侯振國(guó)，張 亮，郭 強(qiáng)，路延平，何 玉，趙 欣

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科，河北 邢臺(tái) 054031）

醫(yī)源性肝動(dòng)脈損傷 （Iatrogenic hepatic arterial injuries，IHAI）通常發(fā)生于經(jīng)皮介入治療、腹腔鏡或開放性手術(shù)過(guò)程中。近年來(lái)，由于肝膽胰手術(shù)及肝臟介入治療等的廣泛開展，IHAI呈上升趨勢(shì)[1-3]。對(duì)于IHAI，最常見的癥狀是出血，通常為急性大出血，由于術(shù)后患者身體條件較差，很難耐受再次手術(shù)，且再次手術(shù)有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)和控制出血。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)可快速精確定位出血點(diǎn)，并同時(shí)進(jìn)行栓塞，具有快速有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是急性動(dòng)脈出血的重要治療方法[1-4]。收集我院23例IHAI的臨床及介入治療資料，探討IHAI數(shù)字減影血管造影 （Digital subtraction angiography，DSA）表現(xiàn)及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院23例IHAI患者的臨床資料，其中男11例，女12例，年齡31～84歲，平均（61.8±12.9）歲?；颊叱鲅獣r(shí)間最短為術(shù)中出血，最長(zhǎng)為術(shù)后183 d，平均出血時(shí)間（29.10±41.16）d，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔血、黑便，腹腔引流管、T管或胃管引流出血性液體。本組4例行胃鏡檢查（1例可見胃腔及十二指腸內(nèi)滯留凝血塊及新鮮血性物，十二指腸乳頭區(qū)膨隆增大，并見新鮮血性液體自乳頭口流出；2例術(shù)中胃鏡可見胃腸吻合口輸入袢內(nèi)新鮮血液，并提示右肝管內(nèi)活動(dòng)性出血；1例檢查陰性），5例行腹部CT檢查（3例CT平掃可見肝區(qū)或胰十二指腸區(qū)片狀高密度影；2例增強(qiáng)CT分別提示肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈門靜脈瘺），2例行上腹部超聲檢查 （可見肝內(nèi)片狀偏強(qiáng)回聲），所有病例均行血管造影檢查。

23例患者中，膽管癌6例，膽囊結(jié)石/膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石6例，膽總管囊腫1例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，肝內(nèi)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石1例，胰頭癌2例，膽囊癌/十二指腸癌2例，胰頭實(shí)性假性乳頭狀腫瘤1例，肝細(xì)胞癌2例，結(jié)腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例。

手術(shù)方式：經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)6例，膽囊癌根治術(shù)+Roux-en-Y/膽總管空腸吻合術(shù)3例，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)/腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例，胰腺十二指腸切除術(shù)4例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入術(shù)/保留幽門胰腺十二指腸切除術(shù)/射頻消融術(shù)3例，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)+射頻消融術(shù)1例，肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)1例，肝右后葉切除術(shù)1例。

損傷動(dòng)脈：肝左動(dòng)脈及分支4例，肝右動(dòng)脈及分支11例，肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈2例，胃十二指腸動(dòng)脈4例，膽囊動(dòng)脈2例。

DSA造影表現(xiàn)：假性動(dòng)脈瘤14例，對(duì)比劑外溢5例，動(dòng)脈膽管瘺3例，動(dòng)脈門靜脈瘺1例。

栓塞材料：彈簧圈/微彈簧圈13例，明膠海綿顆粒+微彈簧圈9例，明膠海綿條+明膠海綿顆粒1例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均建立靜脈通路，維持基本生命體征穩(wěn)定，并簽署知情同意書，采用Philips Integris CV數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，在局麻下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F血管鞘，用5F RH或Cobra導(dǎo)管先行腸系膜上動(dòng)脈造影，觀察腸系膜上動(dòng)脈是否有病變的同時(shí)，了解門靜脈血流情況及有無(wú)變異肝動(dòng)脈分支，再行腹腔干及肝動(dòng)脈造影，必要時(shí)超選肝動(dòng)脈分支進(jìn)行造影，明確動(dòng)脈損傷部位及性質(zhì)，選擇合適大小彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿，單獨(dú)或聯(lián)合使用進(jìn)行栓塞。栓塞后即刻造影證實(shí)靶血管已完全栓塞，無(wú)對(duì)比劑外溢，假性動(dòng)脈瘤及畸形血管消失，即停止栓塞，拔管并加壓包扎。

術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，作實(shí)驗(yàn)室檢查，明確栓塞效果，觀察是否有再次出血的臨床表現(xiàn)及栓塞后綜合癥。隨訪1～26月，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查等，觀察有無(wú)再出血。

1.3 療效評(píng)價(jià)

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為栓塞后立即血管造影顯示無(wú)對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤或畸形血管消失。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)為介入栓塞治療后30 d內(nèi)無(wú)再次血，復(fù)查內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查提示活動(dòng)性出血停止，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白穩(wěn)步回升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DSA表現(xiàn)

23例IHAI發(fā)生于肝總動(dòng)脈遠(yuǎn)端1例，肝固有動(dòng)脈1例，肝右動(dòng)脈及分支11例，肝左動(dòng)脈及分支4例，胃十二指腸動(dòng)脈4例，膽囊動(dòng)脈2例。血管造影提示假性動(dòng)脈瘤14例（圖1），DSA表現(xiàn)為肝動(dòng)脈壁連續(xù)性中斷，并見圓形、橢圓形或不規(guī)則形囊與動(dòng)脈管腔相連，囊壁多光滑，并富有張力，載瘤動(dòng)脈及瘤囊同時(shí)顯影，延遲造影瘤囊內(nèi)可見對(duì)比劑滯留，瘤徑大小為0.7～2.3 cm，部分瘤囊較大者相鄰血管呈受壓推移改變；對(duì)比劑外溢5例（圖2），對(duì)比劑呈片狀異常聚集，并顯影至靜脈晚期，可彌散到胃腸道或腹腔內(nèi)，對(duì)比劑外溢可單獨(dú)出現(xiàn)或伴假性動(dòng)脈瘤；肝動(dòng)脈膽管瘺3例（圖3），表現(xiàn)為對(duì)比劑直接進(jìn)入膽管系統(tǒng)，當(dāng)出血量較大時(shí)，并見腸道顯影；肝動(dòng)脈門靜脈瘺1例，表現(xiàn)動(dòng)脈期門靜脈分支及主干提前顯影。

2.2 栓塞治療

所有患者間接門靜脈造影顯示通暢，未見門靜脈充盈缺損改變。將導(dǎo)管頭插至損傷動(dòng)脈破口遠(yuǎn)端，對(duì)破口遠(yuǎn)端、破口及近端進(jìn)行栓塞，當(dāng)損傷動(dòng)脈為末梢動(dòng)脈或動(dòng)脈呈殘端狀時(shí)，導(dǎo)管頭應(yīng)盡量接近破口進(jìn)行栓塞。栓塞后血管造影顯示假性動(dòng)脈瘺、對(duì)比劑外溢及畸形血管消失。本組病例應(yīng)用彈簧圈栓塞9例，微彈簧圈栓塞4例，微彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞9例，明膠海綿條及顆粒栓塞1例。

2.3 隨訪及并發(fā)癥

圖1a 女，75歲，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行LC+LCBDE術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)嘔血及黑便，上腹部增強(qiáng)CT提示肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（黑箭）。圖1b 血管造影示肝右動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（黑箭）。圖1c 以2.7F同軸微導(dǎo)管行損傷動(dòng)脈超選擇插管，以微彈簧圈栓塞靶血管流出及流入道（黑箭），明膠海綿顆粒填塞假性動(dòng)脈瘤瘤囊（白箭），栓塞后再次造影假性動(dòng)脈瘤消失。Figure 1a.A 75-year-old female patient with cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Hematemesis and melena occurred one month after LC and LCBDE.Upper abdominal enhanced CT showed hepatic artery pseudoaneurysm (black arrow).Figure 1b.Angiography showed right hepatic artery pseudoaneurysm (black arrow).Figure 1c.Superselective catheterization was performed with 2.7F coaxial microcatheter.The microcoil was used to embolize the efferent and afferent artery (black arrow).The pseudoaneurysm sac was filled with gelfoam particles(white arrow).No pseudoaneurysm was showed in repetitive angiography.

圖2a 女，50歲，膽管癌行PTCD術(shù)中穿刺道出血，血管造影示右肝動(dòng)脈分支對(duì)比劑外溢（黑箭），并外溢入腹腔 （白箭）。圖2b 以2.7F同軸微導(dǎo)管行損傷動(dòng)脈超選擇插管，以微彈簧圈行栓塞 （黑箭），栓塞后再次造影目標(biāo)動(dòng)脈血流中斷，原對(duì)比劑外溢征象消失。Figure 2a.A 50-year-old female patient with cancer of bile duct underwent intraoperative puncture bleeding in PTCD.Angiography showed extravasation of right hepatic artery branch (black arrow),and contrast media extravasted to abdomen (white arrow).Figure 2b.Superselective catheterization was performed with 2.7F coaxial microcatheter.The target artery was embolized with microcoils (black arrow).After embolization,the target arterial blood flow was interrupted and the signs of the original contrast media extravasation disappeared.

圖3a 男，84歲，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行PTCD術(shù)后22天引流管出血，經(jīng)引流管造影示膽道呈充盈缺損樣改變（黑箭）。圖3b 血管造影示肝右動(dòng)脈分支與PTCD引流管交叉處局部管腔變窄（黑箭），未見明確對(duì)比劑外溢。圖3c 經(jīng)導(dǎo)絲交換出引流管后造影示肝動(dòng)脈膽管瘺 （黑箭）。圖3d 采用明膠海綿顆粒及彈簧圈 （黑箭）栓塞后再次造影示肝動(dòng)脈膽管瘺消失。Figure 3a. A 84-year-old male patient with cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Abdomen bleeding occurred 22 days after PTCD.By drainage catheter angiography showed filling defect(black arrow). Figure 3b.Angiography showed narrowing of the local lumen at the intersection of the right hepatic artery branch and the drainage catheter(black arrow),and didn’t show the original contrast media extravasation. Figure 3c.After the drainage catheter is exchanged for the guide wire,angiography showed arteriobiliary fistula(black arrow). Figure 3d.After embolization with gelfoam particles and coils(black arrow),arteriobiliary fistula disappeared in repetitive angiography.

本組20例患者一次栓塞成功，3例分別于栓塞后第7、11、12 d再次出血，2例二次栓塞成功止血，1例二次栓塞后仍間斷出血，家屬拒絕有創(chuàng)治療而死亡。術(shù)后5例出現(xiàn)低熱、腹痛等栓塞后綜合征，對(duì)癥處理后3～5 d內(nèi)緩解。本組病例術(shù)后3 d血紅蛋白較術(shù)前明顯升高（P<0.05），肝功能較術(shù)前升高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后30 d肝功能較術(shù)前明顯降低（P<0.05），血紅蛋白及肝功能基本恢復(fù)到正常范圍（表1），未出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1月內(nèi)3例分別死于感染性休克、多器官衰竭及突發(fā)呼吸心跳驟停，8例于術(shù)后3～14月死于多器官衰竭或惡性腫瘤進(jìn)展，余12例隨訪1～26月未再出血。

表1 20例患者介入術(shù)前、術(shù)后3 d及30 d血紅蛋白及肝功能變化比較

3 討論

IHAI是經(jīng)皮介入、腹腔鏡或外科手術(shù)罕見的并發(fā)癥。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，使用內(nèi)鏡、超聲、CT掃描和MRI可檢測(cè)出血部位，但DSA仍是診斷IHAI的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確出血部位和性質(zhì)[5]。

IHAI包括假性動(dòng)脈瘤、對(duì)比劑外溢、動(dòng)脈膽管瘺、動(dòng)靜脈瘺，其中假性動(dòng)脈瘤最常見。血管壁損傷后，在壓力的作用下血液經(jīng)破口進(jìn)入血管外膜下，形成與動(dòng)脈相通的囊腔，除血管外膜，還被周圍軟組織及纖維組織包裹，即假性動(dòng)脈瘤形成，因其與動(dòng)脈相通，瘤囊可進(jìn)行性增大，易發(fā)生破裂。有研究報(bào)道醫(yī)源性肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為21%～80%[6]，因此無(wú)癥狀的假性動(dòng)脈瘤也應(yīng)積極介入栓塞治療。對(duì)比劑外溢是動(dòng)脈出血造影的直接征象，血管造影可見對(duì)比劑從血管進(jìn)入腸道或腹腔內(nèi)。動(dòng)脈膽管瘺是肝動(dòng)脈與膽管系統(tǒng)異常交通。肝動(dòng)靜脈瘺是肝動(dòng)脈與肝靜脈或肝動(dòng)脈與門靜脈之間直接交通，之間沒(méi)有毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，當(dāng)肝動(dòng)脈與門靜脈直接交通，稱之為肝動(dòng)脈門靜脈瘺。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞之前，應(yīng)先行腸系膜上動(dòng)脈造影，除外腸系膜上動(dòng)脈存在病變可能，并了解門靜脈血流情況及有無(wú)異常肝動(dòng)脈分支。損傷血管超選擇性插管是栓塞治療中最重要的步驟，栓塞材料應(yīng)盡量靠近出血點(diǎn)釋放，以獲得最佳效果，并確保有側(cè)支循環(huán)維持栓塞動(dòng)脈外周的血供，避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致肝缺血和梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前常用的栓塞材料包括彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒、無(wú)水乙醇、α-氰基丙烯酸酯等?；诮?jīng)濟(jì)、實(shí)用、永久有效及最大程度保留肝動(dòng)脈血供的原則，以彈簧圈、微彈簧圈和明膠海綿作為栓塞材料使用較多。彈簧圈及微彈簧圈是永久性栓塞材料，具有栓塞定位準(zhǔn)確，并能通過(guò)細(xì)的導(dǎo)管栓塞較大直徑血管的特點(diǎn)。選擇彈簧圈及微彈簧圈直徑應(yīng)大于靶血管直徑1～2 mm，直徑過(guò)大無(wú)法完全盤曲，過(guò)小可游走到興趣區(qū)遠(yuǎn)端。明膠海綿為中期栓塞劑，它價(jià)格便宜、制作方便、栓塞安全可靠，吸收期一般為2～4周，對(duì)肝功能的影響較小。對(duì)于較大血管栓塞，常使用彈簧圈，單純應(yīng)用明膠海綿很難達(dá)到永久性栓塞，容易再通。本組22例應(yīng)用彈簧圈、微彈簧圈、明膠海綿，單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行栓塞，另1例為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入術(shù)后13天患者出現(xiàn)上腹部疼痛不適，上腹部增強(qiáng)CT提示肝動(dòng)脈門靜脈瘺，隨行介入治療，應(yīng)用明膠海綿條及顆粒栓塞瘺口，并用超液化碘油對(duì)腫瘤血管進(jìn)行栓塞，介入術(shù)后8天行肝腫瘤微波消融術(shù)，隨訪腫瘤明顯縮小，肝動(dòng)脈門靜脈瘺消失。雖然單純明膠海綿栓塞肝動(dòng)脈門靜脈瘺，1個(gè)月后再通率高達(dá)83%[7]，但是有文獻(xiàn)報(bào)道微波消融可作為肝腫瘤合并肝動(dòng)脈門靜脈瘺較好的補(bǔ)充治療術(shù)段[8]。本組病例技術(shù)成功率100%（23/23），臨床成功率87.0%（20/23），與文獻(xiàn)報(bào)道IHAI成功栓塞的比例為80%～100%基本相符[1，9]。

隨訪20例一次栓塞成功，3例分別于7、11、12 d再次出血，再出血的常見原因不外乎動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支血管供血或栓塞材料的移位[10-11]。3例再次血管造影，2例可見栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支血管供血，1例栓子移位，分別選擇栓塞遠(yuǎn)端側(cè)支供血?jiǎng)用}及鞏固栓塞近端動(dòng)脈主干，2例二次栓塞成功止血，1例二次栓塞后仍間斷出血，除外其他部位出血可能后，考慮動(dòng)脈遠(yuǎn)端多支側(cè)支供血，且血管細(xì)小迂曲，不法超選擇栓塞，這時(shí)外科手術(shù)可能是必要的，但患者因家屬拒絕有創(chuàng)治療而死亡。

肝臟側(cè)支循環(huán)豐富，并有肝動(dòng)脈及門靜脈雙重血供，栓塞后并發(fā)癥較低，對(duì)癥處理后可緩解。對(duì)于動(dòng)脈主干的栓塞，如肝總動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈栓塞后仍能經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等側(cè)支供血，通常不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組4例分別因肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈損傷，應(yīng)用彈簧圈行肝固有動(dòng)脈和（或）肝總動(dòng)脈栓塞，術(shù)后肝功能指標(biāo)出現(xiàn)一過(guò)性升高，經(jīng)保肝、抑酸、抗感染等治療，肝功能逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道即使栓塞后出現(xiàn)肝臟局灶性梗死，肝內(nèi)側(cè)支血管也可以在栓塞后逐漸形成，隨訪期間這些病灶可消失[1]。

總之，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)集精確定位與精準(zhǔn)栓塞于一體，可快速有效止血，術(shù)后并發(fā)癥少，最大程度保留肝臟功能，可作為IHAI出血的首選治療方法。