周瑩 趙林芳 單新莉 伍慧

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈)穿刺置管，使尖端送達(dá)上腔靜脈中下1/3處的一條靜脈治療通道。此處血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，有效保護(hù)血管。心電圖(ECG)定位技術(shù)是以PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極，通過(guò)監(jiān)測(cè)置管過(guò)程中出現(xiàn)的心電圖P波變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置，使導(dǎo)管置入長(zhǎng)度個(gè)體化[1]。本研究探討經(jīng)瓣膜式PICC導(dǎo)管引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年3月安徽省宣城市人民醫(yī)院靜脈治療護(hù)理門(mén)診85例需要置入瓣膜式PICC擬行周期性輸注化療藥物的惡性腫瘤患者或者輸注營(yíng)養(yǎng)及刺激性藥物的患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組43例中，男19例，女24例；年齡29～85歲，平均年齡(56.49±11.94)歲。對(duì)照組42例中，男22例，女20例；年齡31～86歲，平均年齡(58.17±12.79)歲。2組患者各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)征得患者及家屬同意并簽署同意書(shū)者；(2)體表心電圖正常；(3)無(wú)PICC置管禁忌患者；(4)置管護(hù)士具備專(zhuān)業(yè)心電圖知識(shí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心功能不全者；(2)嚴(yán)重心律失常；(3)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)安裝起搏的等心臟病者；(4)存在P波異常者；(5)血管畸形者；(6)因疾病因素不能行X線(xiàn)胸片定位患者。

1.4 方法

1.4.1 材料儀器：便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器、B 超機(jī)1臺(tái)、電極片3片、巴德4F三向瓣膜PICC套件1件、穿刺包(無(wú)菌手套、手術(shù)衣、紗布、換藥碗、鑷子、治療巾、洞巾、10 cm×12 cm無(wú)菌透明貼膜、壓脈帶等)、輸液器、2%利多卡因、0.9%NS 250 ml、肝素注射液12 500 U 1支、碘伏、75%乙醇、20 ml注射器、1 ml 注射器、皮尺、專(zhuān)用記號(hào)筆、彈力繃帶、維護(hù)手冊(cè)、經(jīng)外PICC置管術(shù)知情同意書(shū)。

1.4.2 準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞、明亮、空氣消毒0.5 h?；颊咔鍧嵠つw、穿寬松的上衣、戴一次性口罩、一次性圓帽。

1.4.3 操作方法:利用0.9%氯化鈉溶液的導(dǎo)電性,在 PICC 置管過(guò)程中采用輸液裝置建立鹽水柱作為介導(dǎo)引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖顯示在心電監(jiān)護(hù)儀上。選取具備專(zhuān)業(yè)操作技能的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行置管操作。操作前先進(jìn)行評(píng)估，溝通，簽穿刺同意書(shū)。調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀顯示Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)測(cè)，將心電電極片分別貼在患者 LL、RA、LA 體表皮膚上，記錄患者體表基礎(chǔ)心電圖。然后嚴(yán)格按照操作流程對(duì)患者進(jìn)行 PICC 置管穿刺。完成穿刺后，更換并連接無(wú)菌 RA 導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)。通過(guò)三向瓣膜式 PICC 建立0.9%氯化鈉溶液柱。①觀(guān)察組：采用自然垂降法，護(hù)理人員將0.9%氯化鈉溶液袋做好排氣后，通過(guò)可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的厄爾接頭與 PICC 置管連接，利用0.9%氯化鈉溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴數(shù)20滴/min)產(chǎn)生0.9%氯化鈉溶液柱，從而引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位。②對(duì)照組：采用手動(dòng)推注法。護(hù)理人員將0.9%氯化鈉溶液袋做好排氣后，通過(guò)可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的厄爾接頭與 PICC 置管連接，然后利用手推的力量，持續(xù)緩慢地打開(kāi)三向瓣膜，建立0.9%氯化鈉溶液柱。穿刺前將導(dǎo)絲和導(dǎo)線(xiàn)相連，導(dǎo)線(xiàn)的一端連接導(dǎo)絲，另一端通過(guò)心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器與心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)相連。B超引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺，穿刺成功后送管，開(kāi)啟轉(zhuǎn)換器開(kāi)關(guān)，連接在導(dǎo)絲尾端的導(dǎo)線(xiàn)導(dǎo)引出靜脈內(nèi)及心房?jī)?nèi)心電圖，并同步記錄。根據(jù)P波振幅判斷導(dǎo)管尖端位置，隨著導(dǎo)管尖端送入腔靜脈內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)儀顯示的靜脈及心房?jī)?nèi)心電圖P波振幅逐漸增高，根據(jù)P波振幅的高低和形態(tài)調(diào)整導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，當(dāng)導(dǎo)管送到SVC后出現(xiàn)高尖P波繼續(xù)送管直到出現(xiàn)P波達(dá)到或高于QRS波時(shí)停止送管，再將導(dǎo)管后撤2.5～3.0 cm，即導(dǎo)管位于上腔下1/3處，距離右心房入口時(shí)2 cm處(穿刺者在確定導(dǎo)管尖端位置時(shí)須考慮到：因PICC內(nèi)支撐導(dǎo)絲與導(dǎo)管尖端有0.5～1.0 cm 的距離，因此當(dāng)導(dǎo)絲探測(cè)到右心房入口時(shí)，實(shí)際導(dǎo)管尖端已經(jīng)進(jìn)入右心房0.5～1.0 cm，因此退管距離為導(dǎo)管尖端至導(dǎo)絲尖端的距離+2.0 cm)。如果導(dǎo)絲送到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，仍無(wú)特征性P波則考慮導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)靜脈或其他靜脈。此時(shí)應(yīng)在X線(xiàn)透視下明確導(dǎo)管尖端位置并重新送管，再次探測(cè)高尖P波出現(xiàn)后退出2.5～3.0 cm。也就是導(dǎo)管后退至P波正常，分離導(dǎo)絲與導(dǎo)線(xiàn)夾，撤去導(dǎo)絲，抽回血，沖管，連接肝素帽，貼膜固定導(dǎo)管，再攝X線(xiàn)片確定導(dǎo)管尖端位置，做好穿刺記錄，發(fā)放患者教育手冊(cè)，宣教PICC日常注意事項(xiàng)及維護(hù)等。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組患者術(shù)中出血量、0.9%氯化鈉溶液用量，及術(shù)后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血量、并發(fā)癥情況(機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率、靜脈血栓發(fā)生率)。比較2組患者PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率、出現(xiàn)特征性P波率、導(dǎo)波形中斷概率、操作流程便捷性得分等指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者經(jīng)三向瓣膜式 PICC 引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖效果比較 觀(guān)察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 內(nèi)穿刺點(diǎn)出血量、0.9%氯化鈉溶液用量及波形中斷率明顯低于對(duì)照組，而操作流程便捷性得分、出現(xiàn)特征性P波率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者經(jīng)三向瓣膜式 PICC 引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖效果比較

2.2 2組患者PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率比較 對(duì)照組PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率低于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率比較 例(%)

2.3 2組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率比較 例(%)

3 討論

腔內(nèi)心電圖(ECG)技術(shù)可在置管術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)管尖端定位，有效、準(zhǔn)確、便捷[2-4]。心電圖定位技術(shù)通過(guò)P波特異性變化，能夠有效、及時(shí)將導(dǎo)管尖端異位顯示出來(lái)，提升插管成功率，減少拍攝時(shí)間與精力，降低接觸射線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，安全性、正確性高。而0.9%氯化鈉溶液自然垂降法臨床應(yīng)用更加便捷、準(zhǔn)確。

3.1 采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法組出現(xiàn)特征性P波率明顯高于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法組 本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法組中特征性P波引導(dǎo)出率為95.24%，明顯高于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法組。這與袁玲等[5,6]的研究結(jié)果是一致的。主要可能是因?yàn)?.9%氯化鈉溶液自然垂降法的滴速比較均勻，而且不需要雙手分別操作不同的項(xiàng)目，導(dǎo)致注意力分散，從而影響結(jié)果。或者是即使出現(xiàn)特征性P波，而由于注意力分散沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.2 采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法引導(dǎo)的腔內(nèi)心電圖產(chǎn)生的波形更加連續(xù)與穩(wěn)定 本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法是利用0.9%氯化鈉溶液本身的重力(高度60～100 cm,滴數(shù)20滴/min)產(chǎn)生靜水壓使三向瓣膜定向持續(xù)開(kāi)放，避免了手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液由于推注力量不均衡，導(dǎo)致瓣膜間斷開(kāi)放，從而使產(chǎn)生的腔內(nèi)心電圖波形呈現(xiàn)傳導(dǎo)中斷現(xiàn)象[7]。0.9%氯化鈉溶液自然垂降法可以使腔內(nèi)心電圖產(chǎn)生的波形更加連續(xù)與穩(wěn)定，與袁玲等[5]研究結(jié)果一致。任小萍等[8]的研究結(jié)果也顯連續(xù)性與穩(wěn)定性更好，中斷率低。

3.3 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率明顯高于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法 文獻(xiàn)報(bào)道顯示PICC 導(dǎo)管尖端一次性到位率尤為重要，如果PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入非上腔靜脈時(shí)，會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率如靜脈血栓形成、靜脈血流感染、PICC管腔堵塞的發(fā)生率等[9,10]，所以在PICC置管過(guò)程中，PICC導(dǎo)管尖端一次性到位率非常重要。本研究中0.9%氯化鈉溶液自然垂降法導(dǎo)管頭端到位率為97.67%，明顯高于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法組。這表明0.9%氯化鈉溶液自然垂降法能夠更加精確的進(jìn)行PICC 導(dǎo)管的頭端進(jìn)行定位，提高導(dǎo)管尖端一次性到位率。本研究與譚蓮等[6]的研究結(jié)果是一致的。楊穎等[11]研究結(jié)果同樣顯示0.9%氯化鈉溶液垂降法可以提高腔內(nèi)心電圖PICC尖端定位到位率。

3.4 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率較低 進(jìn)行PICC 置管術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥包括機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、 PICC置管致相關(guān)性靜脈血栓[12-14]。本研究示：采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。可能的原因是：采用0.9%氯化鈉溶液自然垂降法，操作者雙手均用于操作導(dǎo)管，更容易發(fā)現(xiàn)心電圖特征性的變化及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位，大大減少了由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而反復(fù)退管與送管造成的管壁摩擦及對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，這樣既縮短了置管時(shí)間，又減少了患者術(shù)中及術(shù)后出血量，從而降低了PICC置管產(chǎn)生的靜脈炎及靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與譚蓮等[6]的研究結(jié)果一致的。

3.5 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法操作更加便捷，同時(shí)也可以節(jié)約0.9%氯化鈉溶液的用量 手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法需要兩只手分別分管兩個(gè)，操作不便，另外推注的過(guò)程中水柱容易中斷使圖形不易被讀取，由于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法速度不易控制導(dǎo)致鹽水用量與操作時(shí)長(zhǎng)均增加[5，7]。本研究顯示0.9%氯化鈉溶液自然垂降法操作便捷性評(píng)分明顯高于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法組，0.9%氯化鈉溶液用量明顯低于手動(dòng)推注0.9%氯化鈉溶液法組。此研究結(jié)果與袁玲等[5]的研究結(jié)果一致。心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位操作簡(jiǎn)單，方便，易行，置管成功率和安全性較高，能明顯減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，降低X線(xiàn)檢查相關(guān)費(fèi)用及避免放射線(xiàn)損害[15]。

綜上所述，兩種方法均能夠起到引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的作用，但是0.9%氯化鈉溶液自然垂降法，臨床運(yùn)用更為廣泛與便捷。