付明輝，吳富華，李 群，成昌桂，丁祖運(yùn)，曾四寶

踝關(guān)節(jié)骨折在各個(gè)年齡段均十分常見，占脛腓骨骨折的一半，所有成人骨折的7.6%。隨著人口的老齡化，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率和數(shù)量正在增加，僅次于髖部骨折和腕部骨折[1]。踝關(guān)節(jié)骨折常見的治療方式是手術(shù)治療，尤其是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。有大量的研究表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果優(yōu)于非手術(shù)治療[3-4]。然而，手術(shù)治療也存在弊端，如較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥中，手術(shù)部位感染是最常見的院內(nèi)獲得性感染，其影響骨折愈合以及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。先前有研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)部位感染的一些風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高齡、嚴(yán)重?fù)p傷(包括開放性骨折、三踝骨折、骨折合并脫位、Weber C型骨折)、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、高BMI、吸煙、糖尿病以及療養(yǎng)院療養(yǎng)等[8-9]。然而，這些研究往往是單因素變量分析結(jié)果，忽略了多因素間的相互影響進(jìn)而降低結(jié)論可信度。此外，一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素仍然研究較少，如手術(shù)醫(yī)師的資歷、術(shù)前的中性粒細(xì)胞比例、總蛋白以及血漿白蛋白[9]。

本研究回顧性分析2016年2月—2018年4月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院骨科收治的780例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者，以明確踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率和探索手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：此期間因踝關(guān)節(jié)骨折而接受手術(shù)治療者；至少隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、病理性骨折、陳舊性骨折、術(shù)前確診感染、踝關(guān)節(jié)骨折接受其他治療方法(外固定、非手術(shù)治療、手法復(fù)位內(nèi)固定、牽引)。本組踝關(guān)節(jié)骨折患者780例，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(2016-a04)。

2 數(shù)據(jù)收集

通過電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、創(chuàng)傷和手術(shù)變量以及生化指標(biāo)?；颊呋拘畔ㄐ詣e、年齡、職業(yè)、身高、體重、BMI、吸煙狀態(tài)、嗜酒、合并疾病(高血壓、糖尿病、慢性心臟病)、既往手術(shù)史及過敏史。創(chuàng)傷相關(guān)變量包括創(chuàng)傷機(jī)制(低能創(chuàng)傷或高能創(chuàng)傷)、骨折類型(開放骨折或閉合骨折，單踝、雙踝或是三踝骨折)、是否伴有踝關(guān)節(jié)脫位。低能創(chuàng)傷定義為普通扭傷，而高能創(chuàng)傷定義為道路交通傷、高處墜落傷、暴力性撞擊傷以及運(yùn)動(dòng)損傷。手術(shù)相關(guān)變量包括手術(shù)醫(yī)師的資歷(主刀醫(yī)師分為正高醫(yī)師，工作經(jīng)驗(yàn)20年以上；副高醫(yī)師，工作經(jīng)驗(yàn)在15年以內(nèi))、切口清潔度、麻醉類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、抗生素的應(yīng)用、引流、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)。通常情況下，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如手術(shù)時(shí)間>3h，追加抗生素1次。生化指標(biāo)包括術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白?；颊呔絮钻P(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定材料均為鋼板和螺釘1套。

3 手術(shù)部位感染的界定

根據(jù)美國(guó)疾病控制中心關(guān)于手術(shù)部位感染的定義[10]，電子病歷以及實(shí)驗(yàn)室檢查的記錄查找手術(shù)部位感染的癥狀體征以及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。深部感染定義為感染累及深層次組織、肌肉或筋膜；持續(xù)的傷口滲出或傷口裂開；膿腫或壞疽需要外科清創(chuàng)處理、假體置換或者取出。其他需要抗生素干預(yù)傷口問題(包括紅腫熱痛)，但不滿足深部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為表淺感染。此外，需要鑒別術(shù)前感染，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：(1)癥狀和體征：頭痛、頭暈、發(fā)熱達(dá)38.5℃以上、患肢皮膚紅腫、皮溫高、部分有竇道形成或膿性分泌物滲出；(2)病史：開放性骨折、損傷超過8h以上、不能一期處理；(3)影像學(xué)檢測(cè)：MRI示患肢局部或骨質(zhì)有感染征象，如急慢性化膿性骨髓炎等；(4)抽血指標(biāo)：主要有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及其百分比、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原的異常偏高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

796例行切開復(fù)位內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折，其中3例術(shù)后短時(shí)間內(nèi)死亡，13例數(shù)據(jù)資料不全面被排除。最終，共780例患者納入，男性368例，女性412例；年齡19～84歲，平均45.7歲。發(fā)生手術(shù)部位感染的患者平均年齡53.2歲，顯著大于無手術(shù)感染組(45.3歲)。67.5%的踝關(guān)節(jié)骨折由低能量損傷所致，開放性損傷占6.7%。根據(jù)骨折的類型，其中47.8%為單踝骨折，29.9%為雙踝骨折，22.2%為三踝骨折。骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位者占19.5%。僅38.1%的患者術(shù)后放置引流管或引流皮條。手術(shù)部位感染患者的住院天數(shù)為(28.3±17.2)d顯著多于非感染組(P<0.001)。

其中表淺感染24例(3.08%)，深部感染12例(1.54%)。所有深部感染患者及16例表淺感染患者的傷口分泌物留作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果顯示主要病原菌為多種微生物混合感染(17例)，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(8例)、甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌(MRSA 1例)、糞腸球菌(2例)。

經(jīng)單因素分析表明，兩組患者年齡、BMI、損傷機(jī)制、開放損傷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、總蛋白水平、過敏史以及ASA分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見表1。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著減少手術(shù)部位感染的發(fā)生(P=0.031)。多因素 Logistic 回歸分析顯示，手術(shù)部位感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素為高齡、高BMI、開放性損傷、Ⅱ～Ⅳ級(jí)污染切口、高能量損傷、經(jīng)驗(yàn)不豐富的手術(shù)醫(yī)師、慢性心臟病、過敏史以及中性粒細(xì)胞比例>75%。見表1、2。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者有/無手術(shù)部位感染的單因素比較

表2 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)因素多因素變量分析

討 論

由于研究設(shè)計(jì)、感染的定義以及手術(shù)方法的不同，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率1.1%～40%[11-13]。本研究顯示踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率4.62%，獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、高BMI、開放性損傷、Ⅱ～Ⅳ級(jí)污染切口、高能量損傷、經(jīng)驗(yàn)不豐富的手術(shù)醫(yī)師、慢性心臟病、過敏史以及中性粒細(xì)胞比例>75%。大部分感染致病菌為多種微生物混合感染，其次為MRSA。這些風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別對(duì)于外科醫(yī)師評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師組手術(shù)患者中切口的感染率比低年資主刀醫(yī)師組患者切口感染率偏高，這可能與筆者醫(yī)院中心手術(shù)的分級(jí)管理機(jī)制有關(guān)。主要原因是對(duì)于較復(fù)雜的手術(shù)，如開放性損傷、高能量三踝骨折等，往往由高年資有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，感染的增加更多是由于這些手術(shù)合并其他感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，合并心臟病，尤其慢性心臟病的患者術(shù)后切口感染率顯著高于無慢性心臟病患者(P=0.032)。筆者通過分析原因，主要是慢性心臟病患者的心血管循環(huán)系統(tǒng)受到損傷，導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)下降，骨折處血供受到影響，從而進(jìn)一步影響手術(shù)切口的愈合。本研究還發(fā)現(xiàn)，通過收集并分析有無藥物過敏史時(shí)，有過敏史的患者的手術(shù)切口感染率顯著高于無過敏史患者(P=0.019)。其與切口感染的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)，頭孢和青霉素，尤其是頭孢類的抗生素對(duì)預(yù)防外科手術(shù)切口的感染具有重要作用。術(shù)前中性粒細(xì)胞比例>75%作為手術(shù)部位感染的一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，先前的研究有關(guān)注到圍術(shù)期生化指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等，但均未提及中性粒細(xì)胞[14-16]。本研究中，16.8%的患者術(shù)前中性粒細(xì)胞比例>75%，感染發(fā)生率明顯增加。需要注意的是，創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞比例的升高，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚。術(shù)前中性粒細(xì)胞比例的檢測(cè)可以作為一項(xiàng)臨床參考指標(biāo)。

由于很多風(fēng)險(xiǎn)因素都無法改變，臨床上不能完全規(guī)避手術(shù)部位感染的發(fā)生。然而，由于感染會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力及功能康復(fù)的負(fù)面影響，整合現(xiàn)有資源減少感染的發(fā)生顯得尤為重要。術(shù)前，應(yīng)綜合分析創(chuàng)傷的特點(diǎn)、患者的基本條件、合并癥以及術(shù)前的生化指標(biāo)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取合適的預(yù)防措施以有效減少感染的發(fā)生。

本研究的不足主要在于回顧性研究的設(shè)計(jì)，單純依靠電子病歷系統(tǒng)，有些不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可能被記錄下來。術(shù)后的參數(shù)如骨折復(fù)位的質(zhì)量、生化指標(biāo)及康復(fù)鍛煉的過程均未精確記錄，這些可能會(huì)影響潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別。此外，一些表淺感染的診斷依賴于癥狀體征等表現(xiàn)而非細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)，整體的感染概率可能會(huì)出現(xiàn)高估。再次，本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)未考慮部分與感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素，如患有骨質(zhì)疏松癥等。

本項(xiàng)回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染總發(fā)生率4.62%；最主要致病菌為多種微生物，其次為MRSA；手術(shù)部位感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、高BMI、開放性損傷、Ⅱ～Ⅳ級(jí)污染切口、高能量損傷、經(jīng)驗(yàn)不豐富的手術(shù)醫(yī)師、慢性心臟病、過敏史以及中性粒細(xì)胞比例>75%。這些風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別對(duì)于圍手術(shù)期感染的預(yù)防至關(guān)重要，此外，這些結(jié)果也可作為術(shù)前談話的有力證據(jù)。