喻培勛，吳澤航，鄒志會(huì)，唐光平△

(1. 武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

針灸作為中醫(yī)診療的一部分,可治療的病種多樣，受到國內(nèi)外越來越多人的關(guān)注[1]。針刺鎮(zhèn)痛是針灸治療的一大特色，該治療簡單有效且無副作用，在臨床中運(yùn)用廣泛[2],甚至有運(yùn)用針刺鎮(zhèn)痛減少麻醉藥物使用的實(shí)例[3]。針刺鎮(zhèn)痛如何選穴，遠(yuǎn)端穴位與局部穴位在治療過程中的鎮(zhèn)痛效果有何差異，本文將對遠(yuǎn)近端針刺鎮(zhèn)痛療效差異的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，并分析其評價(jià)結(jié)果可能的原因。針灸選穴是針刺治療的基礎(chǔ)，也是臨床療效的基石，希望通過本研究結(jié)果能為針刺治療急慢性疼痛提供思路，為針刺鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用及針刺療效機(jī)制研究提供參考與幫助。

1 資料與方法

1．1 研究對象

國內(nèi)外近20年已公開發(fā)表的有關(guān)針刺近端穴位、遠(yuǎn)端穴位對疾病痛證療效影響的臨床研究文獻(xiàn)。

1．2 研究(檢索)方法

1.2.1 檢索范圍 中國知網(wǎng)(CNKI)1997年1月至2017年11月、 重慶維普數(shù)據(jù)庫1997年1月至2017年11月、萬方數(shù)據(jù)庫1997年1月至2017年11月、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)1997年1月至2017年11月、 Web of Science1997年1月至2017年11月、 Cochrane Library1997年1月至2017年11月、 PubMed1997年1月至2017年11月，各庫交叉檢索以免漏檢。

1.2.2 檢索方法 中文:①局部；②近；③遠(yuǎn)；④穴；⑤疼痛。檢索策略：(#①or#②)and#③and#④and#⑤)，標(biāo)題/ 摘要查找。英文:①local；②proximal；③distal；④acupoint；⑤pain。檢索策略：((#①or#②)and#③and#④and#⑤)，[Title/Abstract]查找。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(yàn)(controlled clinical trial，CCT)；原始文獻(xiàn)內(nèi)容中治療組與對照組在選穴標(biāo)準(zhǔn)上必須包含有意義的遠(yuǎn)端取穴、近端取穴，且加入的其他治療方法必須同時(shí)作用于治療組與對照組；療效的評價(jià)指標(biāo)中疼痛檢測療效評定表(JOA)、麥吉爾疼痛問卷表(MPQ)、視覺模擬量表(VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評分(PPI)至少包含1項(xiàng)。

1.4 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

原始文獻(xiàn)未設(shè)對照組；原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如樣本資料交待不清或不全等)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；治療組和對照組部分采用針灸療法，不能構(gòu)成對比研究。

1.5 基本資料提取

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，首先由2位研究者分別閱讀檢索到文獻(xiàn)題目和摘要，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除或納入判斷，然后交叉核對檢查是否有納入或排除的判斷分歧。如遇分歧討論解決，若討論無果再提交給第3位研究者仲裁，并得出仲裁結(jié)果。其資料包括一般資料如作者、題目、期刊和發(fā)表時(shí)間，試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般特征如研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)病例數(shù)等，結(jié)局指標(biāo)中必須含有疼痛評分這一指標(biāo)并有評分方法及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

采用《Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊》5.1.0版RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[4]，對納入研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施、對評價(jià)者是否實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整報(bào)告、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚。針對每一項(xiàng)研究結(jié)果，對上述6條作出“是” (低度偏倚)、“否” (高度偏倚)和“不清楚” (缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。2位研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，過程中如遇分歧或討論無果則交于第 3 位研究者仲裁。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析，計(jì)量資料(連續(xù)變量資料)以加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。 首先采用 χ2檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.05 且I2≤50%，說明各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若P<0.05 且I2≤50%，說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，但在可接受范圍內(nèi)采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析；若P<0.05 且I2>50%，說明各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，若無明顯臨床異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1表1示，本共檢索出 495 篇文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫共 472 篇，英文數(shù)據(jù)庫 23 篇，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 11 篇，全部為已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)。

表1 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效差異比較納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效差異比較文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表2圖2、3示，納入的11項(xiàng)研究中，2項(xiàng)[7，13]采用就診先后順序的隨機(jī)方法，9項(xiàng)[5-6，4-12,14-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[12]使用不透明信封實(shí)施分配隱藏，其余研究未描述隱藏方法；1項(xiàng)[15]實(shí)施盲法，但并未給出具體盲法實(shí)施過程，余研究未提及盲法；僅3項(xiàng)[6,11，13]報(bào)道了退出或脫落病例數(shù)及原因，全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。

2.3 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析

2.3.1 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效 圖4示，遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效PPI量表比較，有2篇文獻(xiàn)通過PPI量表統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=1.63，P=0.20，P>0.05且I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1次遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要好于近端取穴[OR=0.80，95%CI(0.56,1.04)，Z=6.67，P< 0.01]。

圖5示，遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效VAS量表比較，有2篇文獻(xiàn)通過VAS量表統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示，同質(zhì)性好(χ2=0.03，P=0.87，P>0.05且I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1次，遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要好于近端取穴[OR=2.04， 95%CI(1.59,2.49)，Z=8.91，P<0.01]。

2.3.2 遠(yuǎn)近取穴針刺1個(gè)療程疼痛療效比較 圖6示，有4篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示，同質(zhì)性較差(χ2=27.09，I2=89%>50%，P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1個(gè)療程遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=-1.01，95%CI(-2.56,0.53)，Z=1.28，P>0.05]。

2.3.3 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程疼痛療效比較 圖7示，有8篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺2個(gè)療程對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示，同質(zhì)性較差(χ2=27.74，I2=75%>50%，P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺2個(gè)療程，遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=0.31，95%CI(-0.06,0.68)，Z=1.63，P>0.05]。

表2 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖3 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效比較納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

圖2 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效比較納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比

圖4 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效PPI量表比較

圖5 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效VAS量表比較

圖6 遠(yuǎn)近取穴針刺1個(gè)療程疼痛療效比較

圖7 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程疼痛療效比較

圖8 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程以上疼痛療效比較

2.3.4 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程以上疼痛療效比較 圖8示，有2篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺2個(gè)療程以上對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示，同質(zhì)性較差(χ2=12.71，I2=92%>50%，P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺2個(gè)療程以上，遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=-0.21，95%CI(-2.28,2.87)，Z=0.20，P>0.05]。

3 討論

本研究收集了近20年來有關(guān)遠(yuǎn)近取穴對針刺鎮(zhèn)痛療效的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。 本次研究結(jié)果顯示，針刺1次，不論是VAS還是PPI量表都能表明，遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于近端取穴，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而針刺1周、2周甚至更長時(shí)間，則遠(yuǎn)近取穴療效差異并不明顯?？梢赃M(jìn)行大膽猜測，針刺遠(yuǎn)端穴位發(fā)揮作用的機(jī)制可能不同于近端穴位。筆者分析，這可能與人體的自體調(diào)控系統(tǒng)有關(guān)[16]，即針刺作用于人體有快、中、慢速反應(yīng) 3種， 通過感覺神經(jīng)→脊髓、丘腦、邊緣系的神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)為快調(diào)控；通過感覺神經(jīng)→丘腦、邊緣系、丘腦下部→調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控為中速反應(yīng)；通過局部組織炎性反應(yīng)及淋巴系統(tǒng)反應(yīng)的調(diào)控為慢速反應(yīng)。針刺遠(yuǎn)端取穴的治療作用以快調(diào)控為主，可快速抵達(dá)病變部位發(fā)揮治療作用。針刺近端取穴的治療作用以慢調(diào)控為主，可在針刺局部引起炎性反應(yīng)、淋巴反應(yīng)等，該過程慢且持久?？焖俜磻?yīng)發(fā)揮療效有多快，針刺后2 h或1 h還是更短時(shí)間；慢速反應(yīng)發(fā)揮療效有多慢，針刺1次后1 d、2 d還是更久時(shí)間,這些還需要更多更細(xì)致更具體的實(shí)驗(yàn)來闡述。另外，自體調(diào)控系統(tǒng)本為一種假說，至于本研究結(jié)果顯示的遠(yuǎn)近取穴鎮(zhèn)痛療效差異是否真的印證本假說的真實(shí)性還有待進(jìn)一步的研究證明。

本次納入的 11 個(gè)研究全部為已發(fā)表的文獻(xiàn)，陽性結(jié)果的研究更容易發(fā)表，會(huì)造成發(fā)表性偏倚；本次研究中僅有3篇屬于高質(zhì)量文章，其余都屬于低質(zhì)量文章。本次所選文獻(xiàn)中臨床病例中使用的針刺穴位、手法各不相同，這對針刺鎮(zhèn)痛療效有無差別無從而知。僅有1篇文獻(xiàn)提及盲法，但并未給出盲法具體方法。僅有1篇給出分配隱藏方法，其余都未提及。這些都會(huì)對本次Meta分析結(jié)果和結(jié)論分析造成一定干擾。

針刺鎮(zhèn)痛作為針灸治療一大優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用廣泛，然而其機(jī)制如何不得而知，針刺鎮(zhèn)痛如何選穴也各說紛紜。本研究通過近20年針刺鎮(zhèn)痛療效分析，得出針刺遠(yuǎn)端穴位能快速鎮(zhèn)痛，而遠(yuǎn)近穴位在長期治療過程中差異不大的結(jié)論。筆者另有一篇文章示，遠(yuǎn)近配穴療效要優(yōu)于單純的遠(yuǎn)近取穴。希望本研究能有助于臨床醫(yī)生根據(jù)疾病的種類(疾病急性或慢性疼痛)，選擇遠(yuǎn)端取穴或遠(yuǎn)近配穴治療，以達(dá)到治療目的，減輕患者的疼痛。由于本研究存在著各種偏倚及各種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足，對研究結(jié)果的可靠性造成一定的影響，因此該系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論也需要更多思路清晰、步驟完善、多中心大樣本的高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步支持和證明。