邱海峰

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科 154002

膀胱結(jié)石為泌尿外科常見的良性疾病，多繼發(fā)于良性前列腺增生癥、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病，且多發(fā)于老年男性[1]。尿頻、尿急、尿痛、間歇性肉眼血尿、排尿中斷、排尿困難等為該病的典型癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。鈥激光碎石是臨床一種較為成熟的碎石技術(shù)，通過鈥激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)，利用高能量瞬間擊碎結(jié)石，且因鈥激光屬于接觸性光源，組織穿透深度僅約0.40mm，故而進(jìn)行碎石操作時(shí)，對(duì)鄰近組織損傷小，有效性與安全性均較高。但處理膀胱結(jié)石的過程中，由于鈥激光粉碎結(jié)石十分細(xì)，既往采取常規(guī)輸尿管腎鏡下鈥激光術(shù)治療時(shí)，術(shù)中高頻碎石較易影響視野，增加操作難度，延長(zhǎng)碎石與清石時(shí)間，而術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間器械操作及沖洗會(huì)損傷膀胱及尿道黏膜，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展更新，鈥激光碎石術(shù)操作過程中，經(jīng)尿道插入電切鏡進(jìn)行通道建立，具有開闊的手術(shù)視野，有助于快速清除結(jié)石，確保手術(shù)治療效果。本研究重點(diǎn)探討鈥激光聯(lián)合電切鏡治療男性膀胱結(jié)石的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月—2018年6月收治的64例男性膀胱結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)B超、CT、膀胱鏡檢等檢查明確診斷；(2)膀胱結(jié)石直徑≥3cm；(3)血液系統(tǒng)功能正常，有手術(shù)適應(yīng)證；(4)知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腦、腎等重要器官功能障礙；(2)既往有膀胱開放手術(shù)史；(3)泌尿系統(tǒng)存在其他疾病；(4)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組32例。對(duì)照組年齡53～78歲，平均年齡(63.54±5.13)歲；結(jié)石最大直徑3.68～6.72cm，平均最大直徑(5.34±0.49)cm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均個(gè)數(shù)(2.48±0.20)個(gè)。觀察組年齡52～76歲，平均年齡(62.87±5.08)歲；結(jié)石最大直徑3.65～6.70cm，平均最大直徑(5.38±0.50)cm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均個(gè)數(shù)(2.46±0.19)個(gè)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)輸尿管腎鏡下鈥激光治療，在輸尿管腎鏡引導(dǎo)下檢查尿道，明確結(jié)石數(shù)目與大小，并采用鈥激光粉碎，鈥激光能量參數(shù)設(shè)置為1 000～1 200mJ，頻率設(shè)置為10～15Hz，碎石完成之后采取沖洗器對(duì)碎片進(jìn)行沖洗。觀察組采取前列腺電切鏡聯(lián)合鈥激光治療，取截石位，氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，從尿道置入等離子電切鏡以作為操作通道，觀察膀胱全貌和結(jié)石位置、數(shù)目、大小以及前列腺各葉增生、雙側(cè)輸尿管開口位置情況等?；顒?dòng)電切鏡鞘以尋找結(jié)石，找到結(jié)石并采用電切鏡鞘在膀胱外壁固定結(jié)石，之后經(jīng)電切鏡電極孔置入鈥激光纖維550.00μm的光纖，鈥激光能量參數(shù)設(shè)置為1 000～1 200mJ，頻率設(shè)置為10～15Hz，將鈥激光光纖接觸結(jié)石表面，采用連續(xù)激發(fā)碎石，直至每塊碎石可通過電切鏡鞘，并采取Ellik沖洗器將碎石沖出。兩組術(shù)后均常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況，包括一次性碎石成功率、碎石時(shí)間、清石時(shí)間、尿道黏膜損傷評(píng)分及留置導(dǎo)尿管時(shí)間。其中尿道黏膜損傷情況由兩位高年資醫(yī)師共同觀察評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)損傷記0分，黏膜局部擦傷即輕度損傷記1分，擦傷黏膜長(zhǎng)度>50.00mm即中度損傷記2分，黏膜明顯撕脫即重度損傷記3分。(2)比較兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、術(shù)后疼痛、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石殘留、尿潴留、尿道狹窄、再發(fā)結(jié)石等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組一次性碎石成功率均為100%，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開放，無(wú)大出血，無(wú)膀胱穿孔破裂。觀察組術(shù)中碎石時(shí)間、清石時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中尿道黏膜損傷評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均無(wú)尿道狹窄、再發(fā)結(jié)石，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的25.00%(χ2=4.267，P=0.039<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

膀胱結(jié)石是一種以局部損害、梗阻和感染為繼發(fā)性病理改變的疾病，好發(fā)于老年男性，男女比例約10∶1[3]。營(yíng)養(yǎng)不良、下尿路梗阻、膀胱異物、代謝性疾病等為該病的常見病因。當(dāng)前，臨床上存在較多術(shù)式治療膀胱結(jié)石，包括液電碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)等。經(jīng)尿道鈥激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的首選術(shù)式，研究表明，因其碎石成功率高，且對(duì)患者創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，可作為門診手術(shù)或日間手術(shù)[4]。

鈥激光碎石術(shù)的工作原理是光纖末端與結(jié)石表面的水被氣化形成等離子泡，后者裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，其瞬間功率高達(dá)10kW，結(jié)石與組織內(nèi)水分子可高效吸收激光能量，并利用水分子對(duì)結(jié)石產(chǎn)生的微爆破作用而達(dá)到“碎石”目的，足以粉碎各種成分的結(jié)石[5]。此外，鈥激光屬于接觸性光源，其組織穿透深度<0.50mm，對(duì)鄰近組織幾乎不產(chǎn)生損傷，醫(yī)源性損傷小[6]。但在處理膀胱結(jié)石的過程中，由于鈥激光粉碎結(jié)石十分細(xì)，采取常規(guī)輸尿管腎鏡下鈥激光治療，結(jié)石碎片可導(dǎo)致手術(shù)視野模糊不清，增加操作意外的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)導(dǎo)致碎石與清石時(shí)間延長(zhǎng)，而術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間器械操作及沖洗會(huì)對(duì)膀胱與尿道黏膜造成損傷，引起黏膜水腫，從而增加并發(fā)癥如水中毒、泌尿系感染、尿道狹窄等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響臨床效果，增加患者痛苦[7]。電切鏡下鈥激光碎石視野寬，且因電切鏡本身具有進(jìn)出水通道，形成對(duì)流作用，在術(shù)中可持續(xù)沖洗，能夠保持膀胱的半充盈態(tài)及獲取清晰的視野，手術(shù)操作更簡(jiǎn)便、安全[8]。同時(shí)，電切鏡鞘較粗，擊碎結(jié)石后更容易吸出碎片，加快了取石速度及效果。本文結(jié)果顯示，兩組一次性碎石成功率均為100%，但觀察組術(shù)中碎石時(shí)間、清石時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中尿道黏膜損傷評(píng)分低于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。表明鈥激光聯(lián)合電切鏡治療膀胱結(jié)石的一次性碎石成功率高，且能縮短術(shù)中碎石時(shí)間、清石時(shí)間及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，有助于避免術(shù)中損傷尿道黏膜，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鈥激光聯(lián)合電切鏡治療男性膀胱結(jié)石手術(shù)操作簡(jiǎn)便、碎石與清石時(shí)間短、術(shù)中尿道黏膜損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全、有效的泌尿外科手術(shù)方法。