(lèi)等物質(zhì)相互結(jié)合，促進(jìn)新陳代謝，緩解腎臟受損情況。氨基酸也同樣具有促進(jìn)機(jī)體新陳代謝的作用，通過(guò)糾正氮失衡狀況，緩解組織、細(xì)胞受損情況，提高修復(fù)能力。百令膠囊中主要成分冬蟲(chóng)夏草經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[10-11]：冬蟲(chóng)夏草可以通過(guò)降低線粒體損傷和細(xì)胞外基質(zhì)沉著等機(jī)制，明顯改善5/6腎切除大鼠腎纖維化程度。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[12]：冬蟲(chóng)夏草可顯著下調(diào)α-SMA及TGF-β1，通過(guò)下調(diào)TGF-β1，從而抑制腎小管上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞、向成肌纖維細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而起到預(yù)防腎小管及腎間質(zhì)纖維化的作用。研究證實(shí)[13]：冬蟲(chóng)夏草具有降低血糖、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化、抗氧化、抗炎等作用，對(duì)腎臟可以起到很好的保護(hù)作用。

本次研究通過(guò)百令膠囊不同劑量對(duì)慢性腎臟病CKD3～4期患者腎功能的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3組患者治療后，血肌酐、尿素氮、胱抑素C較治療前升高，腎小球?yàn)V過(guò)率較治療前下降，組內(nèi)比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血肌酐、胱抑素C、eGFR組間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

慢性腎臟病是各種病因所導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性的損害，最終均發(fā)展為尿毒癥，雙腎縮小，全身多臟器功能紊亂。百令膠囊從天然冬蟲(chóng)夏草中分離出的蟲(chóng)草真菌培養(yǎng)發(fā)酵而成的菌絲體，具有與冬蟲(chóng)夏草相似的化學(xué)成分、藥理作用及臨床療效[3]。研究表明[4]，冬蟲(chóng)夏草菌絲能有效抑制腎小球代償性肥大、硬化，還可以提升細(xì)胞免疫，明顯改善腎臟的病理改變，并能有效改善腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障的破壞，降低蛋白尿的排泄[14]，從而緩解腎功能進(jìn)一步惡化?？傊x(chóng)草菌絲能從多方面抑制疾病進(jìn)展，效果明顯，長(zhǎng)期服用無(wú)任何毒副作用，可以作為慢性腎臟病治療中的常規(guī)藥物。陳以平教授[15]研究發(fā)現(xiàn)：百令膠囊中有效成分蟲(chóng)草菌絲能夠有效降低體內(nèi)中分子物質(zhì)的含量和促進(jìn)慢性腎臟病患者體內(nèi)的毒素的排泄，保護(hù)腎臟免受炎癥因子的損害，減輕腎間質(zhì)纖維化的損傷，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)及功能的重建，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成及糾正負(fù)氮平衡的作用。研究證實(shí)[16]：百令膠囊作為天然蟲(chóng)草的替代品，其含有的多種氨基酸，在治療慢性腎臟病非透析患者的過(guò)程中，充分改善患者體內(nèi)氨基酸的缺乏，保護(hù)殘余腎功能。從而延緩疾病的進(jìn)展。研究證實(shí)[17]：冬蟲(chóng)夏草菌種含蟲(chóng)腺苷、草多糖、蟲(chóng)草酸等，可降低慢性腎臟病患者早期腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，促進(jìn)正氮平衡。

本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：高劑量組治療后48周后，CD3、CD4、CD8、CD19 較治療前明顯升高 （P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低劑量組治療48周后，CD4、CD8 較治療前升高（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組治療48周后，組間比較CD3、CD4、CD8、CD19（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

慢性腎臟病進(jìn)入后期，尤其是3期以后，會(huì)引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能下降[18]。其原因是由于患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞過(guò)度凋亡。CD4+與CD8+是兩類(lèi)主要的T細(xì)胞亞群，又可以分為T(mén)輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞亞群和T抑制/細(xì)胞毒亞群，在細(xì)胞分化增殖及抗體的產(chǎn)生過(guò)程中分別起到輔助及抑制作用，CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體細(xì)胞免疫平衡狀態(tài)的指標(biāo)，若平衡被打破，將引起抗體的生成不足或過(guò)度，從而破壞機(jī)體免疫應(yīng)答調(diào)控和免疫狀態(tài)平衡的穩(wěn)定[24]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[25]：毒邪傷腎是慢性腎臟病微炎癥狀態(tài)的病理基礎(chǔ)，貫穿于疾病的始終，炎癥因子的出現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中的“毒損腎臟，毒隨邪生”的傳統(tǒng)概念相一致。眾多研究已經(jīng)表明：微炎癥狀態(tài)是慢性腎臟病預(yù)后的重要指標(biāo)。慢性腎臟病產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)的機(jī)制可為[26]：1）氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，抗氧化能力的下降。2）糖基化終末產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積。3）腸道功能的紊亂及腸內(nèi)毒素在體內(nèi)的彌漫。4）C反應(yīng)蛋白的濃度增加，加劇了微炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生。5）血管緊張素Ⅱ的生成過(guò)多。6）脂質(zhì)代謝異常等。而淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)及種類(lèi)的不同在慢性腎臟病的發(fā)病過(guò)程中也有密切的關(guān)系。研究證實(shí)[27]慢性腎臟病1～2期患者普遍存在T淋巴細(xì)胞的功能紊亂，具體表現(xiàn)為T(mén)淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，而在慢性腎臟病3期中表現(xiàn)的尤為明顯，其機(jī)制可能與毒素的積蓄，營(yíng)養(yǎng)不良，脂質(zhì)代謝異常等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[28]：慢性腎臟病各期都存在NK細(xì)胞的數(shù)量提升，以慢性腎臟病4期最為明顯，這可能與慢性腎臟病的腎功能惡化，免疫功能的進(jìn)一步紊亂有關(guān)。且與本次研究結(jié)果相一致。越來(lái)越多的研究證實(shí)[29]：NK細(xì)胞及T細(xì)胞與許多自身免疫性疾病的病理生理過(guò)程相關(guān)，且可以影響疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。T細(xì)胞對(duì)維持機(jī)體的免疫功能的平衡起到重要的作用[30]。研究證實(shí)[5]：百令膠囊中的有效成分蟲(chóng)草酸可上調(diào)機(jī)體免疫功能，并能增加吞噬細(xì)胞的數(shù)量及功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子表達(dá)，提升氨基酸的利用率。王峰等[19]認(rèn)為百令膠囊對(duì)機(jī)體的特異性免疫及非特異性免疫均有作用，并能雙向調(diào)節(jié)免疫功能。這正是百令膠囊抗免疫排斥反應(yīng)的基礎(chǔ)。曹婭麗[20]研究顯示：百令膠囊能改善慢性腎臟病患者T細(xì)胞亞群免疫功能，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。戴春等[5]研究發(fā)現(xiàn)：腎病綜合征患者T細(xì)胞亞群CD3、CD4及CD4/CD8均低于正常人，使用百令膠囊輔助治療6個(gè)月后，上述指標(biāo)均升高。說(shuō)明：百令膠囊可以提升細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，有助于延緩疾病進(jìn)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[21]：冬蟲(chóng)夏草可使增加免疫細(xì)胞數(shù)量，提升細(xì)胞因子含量，其發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用與其含有豐富的蟲(chóng)草素、多糖等元素的有效活性成分相關(guān)。百令膠囊中的甾醇類(lèi)、核苷類(lèi)、甘露醇、多糖類(lèi)物質(zhì)、微量元素、氨基酸、維生素等活性成分；具有保肝護(hù)腎、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[22]。百令膠囊中的蟲(chóng)草多糖對(duì)T、B細(xì)胞可以顯著提升誘導(dǎo)活性，并促進(jìn)淋巴細(xì)胞的有絲分裂，從而改善慢性腎臟病患者T淋巴細(xì)胞亞群的功能，增強(qiáng)患者免疫力[23]。

綜上所述，服用高劑量百令膠囊治療慢性腎臟病CKD3～4期患者可以延緩疾病進(jìn)展，改善臨床癥狀，提高細(xì)胞免疫功能及降低體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，效果優(yōu)于對(duì)照組及低劑量組。另外，此次研究過(guò)程中出現(xiàn)病例數(shù)的脫落，具體原因?yàn)榛颊咦孕型顺鲅芯?，為將?lái)更好地進(jìn)行臨床研究，本單位會(huì)認(rèn)真做好入組患者的篩選，為后期隨訪及完成研究工作奠定基礎(chǔ)。本課題具有臨床推廣及應(yīng)用價(jià)值。