須民欣，趙正凱，梁 勇，劉 建，周 瀚

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

隨著體檢的普及和低劑量螺旋CT的應(yīng)用，越來越多不明原因的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的定性診斷無疑關(guān)系著患者的生命健康，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié) （Ground-glass opacity，GGO）。文獻研究[1-2]顯示GGO可以是良性病變?nèi)缇衷钚岳w維化、炎癥或出血等，或是癌前病變?nèi)绶堑湫拖倭鰳釉錾⒃话?，也可能為惡性腫瘤如微浸潤腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）中的楔形切除術(shù)是一種微創(chuàng)、快速、安全、有效的診斷及治療方法。然而，VATS的成功率受到術(shù)中定位的限制，因此如何選擇最佳方法進行術(shù)中定位成為臨床最需要解決的難題。我們對28例患者的34枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)于VATS術(shù)前進行了帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位，并觀察、分析其有效性、安全性及并發(fā)癥發(fā)生因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2018年5月—2019年3月28例經(jīng)高分辨率CT檢查發(fā)現(xiàn)患有肺GGO患者，并經(jīng)胸外科及放射科（副主任醫(yī)師以上）醫(yī)師討論均認(rèn)為其有惡性傾向者，于VATS術(shù)前30 min行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位。男5例，女23例，年齡33～72歲，其中22例為肺外周孤立性肺GGO，1例為肺內(nèi)多發(fā)GGO，5例為肺內(nèi)2枚GGO。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)患者最近影像資料并結(jié)合VATS手術(shù)方案，再經(jīng)薄層CT增強掃描及MRP重建后圖像測量皮膚到胸膜及結(jié)節(jié)邊緣的距離，預(yù)設(shè)最佳穿刺方案及路徑（預(yù)定穿刺體位、穿刺點、設(shè)計進針方向、進針角度及進針深度）（圖1），讓患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 穿刺方法

按照術(shù)前擬定的穿刺路徑，采取合適的體位，經(jīng)局部CT薄層掃描再次確定最優(yōu)進針路線后行體表標(biāo)記穿刺點，并于穿刺點按照術(shù)前設(shè)計的方向進行穿刺，為了避免導(dǎo)絲穿過病灶發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的潛在可能及引起病灶出血影響病理診斷結(jié)果，穿刺時導(dǎo)絲不經(jīng)過、不接觸病灶，將導(dǎo)絲末端控制在以結(jié)節(jié)為中心1 cm范圍內(nèi)（圖2）。再次行局部CT掃描，觀察穿刺針與病灶關(guān)系，若位置滿意后釋放帶鉤鋼絲（圖3）。

本組并發(fā)癥的定義：側(cè)胸壁到肺邊緣之間氣體密度影距離＜2 cm為少量氣胸，≥2 cm為大量氣胸，無氣體密度影為無氣胸；穿刺針周圍滲出陰影面積＜1 cm2為陰性，≥1 cm2且無咯血為少量出血，≥1 cm2但出血咯血或≥3 cm2有無咯血都為大量出血。

1.2.3 胸腔鏡手術(shù)

全麻后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，于第7或8肋間腋中線做1.0 cm切口，置入胸腔鏡；于腋前線第4或5肋間作2 cm左右操作孔，結(jié)合定位后CT重建圖像，確定鋼絲深度及病灶部位。用抓鉗提起定位鋼絲，經(jīng)胸腔鏡切割縫合器楔形切除病灶，取出標(biāo)本。根據(jù)冰凍結(jié)果決定下一步手術(shù)計劃（表1）。若冰凍結(jié)果為浸潤性腺癌、原位癌局部可疑浸潤，繼續(xù)行VATS或開放下肺葉或肺段切除術(shù)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為原位癌及良性病變，則在保證切緣與結(jié)節(jié)距離的前提下，行楔形切除病灶后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

圖1～3 CT引導(dǎo)下左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)帶鉤鋼絲術(shù)前定位。圖1：定位術(shù)前CT顯示左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭），軸位圖像示病灶離后胸壁近，故選擇俯臥位，預(yù)設(shè)最佳穿刺路徑。圖2：術(shù)中按術(shù)前預(yù)設(shè)穿刺路徑進行穿刺，使針尖位于病灶周圍1 cm以內(nèi)。圖3：定位倒鉤釋放后與病灶的關(guān)系。Figure 1～3.Preoperative determination of the ground glass nodule with hook-wire in the upper lobe of the left lung under CT guidance.Figure 1:Preoperative CT showed the ground glass nodule of the upper lobe of the left lung (arrow),and the axial image showed the lesion was close to the posterior chest wall,so the prone position was selected and the optimal puncture route was preset.Figure 2:Intraoperative puncture should be carried out according to the preset puncture route before the surgery,with the needle tip within 1cm around the lesion.Figure 3:The relationship between the barb release and the lesion.

表1 GGO CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位術(shù)后并發(fā)癥及冰凍病理結(jié)果

本組28例患者，34枚肺GGO，長徑均小于15 mm，單次單病灶定位22例，單次多病灶定位5例（病灶在同側(cè)肺不同肺葉或相同肺葉），間隔兩次定位1例 （病灶分別在左肺上葉、右肺上葉，間隔時間42天）。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位成功率為100%，定位時間為（19.15±6.23）min。6例出現(xiàn)少量氣胸，3例出現(xiàn)帶鉤鋼絲周圍少量出血；2例于胸腔鏡手術(shù)時發(fā)現(xiàn)帶鉤鋼絲滑脫出肺組織外，但術(shù)者經(jīng)穿刺點肺表面出血點及定位時深度成功完成了肺楔形切除。其中9例術(shù)中冰凍病理診斷為原位癌、8例為非典型增生、7例為炎性肉芽腫、1例為肺內(nèi)淋巴組織，均行VATS肺葉楔形切除術(shù)；2例原位癌、局部可疑浸潤，7例為浸潤性腺癌，其中3例拒絕行肺葉切除僅進行了肺楔形切除，余均成功施行了VATS肺葉切除術(shù)。

3 討論

目前肺癌的發(fā)生率和病死率在惡性腫瘤中仍居首位[3-4]，伴隨著影像設(shè)備的進步及體檢的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，其中肺GGO與肺癌，特別是肺腺癌關(guān)系密切[5]。早期及時診斷并行手術(shù)治療可顯著提高GGO肺癌患者5年生存率可高達(dá)100%[6-7]，而VATS微創(chuàng)手術(shù)為肺GGO病灶的定性診斷及治療提供了一種精確、有效且快速的方法。但因肺GGO質(zhì)地柔軟，進行VATS微創(chuàng)手術(shù)時術(shù)者無法用肉眼觀察及用手指觸及，因此術(shù)前精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位能在VATS術(shù)中指導(dǎo)術(shù)者快速、準(zhǔn)確找到病灶并切除，由于此方法最初設(shè)計目的是用于乳腺癌定位，所以在肺結(jié)節(jié)定位中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括氣胸、肺內(nèi)出血、定位器移位脫落及空氣栓塞等。

氣胸及肺內(nèi)出血是穿刺定位中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。氣胸發(fā)生的第一種因素是穿刺針刺破肺泡使肺泡與胸腔產(chǎn)生了破口，從而使氣體進入胸膜腔，另一種因素是穿刺針穿過胸壁使胸膜腔與外界形成了通道，當(dāng)穿刺針拔出時氣體便通過該通道進入胸膜。而肺出血是因為肺血運豐富，當(dāng)穿刺針或定位針刺入時會損傷小血管，造成小血管的破裂出血，偶爾血液進入支氣管內(nèi)則可引起刺激性咳嗽及少量咯血。若為少量氣胸及少量出血，在凝血功能正常情況下，均不需要處理。本組34枚病灶，定位術(shù)中氣胸發(fā)生率為17%，低于Park等[8]研究報道的35%。

定位針脫落發(fā)生率不高，但會對外科手術(shù)的進行產(chǎn)生較大的影響，應(yīng)高度重視。本組研究共有2例發(fā)生了定位針脫落的情況，但病灶均比較表淺，術(shù)者通過判斷穿刺時定位針在肺表面形成的小血腫及定位時的深度，均順利切除病灶。分析其原因：①病灶表淺是引起定位針脫落的主要因素，對于這種情況可將穿刺針置入深度增加，雖然會增加肺出血的發(fā)生幾率，但是并不影響臨床手術(shù)。②有研究報道定位完成后胸壁外剩余部分定位導(dǎo)絲需要用剪刀貼皮膚剪斷，但也有案例發(fā)現(xiàn)剪斷后的定位導(dǎo)絲很容易隨患者體位變動而移位甚至脫出，脫出的定位倒鉤及導(dǎo)絲極易被胸壁軟組織包裹，通過胸腔鏡很難將其尋找出來[9-10]，所以我們定位完成后將剩余導(dǎo)絲用無菌紗布覆蓋于胸壁上未剪斷。但是因術(shù)中肺萎陷時，胸壁外導(dǎo)絲因肌肉阻力不能隨萎陷肺同步進入胸腔，使倒鉤脫出肺組織外。遂建議進行肺萎陷時是否能及時將導(dǎo)絲逐漸手動送入胸腔，以防止術(shù)中導(dǎo)絲脫出或移位。③Miyoshi等[11]通過應(yīng)用截短的Hookwire并附加線尾結(jié)構(gòu)，避免了定位后意外牽拉，降低了Hookwire定位后脫落的發(fā)生率。

經(jīng)VATS行肺楔形切除可以保留更多的肺組織，減少患者肺功能的損傷，而CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲精準(zhǔn)定位術(shù)可以協(xié)助術(shù)者快速找到病灶并成功完成手術(shù)，其并發(fā)癥偶有發(fā)生，術(shù)者只要在術(shù)前及術(shù)中做好對患者的評估及溝通，可大大降低其發(fā)病率，該方法對臨床有治療意義，值得推廣。