陳堯清，王發(fā)圣，謝 昀

踝關(guān)節(jié)扭傷是運動醫(yī)學(xué)和足踝外科最常見的疾病之一，占所有運動性損傷的20%左右[1]， 好發(fā)于對抗激烈的體育活動如籃球比賽[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率為3%，最易累及外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)[3]。踝關(guān)節(jié)扭傷后需要進行適當(dāng)固定，目前大多選用成品護踝支具進行治療，該產(chǎn)品與石膏固定相比，可允許患側(cè)踝關(guān)節(jié)適當(dāng)活動，改善關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

近年來國外廣泛使用彈力粘貼繃帶治療踝關(guān)節(jié)運動損傷[4]。彈力粘貼繃帶通過特定的粘貼、纏繞方式順應(yīng)韌帶走行固定，不僅能使損傷韌帶得到保護支持，還可保留一定的本體感覺感受器功能[5]。然而該方法在國內(nèi)目前尚未報道。本研究回顧性分析筆者科室2018年1月—2019年6月門診或急診診斷為急性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者36例，使用彈力粘貼繃帶及成品護踝支具治療，對臨床療效行分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)48h內(nèi)單側(cè)急性踝關(guān)節(jié)扭傷，經(jīng)B超或MRI確認(rèn)為存在外側(cè)副韌帶損傷；(2)Ⅰ-Ⅱ級(輕-中度)損傷；(3)Cumberland 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評價問卷[6](Cumberland ankle instability tool，CAIT)得分≥25分(≤24分提示踝關(guān)節(jié)存在功能性不穩(wěn)定，分值越低表示穩(wěn)定性越差)；(4)就診前未采取任何保護性治療措施；(5)研究對象依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)III級(重度)損傷；(2)合并踝關(guān)節(jié)骨折；(3)開放性損傷，或其他嚴(yán)重下肢損傷；(4)既往有患側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)病史；(5)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、前庭功能或視覺障礙等疾病，影響康復(fù)鍛煉；(6)伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病，病情控制不佳；(7)患肢皮膚對彈力粘貼繃帶過敏或存在皮膚病者。

患者均為足部內(nèi)旋引起足底朝向?qū)?cè)足的一種反向扭傷，例如球類運動、上下樓梯摔倒、穿著高跟鞋行走等。根據(jù)Malliaropoulos分級標(biāo)準(zhǔn)[7]等將踝關(guān)節(jié)扭傷分為3個等級：I級為距腓前韌帶拉傷與韌帶纖維撕裂，踝關(guān)節(jié)稍腫脹，踝關(guān)節(jié)活動無或輕度受限；II級為距腓前韌帶撕裂和跟腓韌帶部分撕裂，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局限性腫脹、淤青和壓痛，踝關(guān)節(jié)活動明顯受限；III級為距腓前韌帶與跟腓韌帶完全撕裂伴或不伴距腓后韌帶部分撕裂，踝關(guān)節(jié)外側(cè)彌漫性腫脹、淤青，無法負(fù)重，踝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。根據(jù)固定方法不同分為成品護具組(17例)和粘貼繃帶組(19例)。兩組性別、 BMI、損傷級別臨床資料見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有的指導(dǎo)治療措施由同一治療組醫(yī)師完成，均取得患者書面知情同意。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2019]152號)。

表1 兩組基本資料比較

2 治療方法

患肢抬高并適當(dāng)休息，傷后48h內(nèi)冰敷(每次冰敷20～30min、每天3～4次)，微波照射治療。對所有患者進行健康教育與生活方式指導(dǎo)。成品護具組使用成品護踝支具(潤揚加壓腳踝束套，批號：8343)保護患側(cè)踝關(guān)節(jié)。而粘貼繃帶組應(yīng)用彈力粘貼繃帶(6cm優(yōu)力舒繃帶，法國優(yōu)格)固定，3～5d更換一次(根據(jù)脫落情況決定)。彈力粘貼繃帶具體固定方式如下：根據(jù)患者情況個性化量取合適的長度，將其適度拉伸使之保持適當(dāng)張力(延展30%～40%)，使踝關(guān)節(jié)處于輕度外旋、外翻位，第一步從外踝上方繞足底纏繞粘貼至內(nèi)踝上方，第二步從中足內(nèi)側(cè)繞足底纏繞粘貼至中足外側(cè)，第三步從外踝前方繞后踝纏繞粘貼至內(nèi)踝前方，見圖1。每次固定后標(biāo)記固定位置及范圍，復(fù)診時前往門診由筆者科室醫(yī)師指導(dǎo)更換，可重新調(diào)整松緊程度。患者應(yīng)用不同方式均固定4周，二組均在疼痛程度可忍受范圍內(nèi)適度進行神經(jīng)肌肉和本體感覺訓(xùn)練。

3 評價方法

在治療前、治療后1、2、4周進行隨訪觀察療效及并發(fā)癥，并將隨訪資料記錄數(shù)據(jù)庫。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估踝關(guān)節(jié)疼痛程度(0分為正常，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)，采用Mazur(1979)踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)[8]評價踝關(guān)節(jié)功能(>92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，<65分為差)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

治療后1、2、4周患者經(jīng)門診隨訪，粘貼繃帶組無皮膚過敏、繃帶脫落等不良事件發(fā)生。治療前兩組患者VAS、Mazur評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后患者癥狀均較治療前明顯改善，兩組治療后VAS、Mazur評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。成品護具組VAS評分在治療后1、2周均高于粘貼繃帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在治療后4周則無顯著性差異(P>0.05)。在Mazur評分中，兩組在治療后1、2、4周逐漸增高，而在同一時期組間比較中成品護具組均明顯低于粘貼繃帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效評估比較分)

討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，擁有精細(xì)、復(fù)雜的鉸鏈樣結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體由距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament，PTFL)構(gòu)成。三組韌帶較踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶(medial deltoid ligament，MCL)薄弱，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時足處于內(nèi)翻位，因此外側(cè)副韌帶損傷最常發(fā)生，占全部踝關(guān)節(jié)損傷的85%左右[9]。ATFL為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中最弱的一條，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時處于過伸狀態(tài)，在外力作用下較易撕裂。CFL走行于關(guān)節(jié)囊外，縱跨踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)，僅在距下關(guān)節(jié)脫位時可能發(fā)生單獨損傷，臨床上ATFL合并CFL損傷更為常見。有關(guān)報道表明，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中ATFL單獨損傷占80%左右，而ATFL合并CFL損傷占20%左右[10]，與本研究結(jié)果相接近。PTFL大致呈水平走行，相對ATFL、CFL而言較為強韌，踝關(guān)節(jié)活動時處于相對穩(wěn)定姿態(tài)，極少發(fā)生損傷。Guillo等[11]研究發(fā)現(xiàn)，20%～30%踝關(guān)節(jié)扭傷患者可發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對人們?nèi)粘Ｉ町a(chǎn)生不良影響。大部分患者通過制動固定、功能訓(xùn)練、康復(fù)理療等非手術(shù)治療可達(dá)到滿意的療效[11]，因此，規(guī)范化治療對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。

踝關(guān)節(jié)扭傷的治療目前基本達(dá)成共識，即遵循POLICE(protect,optimal loading,ice,compression,elevation)原則，保護為首要因素。踝關(guān)節(jié)扭傷后局部應(yīng)用“彈性”保護措施，為損傷韌帶的修復(fù)創(chuàng)造合適的環(huán)境，使損傷的韌帶在外固定保護下保持相對松弛，從而達(dá)到逐漸修復(fù)的目的。后期結(jié)合神經(jīng)肌肉和本體感覺訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)功能，可以減少再次扭傷的風(fēng)險[12]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者疼痛水平在治療后4周均可達(dá)到較低標(biāo)準(zhǔn)，這與自然病程及個體感覺有關(guān)，不過治療過程中粘貼繃帶組較成品護具組下降更為明顯。除此之外，在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況中粘貼繃帶組均優(yōu)于成品護具組，并且在治療4周后達(dá)到“優(yōu)”等級?？梢园l(fā)現(xiàn)，在得到冷療、微波照射、健康教育指導(dǎo)等相同條件下，應(yīng)用彈力粘貼繃帶固定可以更早緩解患者損傷后疼痛情況，同時改善參與日?；顒拥孽钻P(guān)節(jié)功能水平?，F(xiàn)有的成品護踝支具使用彈力布帶包裹踝關(guān)節(jié)，一定程度上為扭傷的踝關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定性。但是，佩戴后踝關(guān)節(jié)活動度明顯下降，使恢復(fù)訓(xùn)練受到了限制。并且未有針對性地為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶提供保護，纏繞不當(dāng)時可能限制局部靜脈回流，加劇踝關(guān)節(jié)腫脹。彈力粘貼繃帶可以有效減少康復(fù)鍛煉時反復(fù)運動所帶來的疼痛感，對改善踝關(guān)節(jié)活動度有幫助，這與彈力粘貼繃帶改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有密切聯(lián)系[13]。Jay[14]研究發(fā)現(xiàn)，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要由器質(zhì)性因素與功能性因素兩方面共同作用，前者包括韌帶松弛、關(guān)節(jié)液減少和退行性變，后者包括本體感覺異常。本研究中彈力粘貼繃帶以外踝為起點分別繞過足底、后踝止于內(nèi)踝，纏繞方向近似于ATFL、APFL及CFL走行，對外側(cè)副韌帶起到精確的支持保護作用，并且避免環(huán)形纏繞踝關(guān)節(jié)，從而限制踝關(guān)節(jié)腫脹消退。彈力粘貼繃帶具有較好的彈性與強度，隨著踝關(guān)節(jié)的活動同步拉伸、繃緊。粘貼纏繞后作用與踝周韌帶伸縮特性相似，制動踝關(guān)節(jié)同時又增強對內(nèi)翻的力量，達(dá)到“固而不僵、制中有動”動態(tài)平衡狀態(tài)[5]。在纏繞前將其適當(dāng)拉伸保持了一定的張力，由于繃帶自身的彈力屬性，恢復(fù)原長度時所產(chǎn)生的彈力勢能幫助踝關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正常位置[15]。貼附于踝關(guān)節(jié)時可提供足外旋、外翻回縮力，進一步松弛受傷韌帶、促進肌肉放松。這在一定程度上改善了肌肉失穩(wěn)狀態(tài)，減輕主動活動時產(chǎn)生的疼痛刺激。另一方面，在維護踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中，本體感覺亦扮演著重要的角色。大腦通過本體感覺感知肢體所處的位置，發(fā)出“指令”使其移動，從而形成正常運動過程[16]。一般來說，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷時，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性隨之增加，本體感覺平衡能力也受到了相應(yīng)的損害。對已存在機械不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，彈力粘貼繃帶可加快本體感覺信號的傳入，使得遇到異?；顒訒r肌肉反應(yīng)時間縮短。Gokhan等[17]發(fā)現(xiàn)，繃帶彈性固定可以為人體提供本體感覺信息，防止踝關(guān)節(jié)過度的活動。不僅如此，彈力繃帶可刺激皮膚觸覺感覺器[18]，踝部位置覺因皮膚感受器傳入反饋加強而相應(yīng)得到改善，從而使踝關(guān)節(jié)得到更好的保護。Yu[19]曾報道，通過彈力繃帶的觸覺刺激，可以改善患肢肌肉活動水平，Kwon和Jun[4]也得到了類似的結(jié)果。

本研究中使用的彈力粘貼繃帶(優(yōu)力舒)材質(zhì)為天然丙烯樹脂，對皮膚有高耐受性，表面透氣、延展性良好，臨床上易于獲取、方便使用。本研究例數(shù)較少、隨訪時間較短，對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況以及對內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療療效等均需進一步探討。

總之，應(yīng)用彈力粘貼繃帶治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，不僅簡便易操作、重復(fù)性好，還能加快患者疼痛癥狀緩解，更好地改善踝關(guān)節(jié)功能，對患者的快速康復(fù)有積極作用。