周興棉 安樹章 段巧玲 張洪巖 張巖 馬敬霞

兒科中靜脈穿刺操作是應(yīng)用于兒科臨床上診斷、搶救和治療等工作的重要環(huán)節(jié)，也是兒科臨床護(hù)理人員所需要掌握的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，因其穿刺效果會(huì)直接影響后續(xù)臨床的治療效果。大部分穿刺操作是在患兒家長(zhǎng)的監(jiān)督下進(jìn)行，給兒科低年資護(hù)理人員造成了較大的心理壓力，產(chǎn)生了職業(yè)倦怠導(dǎo)致職業(yè)滿意度也較低[1]，其中2人有離開兒科護(hù)理崗位的意愿。也給護(hù)理工作帶來(lái)了安全隱患。穿刺失敗有可能引起家長(zhǎng)不滿，患者滿意度降低，導(dǎo)致護(hù)患糾紛甚至大打出手，還有可能延誤搶救生命的時(shí)機(jī)[2]。所以降低低年資護(hù)理人員靜脈穿刺失敗率在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中的兒科顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)2018年5月30日～7月2日共計(jì)346例次患兒的調(diào)查，患兒年齡0～2歲，男203例次，女143例次；疾病種類為兒科常見疾病支氣管肺炎、急性上呼吸道感染和胃腸道疾病，住院日3～7 d，平均住院日5 d。創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用后通過(guò)2019年1月23日～2月16日的數(shù)據(jù)收集，患兒總例次仍是346例次，男210例次，女136例次；年齡0～2歲；疾病種類仍為兒科常見疾病支氣管肺炎、急性上呼吸道感染和胃腸道疾病，創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。目前我院兒科低年資護(hù)理人員(參加工作3年內(nèi)的護(hù)理人員)共7人作為觀察對(duì)象；工齡：1年3人、2年2人、1年2人；職稱：護(hù)士4人、護(hù)師3人；學(xué)歷：大專4人、本科3人;年齡：22歲2人、23歲2人、24歲1人、25歲2人。靜脈穿刺失敗例次為180例次，1年內(nèi)護(hù)士失敗例次占總例次的1/3，失敗率為52.02%?；純号愦布覍僖话銥槟贻p的父母親，年齡20～40歲，溝通無(wú)障礙，文化程度初中到高中。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前方法:①操作方法：新護(hù)士定科后由護(hù)士長(zhǎng)給與講解小兒靜脈穿刺的方法，并給與1周的觀摩學(xué)習(xí)時(shí)間，開始在老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行穿刺，一針不成功者給與家屬道歉并更換老師進(jìn)行穿刺，穿刺方法幾近盲穿，失敗率較高。②患兒固定方法：穿刺過(guò)程中鑒于小兒好動(dòng)、不配合的特點(diǎn)，一般在固定患兒時(shí)需2名或2名以上家屬配合，一人固定頭部、一人固定雙手，另一人固定雙腿，這樣方可進(jìn)行穿刺，穿刺成功后家屬?gòu)膶?duì)側(cè)抱起患兒，注意雙手不要撤掉留置針。③留置針固定方法：待穿刺成功后先用敷貼固定留置針，用一條膠布固定留置針針柄下方，在用一條膠布將留置針延長(zhǎng)管貼于透明敷貼上。

1.2.2 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用后方法

1.2.2.1 操作前準(zhǔn)備：新入職護(hù)士或?qū)嵙?xí)生定科以后，不可放任其直接上手，先有能級(jí)高的老師講解培訓(xùn)小兒靜脈穿刺的手法、進(jìn)針角度、操作步驟等。再帶領(lǐng)其進(jìn)行模型的訓(xùn)練，先由簡(jiǎn)單的模型練習(xí)基本的操作手法、然后用有難度的模型提高自身的技術(shù)水平，可使其較短時(shí)間內(nèi)提高穿刺技能水平。給與患兒操作前先做好心理護(hù)理，同事之間相互鼓勵(lì)，操作前應(yīng)與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，允許一個(gè)家長(zhǎng)進(jìn)入操作間并消除顧慮，取得其信任及配合[3]，血管狀態(tài)差的，可能穿刺次數(shù)多的患兒，建議家長(zhǎng)回避。選擇合適的穿刺部位也很重要，應(yīng)選擇易于首次穿刺成功的血管，長(zhǎng)期靜脈輸液的患兒注意保護(hù)血管，有計(jì)劃的選擇血管進(jìn)行穿刺，區(qū)分動(dòng)、靜脈血管，避免穿刺動(dòng)脈[4]，周歲以內(nèi)的患兒，額部正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈不易滑動(dòng)，宜固定，常作為穿刺部位[5]。

1.2.2.2 操作方法：首先用固定束縛帶固定好患兒，剔去穿刺部位周圍的頭發(fā)(頭皮靜脈)，四肢靜脈也可用束縛帶固定，只需暴露所穿刺的肢體即可。常規(guī)消毒，留置針針尖斜面朝上，手持針柄與皮膚成15°～30°[6]，繃緊皮膚，直刺靜脈，有落空感同時(shí)有回血后將針頭再進(jìn)入少許，左手持針座，右手撤針芯0.5 cm,持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)，然后松開止血帶，撤出針芯放入銳器收集器中，液體輸入順利，證明穿刺成功，或感覺有突破感但無(wú)回血時(shí)，停止進(jìn)針，輕輕擠壓輸液管前端，有回血即證明穿刺成功[7]。對(duì)暴露不清晰的靜脈，用指尖順靜脈走向探摸，感覺血管走向，于感覺最明顯處以15°～30°度角直刺靜脈再緩慢進(jìn)針，有落空感或見回血證明穿刺成功[6]。

1.2.2.3 固定方法：穿刺過(guò)程中使用自制束縛帶固定住患兒的肩部和膝部，只需一人固定患兒的頭部。穿刺成功后，除常規(guī)固定外，頭部可用彈力網(wǎng)帽固定，四肢可用一長(zhǎng)窄膠布繞穿刺部位1周，暴露針眼部位，并囑家長(zhǎng)以喂奶姿勢(shì)從穿刺部位對(duì)側(cè)抱住小兒[8]，將小兒的一手夾于腋下，扶住另一只手，防止小兒扯掉針頭，并將穿刺部位朝上避免觸碰。

1.2.2.4 留置針的固定方法：將無(wú)菌透明敷貼做無(wú)張力固定留置針，留置針針柄下常規(guī)墊一棉簽，在用一條膠布固定針柄下方，然后用膠布“U”形固定延長(zhǎng)管，肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，并采用高舉平臺(tái)法固定[9]。

1.2.2.5 模型制作：①制作目的：新入職護(hù)士及實(shí)習(xí)生練習(xí)小兒頭皮靜脈穿刺，避免在患兒身上練習(xí)。②制作材料：兩個(gè)玩具娃娃、氣門芯、頭皮針、薄海綿、刀片、膠水、一次性橡膠手套、紅色鋼筆水、5 ml注射器，碳素筆。③制作過(guò)程：首先把頭皮針的針頭剪掉，把頭皮針軟管塞進(jìn)氣門芯備用(氣門芯代替粗血管，頭皮針代替細(xì)血管，整個(gè)管路的兩端是氣門芯)，然后把用兩個(gè)玩具娃娃模型頭部的頭發(fā)部去除，貼上海綿代替頭部的肌肉和頭皮，再根據(jù)小兒頭部靜脈分布圖[10]繪出頭部的靜脈，用刀片沿繪出的靜脈走向劃出一定深度的溝槽，把連接好的氣門芯和頭皮針埋到靜脈溝槽的位置，埋氣門芯時(shí)先從頭部后面開始，也在頭部后面結(jié)束，并且開始和末端留有一定的長(zhǎng)度，一端連接充滿紅色鋼筆水的5 ml注射器，用注射器將紅色鋼筆水注滿整個(gè)氣門芯和頭皮針連好的線路，鋼筆水從另一端流出來(lái)時(shí)系死流出的那一端，做成一個(gè)密閉的血液循環(huán)系統(tǒng)。血管明顯的模型頭部罩上一次性橡膠手套，血管不明顯的模型頭部罩上一層薄海綿。

1.2.2.6 模型使用方法：①工齡1年以內(nèi)的護(hù)士使用血管明顯的模型練習(xí)基本的頭皮靜脈穿刺方法，每天練習(xí)5～10次，1個(gè)月后開始在難度較大血管不明顯的模型上感受不明的血管的走向和深度提高專業(yè)技術(shù)水平，2個(gè)月后在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行真人操作。2個(gè)月總共穿刺模型的次數(shù)為150～300次。②工齡1～2年的護(hù)士練習(xí)血管不明顯的模型，每天至少3～5次，每月總共穿刺模型次數(shù)為90～150次，6個(gè)月為540～900次。③工齡2～3年的護(hù)士練習(xí)血管不明顯的模型，每天至少1～3次，每月總共穿刺模型次數(shù)為30～90次，6個(gè)月為180～540次。④穿刺漏液的氣門芯和頭皮針可以隨時(shí)更換。

1.2.2.7 束縛帶的制作[11]：①制作目的：減少進(jìn)入操作間家長(zhǎng)的數(shù)量，牢固的固定正在穿刺的患兒。②制作材料：米尺、粗布或無(wú)紡布、粘扣。③制作方法：經(jīng)過(guò)測(cè)量0～2歲的患兒需要固定肩部上下的寬度在20～40 cm、長(zhǎng)度40～60 cm，需要固定膝部上下寬度在10～20 cm、長(zhǎng)度在20～30 cm。2～4歲的患兒需要固定肩部寬度上下在30～60 cm、長(zhǎng)度在60～90 cm，需要固定膝部寬度上下在20～30 cm、30～40 cm，所以束縛帶分上下兩部分，上部分固定肩部，下部分固定膝部，把粗布按尺寸剪好，用縫紉機(jī)進(jìn)行鎖邊，最后把粘扣縫在長(zhǎng)度的兩邊緣上。④使用方法：根據(jù)患兒的年齡和體形選擇束縛帶，把束縛帶平鋪在操作臺(tái)上，上下兩部分鋪好，使患兒平躺在束縛帶上，肩部和膝部分別對(duì)準(zhǔn)束縛帶的肩部和膝部扣緊，就可以很牢固的固定患兒了，如果患兒的年齡小但體形很大也可以選擇號(hào)碼大的束縛帶。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)使用穿刺模型及固定束縛帶前后2組患兒穿刺成功率，同時(shí)使用護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患兒家屬經(jīng)行調(diào)查，滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。未使用固定束縛帶一針穿刺成功者為非常滿意，使用固定束縛帶一針穿刺成功者為滿意，2針穿刺成功者為一般，2針以上穿刺成功者為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后穿刺成功率比較 利用6個(gè)月的時(shí)間，通過(guò)2個(gè)組長(zhǎng)通過(guò)PDCA[17]的方式負(fù)責(zé)創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用，做得不到位的積極糾正并且指導(dǎo)。總穿刺失敗例次為83次，失敗率下降23.99%。使用創(chuàng)新技術(shù)后穿刺成功率明顯高于創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后穿刺成功率比較 n=346,例次(%)

2.2 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后患者滿意程度比較 使用創(chuàng)新技術(shù)后患者滿意程度明顯高于使用創(chuàng)新技術(shù)后前，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后患者滿意度比較 n=346,例(%)

2.3 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后護(hù)士職業(yè)滿意度比較 使用創(chuàng)新技術(shù)后護(hù)士職業(yè)滿意度程度明顯高于使用創(chuàng)新技術(shù)后前，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用前后護(hù)士職業(yè)滿意度比較 n=7,例(%)

3 討論

在進(jìn)行頭皮靜脈穿刺操作時(shí)，因患兒年齡小，在過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種因素影響穿刺的成功[12]。本研究結(jié)果顯示，使用靜脈穿刺模型和自制固定束縛帶后，靜脈穿刺失敗率由52.02%降低為23.99%，患者滿意度由69.41%上升為86.77%，兒科護(hù)士職業(yè)滿意度由28.57%降低為0，于創(chuàng)新技術(shù)使用前有較大的改善。并且我科全體護(hù)理人員認(rèn)真分析低年資護(hù)士小兒頭皮靜脈穿刺失敗的原因可歸納為心理壓力過(guò)大、思想不重視、穿刺技術(shù)不過(guò)硬、操作間環(huán)境嘈雜、血管不充盈、哭鬧不配合、光線暗、制動(dòng)差等。通過(guò)討論認(rèn)為前三項(xiàng)為最重要的原因。所以主要針對(duì)前3個(gè)原因采取相應(yīng)措施以提高技術(shù)水平。

3.1 穿刺技術(shù)不過(guò)硬 (1)尋找操作差距：小兒靜脈穿刺在兒科是一項(xiàng)常用但操作難度較高的護(hù)理技術(shù)，且穿刺成功率是衡量科室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。我們科采取一對(duì)一和能級(jí)相結(jié)合的方法，由能級(jí)較高的護(hù)士(師)培訓(xùn)能級(jí)低的護(hù)士[8]，不斷磨煉新護(hù)士。(2)增加實(shí)際操作機(jī)會(huì)：對(duì)有一定基礎(chǔ)的低年資護(hù)理人員適當(dāng)安排增加每周穿刺值班不少于4次。(3)利

用創(chuàng)新技術(shù)制作不同難度的模型。

3.2 心理壓力過(guò)大 對(duì)策：(1)互相鼓勵(lì)，積極減壓；(2)穿刺前尋求家屬的理解與信任[13]；(3)穿刺前消除患兒恐懼心理；(4)同時(shí)對(duì)其加強(qiáng)自信心的培養(yǎng)，盡快達(dá)到掌控自己情緒的水平，以提高手的穩(wěn)定性；(5)穿刺前，得到患兒的心理支持，以較好的態(tài)度配合穿刺；(6)尋求家長(zhǎng)配合護(hù)理人員的工作。

3.3 操作間環(huán)境嘈雜 對(duì)策：(1)減少陌生環(huán)境對(duì)患兒造成的恐懼感[14]。(2)以減少環(huán)境給患兒帶來(lái)的刺激。(3)減少陌生面孔對(duì)患兒造成的恐懼感。護(hù)理人員穿刺前適當(dāng)與患兒互動(dòng)安撫，以減少陌生人對(duì)患兒造成的恐懼感。

3.4 其他對(duì)策 購(gòu)入照明合適的LED照明燈以增加穿刺部位亮度；制定專門的固定帶，以便更牢固的固定患兒體位。要求固定帶能充分固定患兒的四肢關(guān)節(jié)處，且不會(huì)產(chǎn)生皮膚摩擦傷。不用時(shí)要將其就收納在穿刺臺(tái)下方，便于拆卸、清洗消毒，做好預(yù)防醫(yī)院感染的工作。

由此可見，在小兒頭皮靜脈穿刺中使用靜脈穿刺模型和自制的固定束縛帶，有效提高低年資護(hù)士的技術(shù)水平、減輕其心理壓力，還能有效緩解患兒的焦慮、不安心理，使得頭皮靜脈穿刺成功率在兒科明顯提高[15]。建議醫(yī)院加大推廣力度，進(jìn)一步提高創(chuàng)新技術(shù)在不同科室護(hù)理扎液中的應(yīng)用。