莫美蘭，胡秀玉，徐士儒，徐芬，王雪金，王絲絲

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000)

在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域，最大的挑戰(zhàn)和難題莫過于改善卵巢低反應(yīng)(POR)患者的妊娠結(jié)局，而妊娠結(jié)局與獲得卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)。近年來，眾多學(xué)者通過各種方法嘗試優(yōu)化POR患者的治療方案，一些學(xué)者提出了在同一月經(jīng)周期內(nèi)可能有2～3個卵泡波的理論，黃體期募集的卵泡也有可能在外源性促性腺激素(Gn)刺激下正常發(fā)育成熟并獲得卵母細(xì)胞，為黃體期卵巢刺激提供了理論基礎(chǔ)[1]。隨后一些研究證明，黃體期的竇卵泡通過促排獲得的卵母細(xì)胞具有相同的受精能力和胚胎發(fā)育潛力[2]，且不會增加出生缺陷[3]。這一新的治療策略為POR患者帶來了更多的希望：在一個月經(jīng)周期內(nèi)獲得更多的卵母細(xì)胞及可利用胚胎[4-5]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，POR患者黃體期促排方案取卵當(dāng)日卵泡黃素化或提前排卵較常規(guī)卵泡期促排方案發(fā)生率更高。在常規(guī)卵泡期促排卵方案中，多數(shù)采用當(dāng)2～3個主導(dǎo)卵泡徑線達(dá)17～18 mm以上時進(jìn)行HCG扳機(jī)[6]。然而，對于黃體期促排卵方案，其扳機(jī)的最佳徑線是否有別于常規(guī)卵泡期促排方案？為此我們回顧性分析了2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行黃體期促排卵方案的患者資料，旨在探討黃體期促排卵方案扳機(jī)日最佳卵泡徑線。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性收集2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行IVF-ET的患者。納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同一月經(jīng)周期內(nèi)完成克羅米芬微刺激方案促排取卵后，繼續(xù)行黃體期促排卵的患者；(2)符合博洛尼亞POR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，至少符合其中兩條(年齡≥40歲，或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險因素；雙側(cè)卵巢竇卵泡總數(shù)<5～7個，抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；既往超促排卵獲卵數(shù)≤3個)；(3)排除染色體異?；颊?。

共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的631個黃體期促排卵周期。根據(jù)扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線分為三組：A組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線14～15 mm)、B組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線16～17 mm)、C組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線≥18 mm)。

2.黃體期促排卵方法：克羅米芬微刺激促排方案取卵術(shù)當(dāng)天，B超如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢<10 mm的小卵泡≥2個，充分知情同意后，從取卵日開始每日使用克羅米芬(高特制藥，塞浦路斯)100 mg、尿促卵泡素(FSH，珠海麗珠醫(yī)藥)150 U，當(dāng)最大卵泡徑線≥14 mm，采用HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機(jī)，扳機(jī)后36 h行取卵術(shù)。卵泡黃素化定義為取卵日大卵泡回聲增強(qiáng)或呈網(wǎng)格狀，穿刺后卵泡液不易抽吸；卵泡早排定義為取卵日大卵泡數(shù)量減少或大卵泡消失。

3.體外受精及胚胎培養(yǎng)：根據(jù)患者病史特點選擇IVF或ICSI受精。受精后的胚胎采用序貫培養(yǎng)液(SAGE，美國)進(jìn)行培養(yǎng)。受精后第(68±1)h根據(jù)卵裂球數(shù)量及碎片化程度對胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評分。按照本中心卵裂期胚胎評估方法[8]，卵裂球數(shù)量≥7個、碎片化程度≤10%定義為I級；卵裂球數(shù)量≥7個、碎片化程度10%～20%定義為Ⅱ級；卵裂球數(shù)量≥7個、碎片化程度>20%或卵裂球數(shù)量<7個且≥5個、碎片化程度≤10%定義為Ⅲ級。I級及Ⅱ級卵裂期胚胎定義為D3優(yōu)胚，Ⅰ～Ⅲ級卵裂期胚胎定義為可利用胚胎。

4.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為卵泡黃素化及早排率，次要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)、D3優(yōu)胚率，可利用胚胎數(shù)。

二、結(jié)果

1.三組患者一般情況比較：共納入631個黃體期促排周期。三組患者間年齡、AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH、BMI及ICSI周期比例均無顯著差異(P>0.05)。(表1)。

表1 三組患者黃體期促排卵的臨床基本資料對比[(-±s)，n(%)]

2.三組患者黃體期促排卵及胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較：三組患者的平均獲卵數(shù)及MⅡ卵率均無明顯差異(P>0.05)；與B組相比較，C組的Gn天數(shù)及Gn總量均顯著增加(P<0.05)，與B組相比，A組的可利用胚胎數(shù)較少，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B組相比，C組的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯上升，D3優(yōu)胚率明顯下降，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 三組患者黃體期促排卵的臨床效果比較[(-±s)，%]

三、討論

POR患者的助孕治療是困擾輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的一個難題。雖然有眾多研究試圖改善卵巢低反應(yīng)患者的治療結(jié)局，但沒有足夠的證據(jù)來確定最佳方案。近幾年，一些研究證明，黃體期促排卵甚至能夠獲得比卵泡期促排更多數(shù)量的胚胎，且具有相同的發(fā)育潛能[2-3]。本中心既往的研究證明，黃體期促排卵來源的胚胎凍融移植周期同樣能獲得活產(chǎn)[9]。這種新的刺激策略使得患者在單個月經(jīng)周期內(nèi)獲得更多卵母細(xì)胞和胚胎，對于POR患者而言，臨床治療結(jié)局隨著獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)增加而改善，黃體期促排卵可以在短時間內(nèi)積累更多可利用胚胎，節(jié)約了時間，改善妊娠結(jié)局。本研究中，黃體期促排卵大部分周期都獲得了可利用胚胎，增加了POR患者的移植機(jī)會。

人類月經(jīng)周期中，自發(fā)排卵時卵泡徑線絕大多數(shù)在14～24 mm之間。在超促排周期中，扳機(jī)日卵泡徑線在14～16 mm的卵泡中也能獲得成熟卵母細(xì)胞，并具有活產(chǎn)的潛能[10-11]。Wu等[12]的研究發(fā)現(xiàn)POR及高齡患者顆粒細(xì)胞FSH受體、芳香化酶和17羥化酶表達(dá)下調(diào)，LH受體、孕酮受體和P450表達(dá)上調(diào)。通過提前扳機(jī)(在最大卵泡徑線為16 mm給予人絨毛膜促性腺激素扳機(jī))，增加了獲卵數(shù)，改善了妊娠結(jié)局。方媛媛等[13]發(fā)現(xiàn)扳機(jī)日當(dāng)卵泡徑線超過18 mm時，胚胎繼續(xù)發(fā)育潛能降低，臨床妊娠率降低。

既往研究中，黃體期促排前的卵泡期促排階段大多使用GnRH-a扳機(jī)[2-5]，目的是為了降低卵巢過度刺激風(fēng)險以及利用扳機(jī)后產(chǎn)生的FSH峰，但是POR患者本身獲卵少，卵巢過度刺激風(fēng)險小，垂體反應(yīng)可能存在異常，使用GnRH-a扳機(jī)未獲卵率較高[14]，對POR患者來說，未獲卵對其打擊較大，影響后續(xù)治療信心。有研究顯示，HCG不會增加直徑5～11 mm的竇卵泡黃素化及閉鎖風(fēng)險[15]，研究發(fā)現(xiàn)卵泡期使用HCG扳機(jī)，后續(xù)黃體期的促排的獲卵數(shù)與卵泡期促排效果相當(dāng)[16]，本研究發(fā)現(xiàn)與其一致，即卵泡期促排采用HCG扳機(jī)，黃體期促排也取得較好的效果。本研究中，C組(卵泡徑線≥18 mm)的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯高于B組(卵泡徑線16～17 mm)，也與本中心既往研究報道一致，POR患者黃體期促排時，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時卵泡黃素化率明顯增高[9]。有研究顯示，POR患者黃體期促排扳機(jī)時卵泡徑線14～17 mm可獲得理想的獲卵數(shù)，其原因可能為HCG半衰期較長，當(dāng)卵泡長到14 mm以上時，卵泡對HCG的反應(yīng)性增加，使得卵泡成熟提早[17]。這些證據(jù)提示POR患者黃體期促排HCG扳機(jī)日需要適當(dāng)提前，以降低卵泡黃素化及周期取消率，同時也能改善胚胎質(zhì)量。本研究中，C組的D3優(yōu)胚率明顯低于B組，提示POR患者在超促排卵時扳機(jī)徑線不宜超過18 mm；而A組(卵泡徑線14～15 mm)的可利用胚胎數(shù)明顯少于B組，推測其原因可能是過早使用HCG扳機(jī)，一些小的卵泡內(nèi)卵母細(xì)胞胞漿成熟度欠佳，導(dǎo)致可利用胚胎數(shù)下降。

本研究首次在低反應(yīng)患者黃體期促排卵關(guān)于卵泡扳機(jī)徑線的問題上進(jìn)行了探討，并得出以下結(jié)論：卵巢低反應(yīng)患者行黃體期促排方案中，卵泡扳機(jī)徑線在16～17 mm時能獲得較多的可利用胚胎，同時也能得到較高質(zhì)量的胚胎。但本研究尚存在一些缺點：(1)為回顧性分析，可能存在回顧性偏倚；(2)由于POR患者胚胎較少，凍融胚胎移植周期大部分混合了其他周期來源的胚胎，無法進(jìn)行臨床妊娠率的比較。對于本研究得出的結(jié)論，尚需前瞻性研究證實。