馬 佳，裴 韜，陳 潔，張知新

(1. 中日友好醫(yī)院，北京 100029； 2. 中國科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所，北京 100101； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

地理學(xué)分為自然地理學(xué)(physical geography)及人文地理學(xué)(human geography)。自然地理學(xué)研究包括氣候、水、土壤、植被等自然環(huán)境的形成及類型，人文地理學(xué)是從時(shí)間和空間方面研究人類與他們生活的社區(qū)、文化、經(jīng)濟(jì)與周圍環(huán)境的相互作用[1-2]。醫(yī)學(xué)地理學(xué)(Health geography or medical geography)是介于醫(yī)學(xué)和地理學(xué)之間的交叉學(xué)科[3]，主要關(guān)注人群疾病健康狀況的地理分布和與地理環(huán)境的相互關(guān)系。盡管中醫(yī)學(xué)尚沒有專門的“中醫(yī)地理學(xué)”這門學(xué)科，但自然地理學(xué)的思想一直貫穿于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。我國古代智慧的先民很早就意識(shí)到自然環(huán)境對人體健康狀況的影響，中醫(yī)理論中的“三因制宜”中的“因地制宜”，即強(qiáng)調(diào)了解患者所處的地域環(huán)境對診療策略的制定有著重要的作用。談運(yùn)良[4]在1986年提出倡建“中醫(yī)地理學(xué)”的學(xué)術(shù)倡導(dǎo)。中醫(yī)地理學(xué)思想貫穿了中醫(yī)的診斷治療等諸多方面，以下將通過體質(zhì)的地域差異、證型、疾病的地域差異和治法的地域差異等幾個(gè)方面進(jìn)行論述。

1 體質(zhì)的地域差異

《素問·異法方宜論篇》：“故東方之域……其民食魚而嗜咸……魚者使人熱中，鹽者勝血……其病皆為癰瘍，其治宜砭石”，指出患者所處地域決定了患者對某些疾病的易感性。無論是從古希臘的希波克拉底到中國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，醫(yī)學(xué)家們都在試圖用體質(zhì)學(xué)說來解釋這種疾病的易感性和個(gè)體之間的差異性。希波克拉底提到血液、黏液、黃膽汁與黑膽汁這4種液體構(gòu)成了人的體質(zhì)，同時(shí)也在《氣候水土論》中提到了風(fēng)、水、季節(jié)等自然地理環(huán)境對人體體液和健康的影響[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“木、火、土、金、水”5種體質(zhì)類型，又將每一類型劃分為五類，即成為二十王種體質(zhì)類型。如土形人，《靈樞·陰陽二十五人》描述：“土形之人……其為人黃色，圓面……好利人，不喜權(quán)勢……能秋冬不能春夏”，詳細(xì)描述了土形人的外形特征、性格特點(diǎn)和易患病季節(jié)。70年代后期，我國學(xué)者王琦等明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)”這一概念，把人體體質(zhì)分9種類型，即平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，每種體質(zhì)類型都具有其獨(dú)特的生理特點(diǎn)和用藥宜忌[6]。綜上而言，體質(zhì)總共有2個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是穩(wěn)定性，另一個(gè)是變化性。穩(wěn)定性指體質(zhì)有一定成分是先天遺傳因素決定的，變化性則是指根據(jù)后天的一系列因素，如社會(huì)背景、自然環(huán)境、飲食習(xí)慣等也會(huì)對體質(zhì)的生成產(chǎn)生重要影響[7]。

由此，生活在不同地域的人群體質(zhì)可能存在一定的偏向性。胡號應(yīng)等對廣州和北京地區(qū)的人群進(jìn)行了體質(zhì)對比研究，研究結(jié)果顯示，廣州地區(qū)的平和質(zhì)比例低于北京地區(qū)，而濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)廣州地區(qū)的比例則高于北京地區(qū)[8]。楊惠民等研究了北京地區(qū)漢族中老年人原發(fā)性血脂異?；颊叩捏w質(zhì)類型，研究結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)與血瘀質(zhì)為北京地區(qū)中老年原發(fā)性血脂異常患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的危險(xiǎn)因素[9]。李慧等對新疆冠心病患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，研究結(jié)果顯示，冠心病患者中醫(yī)體質(zhì)均以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為主[10]。馬書鴿等對廣州兒童進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示，單純中醫(yī)體質(zhì)以實(shí)熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[11]。由此可見，生活在不同地域環(huán)境的不同人群其中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)存在一定的差異性，醫(yī)生在實(shí)際的臨床診治中應(yīng)予以重視。

2 中醫(yī)證候、疾病的地域差異

證候是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概念，包括病變的原因、部位、性質(zhì)、病勢、邪正關(guān)系，以及機(jī)體的抗病反應(yīng)能力等[12]。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的診療特色，而不同的地域特點(diǎn)也會(huì)造成不同的證候偏盛?！稘褚哒撈吩?“西北高原之地……濕證希有；南方卑濕之地……時(shí)有感濕者”。其中提到了西北以燥證為多見，南方以濕證為多見?，F(xiàn)代學(xué)者張學(xué)義等研究了呼市地區(qū)地理氣候環(huán)境與冠心病心絞痛的中醫(yī)辨證關(guān)系，呼市處于內(nèi)蒙古高原中部，受北部西伯利亞氣流控制，年平均氣溫6 ℃左右，呼市居民有飲烈性酒和進(jìn)食牛羊肉的習(xí)慣，其易釀濕生痰。研究結(jié)果顯示，呼市地區(qū)患者單純實(shí)證多于單純虛證，在標(biāo)實(shí)證中以血病、痰濁為主，占標(biāo)實(shí)證的90.3%。這與全國冠心病中醫(yī)辨證分型協(xié)作組的結(jié)果大不一樣[13]。李旗歷研究了嶺南醫(yī)學(xué)的辨證特點(diǎn)，嶺南是指中國五嶺以南的地區(qū)，行政區(qū)劃分則主要包括今廣東、廣西和海南省地區(qū)，受氣候與環(huán)境因素的影響，“風(fēng)熱”“風(fēng)熱挾濕”“暑熱”“暑濕”“濕熱”為嶺南地區(qū)常見證候[14]。張艷[15]對云南春燥的證候特點(diǎn)進(jìn)行了研究。云南屬于高海拔地區(qū)，干燥少雨的時(shí)間較長，春季風(fēng)速較大，日照時(shí)間長，氣溫高，蒸發(fā)旺盛，云南居民平素嗜食辛辣、腌制和煎烤等食物。云南春燥的定義是指發(fā)生在以滇中、滇東北、滇西北為代表的地區(qū)，以春季感受燥邪為主要病因的1組中醫(yī)證候，其癥狀有咽喉、口鼻、肌膚干燥和干咳。證素規(guī)律研究顯示，云南燥證的病性證素共14個(gè)，其中以津傷的頻率最高；病位證素有9個(gè)，以肺臟頻率最高[15]。證候和體質(zhì)有一定的相關(guān)性，但證候更強(qiáng)調(diào)在某一次疾病過程中出現(xiàn)的階段性特點(diǎn)，不同地區(qū)相同疾病也可呈現(xiàn)出不同的證候偏盛。

地方病是在特殊環(huán)境下產(chǎn)生的區(qū)域性疾病，地方病的產(chǎn)生主要是由自然原因和社會(huì)原因引起，自然原因中又包括微生物(自然疫源性)與地球化學(xué)元素(元素中毒性)2種。我國重點(diǎn)防治的地方病有地方性甲狀腺腫、地方性克汀病、地方性氟中毒、大骨節(jié)病、克山病、鼠疫和布魯氏菌病7種。在我國古代文獻(xiàn)中也記載了關(guān)于地方病的描述，如癭病多指甲狀腺腫大的各種疾患，地方性甲狀腺腫在其中占有重要的地位。古代早已談到癭病的地域和水土特點(diǎn)，并以碘劑治療[16]。如《諸病源候論》[17]記載：“諸山州縣人……沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也”，《肘后方》[18]以昆布、海藻治療癭病。古代書籍中也對硒中毒即黃茅瘴進(jìn)行了癥狀和病因描述。如《北夢瑣言》[19]記載：“因思嶺外有黃茅瘴，患者皆落發(fā)”。《廣東新語》[20]記載：“從化之北九珠山……居民蟠灰以糞田，名曰石糞”，指出了當(dāng)?shù)囟嘤檬一?，其為居民患黃茅瘴的重要原因[21]。

圖1 學(xué)術(shù)流派示意圖

3 中醫(yī)學(xué)術(shù)流派(治法)的地域差異

學(xué)派是指一門學(xué)問中由于學(xué)說師承不同而形成的派別。中醫(yī)學(xué)術(shù)流派在春秋戰(zhàn)國時(shí)期已形成，其起于中原，盛于北地，而后轉(zhuǎn)向南方發(fā)展。對于中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的劃分，至今仍未統(tǒng)一，有待后世醫(yī)家進(jìn)一步研究。本文將重點(diǎn)介紹河間學(xué)派、溫病學(xué)派、易水學(xué)派、傷寒學(xué)派、丹溪學(xué)派、攻邪學(xué)派、溫補(bǔ)學(xué)派[22]。河間學(xué)派是宋金時(shí)期河間(今河北省河間縣)著名醫(yī)家劉完素建立的醫(yī)學(xué)流派，其所處的時(shí)代，金兵入侵，人民流離失所，生活環(huán)境惡劣，導(dǎo)致熱性病流行，加上當(dāng)?shù)亍捌淙朔A賦多強(qiáng)，兼以飲食醇釀，久而蘊(yùn)熱”，劉完素創(chuàng)建“火熱論”的學(xué)術(shù)體系，提出了“辛涼解表、清熱攻里、養(yǎng)陰退陽”的治療原則治療外感熱病，河間學(xué)派傳人有穆大黃、馬宗素(金代平陽，今山西臨汾人)、荊山浮屠、羅知悌(浙江錢塘江人)等。溫病學(xué)派是由河間學(xué)派所派生的，其中著名醫(yī)家吳有性，江蘇震澤人(今蘇州)，明末瘟疫流行，其著《瘟疫論》推崇攻下以逐邪，重視扶正以養(yǎng)陰。到清代，葉桂(江蘇吳縣人)所著《溫?zé)嵴摗穭?chuàng)立了溫病衛(wèi)氣營血辨證論治體系[23]，此外溫病學(xué)派傳人還有戴天章(江蘇上元，今江寧縣人)、余霖(江蘇常州桐溪人)、薛雪(江蘇吳縣人)、吳瑭(江蘇淮安府山縣人)等。易水學(xué)派是由金·張?jiān)厮鶆?chuàng)，其生活時(shí)間略晚于劉完素，為河北易水縣人，其形成了較為完善的臟腑辨證學(xué)說，該流派提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，在治療上強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)中、益氣、升陽”。易水學(xué)派傳人有李杲(今河北正定縣人)、王好古(河北省趙縣人)、羅天益(今河北省藁城人)等。傷寒學(xué)派創(chuàng)始人張仲景，生于南陽郡涅陽縣(今河南鄧州穰東鎮(zhèn)張寨村)，東漢末年傷寒病流行，其開辟了中醫(yī)辨治外感病的先河，后世專門研究《傷寒論》的醫(yī)家形成了傷寒學(xué)派，其主要醫(yī)家有王叔和(山東山陽郡高平人)、成無己(山東柳攝人)、方有執(zhí)(安徽歙縣人)等。丹溪學(xué)派是元·朱丹溪(婺州義烏人，今浙江)所創(chuàng)，強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)陰”的同時(shí)也兼顧其他雜病，其傳人有王履(今江蘇昆山縣人)、王綸(浙江慈溪人)、戴思恭(今浙江浦江人)等。攻邪學(xué)派的創(chuàng)始人為張從正，今河南省蘭考縣人，強(qiáng)調(diào)“邪留則正傷，邪去則正安”，主張運(yùn)用“汗、吐、下”法攻逐邪氣。由于劉河間、朱丹溪學(xué)派主張清熱養(yǎng)陰，部分醫(yī)者用藥偏于寒涼，日久脾陽受損，由此溫補(bǔ)學(xué)派也逐漸開始萌芽，其主張運(yùn)用甘溫之味溫補(bǔ)脾腎之陽，其主要醫(yī)家有汪機(jī)(安徽祁門人)、薛己(今江蘇蘇州人)、孫一奎(安徽休寧人)、趙獻(xiàn)可(浙江鄞縣人)、張介賓(今浙江紹興人)、李中梓(現(xiàn)上海市松江縣人)。此外，還有嶺南溫病學(xué)派(中國五嶺以南地區(qū))、新安醫(yī)派(是以歙縣、休寧、祁門、績溪、黟縣、婺源為核心區(qū)域)、齊魯醫(yī)派、海派(上海)、錢塘醫(yī)派(杭州)、孟河醫(yī)派(江蘇常州孟河)、永嘉醫(yī)派、吳中醫(yī)派等[24]。特殊的地域環(huán)境和時(shí)代背景造就了不同的醫(yī)學(xué)流派，其自身不同的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)，極大地促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

4 結(jié)語

“醫(yī)學(xué)地理學(xué)”的思想一直貫穿于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，地域決定了其生活人群不同的生理和病理狀況。重視地域因素在疾病發(fā)展中的作用，可以增進(jìn)醫(yī)者對患者疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，以解釋其存在的個(gè)體差異，更好地為患者量身訂制適宜的診療方案。此外，對“醫(yī)學(xué)地理學(xué)”在中醫(yī)學(xué)中的挖掘、整理和發(fā)展，可以豐富中醫(yī)學(xué)理論，為復(fù)雜疾病的病因?qū)W研究作出重要貢獻(xiàn)。