張正超，何武兵，蔡鴻儒，郭立成，林 昊

人體中足由1～5跖骨基底、足楔骨、足舟骨、骰骨以及距骨、跟骨及足部背側(cè)、跖側(cè)多條韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其中包含跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，中足是一高度適配的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，正常解剖結(jié)構(gòu)位置及形態(tài)維持足弓的穩(wěn)定[1]，足弓塌陷會(huì)影響足部乃至整個(gè)下肢的力線分布。高能量外力損傷或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)損傷是導(dǎo)致中足損傷重要原因，每年發(fā)生率約為1/30 000，占全身骨折的0.4%[2]，臨床上漏診和誤診率高，尤其累及多個(gè)中足解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜中足損傷。其中復(fù)雜中足損傷同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)骨折較為常見(jiàn)，此類足踝損傷的機(jī)制、診斷及治療常為難點(diǎn)，預(yù)后不佳[3]。對(duì)于此類損傷，采取內(nèi)固定手術(shù)治療已逐漸達(dá)成共識(shí)[4]，內(nèi)固定能有效恢復(fù)其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和足踝功能[5]。本文回顧性分析2012年5月—2019年2月筆者科室收治采取內(nèi)固定手術(shù)治療且獲得良好隨訪的27例合并踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜中足損傷患者資料。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中足損傷同時(shí)存在踝關(guān)節(jié)骨折；(2)臨床表現(xiàn)為中足、踝部腫脹、畸形、疼痛及活動(dòng)受限，部分可見(jiàn)足底皮膚淤斑；(3)患者均行足部X線正、側(cè)、斜位檢查，踝關(guān)節(jié)X線正、側(cè)、踝穴位片及足踝CT平掃三維重建，術(shù)前均予充分消腫，改善軟組織情況；(4)受傷距手術(shù)時(shí)間3d～3周；(5)入院時(shí)及入院后身體無(wú)重大疾病；(6)對(duì)治療中的藥物無(wú)明顯禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)時(shí)間距離受傷時(shí)間≥3周或<3d；(2)無(wú)法完整隨訪1年及以上；(3)全身系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

27例患者男性17例，女性10例；年齡36～82歲，平均57.4歲。致傷原因：高處墜落傷7例，道路交通傷8例，步行損傷2例，重物砸傷10例。受傷至手術(shù)時(shí)間為 5～14d，平均 7.8d。根據(jù)Chiodo和Myerson三柱損傷分型[6]，結(jié)合橫向的跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)三關(guān)節(jié)分型及累及踝關(guān)節(jié)部位：兩柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并雙踝骨折2例，兩柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并三踝骨折4例，兩柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并三踝骨折7例，三柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并雙踝骨折5例，三柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并三踝骨折6例，三柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷合并三踝骨折3例。

2 方法

2.1治療方法 本組患者均采取內(nèi)固定手術(shù)治療。閉合性損傷急診手法復(fù)位石膏固定，予藥物消腫后行手術(shù)治療。遵照先固定踝關(guān)節(jié)后足部順序，由近到遠(yuǎn)固定跗橫關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)，由內(nèi)到外依次固定足內(nèi)、中、外側(cè)柱，恢復(fù)足踝解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療要點(diǎn)如下。

踝關(guān)節(jié)骨折：此類損傷先行固定踝關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折類型決定手術(shù)入路。以三踝骨折為例。手術(shù)依次固定外踝、后踝及內(nèi)踝。取健側(cè)臥姿勢(shì)，采取后外側(cè)弧形入路并內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法，固定外踝：采取弧形入路對(duì)后外側(cè)跟腱旁切口，長(zhǎng)8～10cm ，逐層切開(kāi)，避開(kāi)腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。將腓骨肌支持帶打斷，顯露外踝骨折端，清除骨折端血塊、軟組織，骨折處復(fù)位后，選擇適合鋼板進(jìn)行固定。必要時(shí)使用皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)。固定后踝：將后踝骨塊及下脛腓后韌帶充分顯露 ，透視輔助下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位，用空心釘或支撐鋼板對(duì)復(fù)位處進(jìn)行固定。固定內(nèi)踝：更改體位，由健側(cè)臥姿勢(shì)改為仰臥姿勢(shì)，于內(nèi)踝作一弧形切口，暴露骨折端，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，之后用空心釘進(jìn)行固定。

跖跗關(guān)節(jié)損傷(Lisfranc骨折脫位)：取足背縱行切口(第1、2跖骨間)，切口一般始于舟骨中點(diǎn)，止于第二跖骨中點(diǎn)。逐層分離，顯露趾短伸肌腱并牽開(kāi)，必要時(shí)結(jié)扎足背血管分支，顯露骨折脫位結(jié)構(gòu)，先固定第一跖跗關(guān)節(jié)(常采用鋼板固定),后依次第二跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨(即lisfranc韌帶走向)、第二跖跗關(guān)節(jié)、第三跖跗關(guān)節(jié)，內(nèi)固定采用皮質(zhì)螺釘或跨關(guān)節(jié)鋼板。第4、5跖骨因其活動(dòng)度較大，臨床上復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)后一般采用克氏針彈性固定。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：正位X線片示各關(guān)節(jié)排列整齊，內(nèi)側(cè)楔骨到第二跖骨內(nèi)側(cè)緣的間隙寬度<2mm，第二跖骨基底內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)在一條直線上；斜位X線片示第四跖骨基底內(nèi)側(cè)緣與骰骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)在一條直線上；側(cè)位X線片示跖跗關(guān)節(jié)無(wú)移位，足縱弓橫弓角度正常，距骨跖骨角≤15°[9]。

跗中關(guān)節(jié)損傷：此區(qū)損傷主要為楔骨骨折脫位，以第一楔骨脫位常見(jiàn)。由于楔骨形態(tài)不規(guī)則，單純手法復(fù)位困難且難維持，手術(shù)取背側(cè)縱行或斜行切口，以骨折脫位楔骨為中心，復(fù)位后用克氏針或皮質(zhì)螺釘跨關(guān)節(jié)縱行或橫行固定，對(duì)于多關(guān)節(jié)多楔骨間粉碎骨折，也可采用鋼板跨關(guān)節(jié)固定。

跗橫關(guān)節(jié)區(qū)損傷(Chopart關(guān)節(jié))：跗橫關(guān)節(jié)指距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。手術(shù)取足背縱行切口，累及踝關(guān)節(jié)骨折的也可采用內(nèi)外側(cè)踝關(guān)節(jié)切口延長(zhǎng)，復(fù)位后常用皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)解剖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及足弓，堅(jiān)強(qiáng)固定利于術(shù)后良好愈合。對(duì)于距舟關(guān)節(jié)損傷，采用舟骨為中心的前內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位距舟關(guān)節(jié)面及糾正足內(nèi)翻，螺釘或鋼板固定，復(fù)位后應(yīng)檢測(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，必要時(shí)予周圍韌帶肌腱加強(qiáng)縫合。跟骰關(guān)節(jié)構(gòu)成足外側(cè)縱弓，對(duì)足的外側(cè)穩(wěn)定性起重要作用。術(shù)中關(guān)鍵是恢復(fù)骰骨外側(cè)緣的長(zhǎng)度，可利用牽開(kāi)器牽開(kāi)恢復(fù)長(zhǎng)度，根據(jù)骨折類型采用螺釘或鋼板進(jìn)行固定，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，對(duì)于中足骨缺損區(qū)，根據(jù)缺損大小必要時(shí)可用人工骨進(jìn)行填充。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后予預(yù)防感染、消腫、抗凝止痛等處理，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)足趾，逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后2～3周開(kāi)始非負(fù)重下關(guān)節(jié)活動(dòng)，6～8周后開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，部分患者予支具或矯形鞋輔助負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪，根據(jù)X線片骨愈合的情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。踝部?jī)?nèi)固定在術(shù)后6～8個(gè)月取出，足部?jī)?nèi)固定螺釘及接骨板分別在術(shù)后5～6個(gè)月取出，外側(cè)克氏針固定于術(shù)后6～8周拔除。

3 術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)[7]中的“中足評(píng)分表”、“踝-后足評(píng)分表”[8]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合患者術(shù)前、術(shù)后的X線片，根據(jù)患者復(fù)診時(shí)反饋有無(wú)疼痛、足部活動(dòng)度、對(duì)鞋具的要求、最大步行距離、對(duì)地面的要求、步態(tài)以及影像學(xué)表現(xiàn)等7點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分以分析療效，滿分100分，兩評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容均為優(yōu)(90～100 分)、良(75～89 分)、可(50～74 分)、差(<50 分)。

結(jié) 果

患者術(shù)后電話及門(mén)診隨訪12～22個(gè)月，平均17.3個(gè)月。隨訪期間攝足踝X線片，采用AOFAS中足評(píng)分表及踝-后足評(píng)分表對(duì)患者足踝功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)分表，本組患者中足評(píng)分優(yōu)7例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率為70.37%。踝-后足評(píng)分優(yōu)8例，良10例，可6例，差3例，優(yōu)良率為66.67%。4例術(shù)后切口愈合欠佳并發(fā)感染,返院予清創(chuàng)抗感染治療；2例出現(xiàn)術(shù)后螺釘松動(dòng)，返院取出松動(dòng)螺釘，未出現(xiàn)骨不連、內(nèi)植物異物反應(yīng)等其他術(shù)后并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

討 論

中足由骰骨、三塊楔骨、足舟骨及1～5跖骨基底部組成，中足骨骼形態(tài)復(fù)雜，形成的跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)均是高度適配的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，參與站立、行走、奔跑、跳躍等生理活動(dòng)，并起到重要轉(zhuǎn)接負(fù)重活動(dòng)的作用。根據(jù)中足“三柱理論”,即由內(nèi)到外分為內(nèi)側(cè)柱、中間柱及外側(cè)柱，結(jié)合中足三關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，臨床上常用三柱三關(guān)節(jié)分型指導(dǎo)診斷及治療。中足有許多重要的韌帶結(jié)構(gòu)，且大多位于跖側(cè)，無(wú)法手術(shù)直視下修復(fù)，中足損傷易導(dǎo)致足弓塌陷，足部乃至整個(gè)下肢的力線分布繼而改變，常引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥[10]。因此，對(duì)損傷的骨和韌帶精確地解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定以便讓其在正常的位置上愈合是獲得良好療效的關(guān)鍵。臨床上對(duì)中足損傷的治療還沒(méi)有受到足夠的重視，尤其是復(fù)雜的中足損傷往往還合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，中足骨骼主要為松質(zhì)骨，外層皮質(zhì)骨薄且脆，這些部位當(dāng)受到不同程度的損傷時(shí)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常為粉碎性、多關(guān)節(jié)多部位性。其中累及踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜中足損傷就是常見(jiàn)的一種類型，同時(shí)處理好踝關(guān)節(jié)骨折及中足骨折脫位是恢復(fù)術(shù)后足踝功能的治療重點(diǎn)及難點(diǎn)。

1 復(fù)雜中足損傷解剖特點(diǎn)及臨床分型

復(fù)雜中足損傷累及多柱多關(guān)節(jié)，徐向陽(yáng)等[11]認(rèn)為，由于嚴(yán)重、復(fù)雜的中足損傷日益增多，將中足損傷作為一個(gè)整體來(lái)分析和討論是未來(lái)重要的方向。中足三柱結(jié)構(gòu)每一柱可作為單獨(dú)一個(gè)整體發(fā)揮功能，又能互相關(guān)聯(lián)，一柱損傷，其他柱往往也會(huì)發(fā)生骨折或脫位。內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，活動(dòng)度約為6°，可向背側(cè)和跖側(cè)移動(dòng)約3.5mm，中間柱由第二、三跖骨基底部和3個(gè)楔骨構(gòu)成，活動(dòng)范圍小，外側(cè)柱包含第四、五跖骨、外側(cè)楔骨、骰骨及其構(gòu)成側(cè)跖跗關(guān)節(jié)。骰骨是最重要的骨性結(jié)構(gòu),起外側(cè)骨性支撐作用。外側(cè)2個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是另3個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的3倍[12]。所以外側(cè)柱的長(zhǎng)度及活動(dòng)度對(duì)足部活動(dòng)至關(guān)重要。三柱中中柱是最常受累且最易發(fā)生創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥的結(jié)構(gòu)。由Lisfranc復(fù)合體和舟狀骨及其周圍韌帶組成的內(nèi)側(cè)柱，維持著內(nèi)側(cè)縱弓的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。Kaar等[13]研究發(fā)現(xiàn)如Lisfranc韌帶合并第1、2、3楔骨間跖側(cè)韌帶損傷將導(dǎo)致橫弓塌陷，Lisfranc韌帶與第1、2楔骨間的骨間韌帶的完整性決定了縱弓的穩(wěn)定性。本文收集的病例中，均為多柱結(jié)構(gòu)同時(shí)受累，且多數(shù)伴韌帶損傷合并脫位，其中中柱損傷概率最高，中足三柱結(jié)構(gòu)解剖上各有特點(diǎn)，承擔(dān)足部功能各不相同，但又有機(jī)結(jié)合在一起，故在中足損傷中，將三柱作為一個(gè)整體進(jìn)行討論是有必要的。

但臨床分型中若只采用三柱分類，僅僅只是重視了中足縱向的解剖關(guān)系，未明確中足中的關(guān)節(jié)損傷情況，即為橫向關(guān)系，因此，在三柱分類基礎(chǔ)上結(jié)合中足解剖關(guān)系分為三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，跖跗關(guān)節(jié)區(qū)：三塊楔骨、骰骨與五塊跖骨底構(gòu)成跖骨基底間關(guān)節(jié)，跖楔關(guān)節(jié)、跖骨骰骨間關(guān)節(jié)；跗中關(guān)節(jié)：楔骨間關(guān)節(jié)，舟楔關(guān)節(jié)，骰舟關(guān)節(jié)；跗橫關(guān)節(jié)：距舟關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)。通過(guò)影像學(xué)，明確損傷累及的縱向橫向部位，明確骨折脫位嚴(yán)重粉碎程度，依據(jù)不同的分型制定手術(shù)方案。

2 合并踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜中足損傷診斷

復(fù)雜的中足損傷往往合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷,本文著重討論合并踝關(guān)節(jié)損傷，在臨床診斷上往往存在漏診或部分漏診[14]，文獻(xiàn)報(bào)道Chopart關(guān)節(jié)區(qū)骨折脫位誤診率達(dá)到41%,Lisfranc 損傷的漏診率可達(dá)15.4%[15],臨床上足踝損傷的患者，往往注重了足部攝片而忽略踝關(guān)節(jié)影像學(xué)，或者重視了踝關(guān)節(jié)而漏診了足部損傷，同時(shí)存在中足損傷三柱三關(guān)節(jié)診斷遺漏情況。為減少誤診，應(yīng)同時(shí)完善足部正、側(cè)位、斜位X線片及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線片檢查。對(duì)于復(fù)雜中足損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折患者,CT平掃及三維重建能更好發(fā)現(xiàn)微小的骨折及脫位，明確骨折的數(shù)量及類型。本文27例中，通過(guò)追問(wèn)病史、體格檢查及完善CT掃描，發(fā)現(xiàn)了8例X線片漏診的骰骨及楔骨骨折,2例踝關(guān)節(jié)骨折遺漏跖骨基底撕脫骨折,2例中足多柱多關(guān)節(jié)損傷遺漏第5跖骨基底部骨折，3例中足多關(guān)節(jié)損傷遺漏雙踝骨折，4例中足損傷合并雙踝骨折遺漏后踝骨折，因此術(shù)前CT掃描加三維重建或數(shù)字化重建是診斷復(fù)雜中足損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折的重要手段。

3 合并踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜中足損傷治療要點(diǎn)

合并踝關(guān)節(jié)骨折的中足損傷是復(fù)雜中足損傷中的一種常見(jiàn)類型，由于損傷暴力大，致傷機(jī)制多樣，往往包含多個(gè)踝關(guān)節(jié)及足部多柱多關(guān)節(jié)損傷,在手術(shù)治療方式及術(shù)后功能康復(fù)上仍然是個(gè)挑戰(zhàn)。目前臨床上治療此類損傷應(yīng)早期診斷早期治療，完善影像學(xué)檢查明確損傷類型,采取有效內(nèi)固定恢復(fù)足踝解剖結(jié)構(gòu),最大限度恢復(fù)足踝功能。首先確定手術(shù)切口，根據(jù)累及踝關(guān)節(jié)數(shù)采取2～3個(gè)內(nèi)、外側(cè)弧形及縱行切口，完成內(nèi)外踝甚至后踝的固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)根據(jù)足部損傷類型，盡可能采取踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)切口順延方式，必要時(shí)另取足部背側(cè)縱行切口。其次復(fù)位固定順序遵循先固定踝關(guān)節(jié)后足部原則，由近到遠(yuǎn)固定跗橫關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)，由內(nèi)到外依次固定足內(nèi)、中、外側(cè)柱，恢復(fù)足踝解剖結(jié)構(gòu)。最后根據(jù)固定部位選擇合適固定內(nèi)植物，對(duì)于足部骨折脫位，堅(jiān)強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)柱及中間柱，彈性固定外側(cè)柱。依據(jù)骨折脫位損傷程度及累及關(guān)節(jié)區(qū)數(shù)量，常為皮質(zhì)螺釘及鋼板非加壓固定，部分開(kāi)放性損傷患者需要輔以外固定支架固定以及植骨處理。6周左右拔出外側(cè)柱固定的克氏針，避免喪失外側(cè)柱活動(dòng)度。本文選取病例，多為踝關(guān)節(jié)足部順延切口，由近端到遠(yuǎn)端、由內(nèi)側(cè)到外側(cè)采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療，特殊的外側(cè)柱選取克氏針固定，通過(guò)術(shù)后隨訪，大多能獲得較為理想的足踝功能恢復(fù)。近年來(lái)，對(duì)于Lisfranc骨折脫位，有學(xué)者提出均采取關(guān)節(jié)融合其效果更理想[16]，認(rèn)為L(zhǎng)isfranc韌帶瘢痕化愈合后，隨著活動(dòng)增加會(huì)延長(zhǎng)，喪失彈性及穩(wěn)定性，繼而出現(xiàn)晚期癥狀[17]，這可能還需要進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)和隨訪。

通過(guò)分析隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為合并踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜中足損傷，雖損傷暴力大、累及部位多，但通過(guò)解剖病理及合理分型進(jìn)行精確分類，早期診斷，及時(shí)采取內(nèi)固定固定，復(fù)位中足各關(guān)節(jié)、足弓及踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，早期逐步功能鍛煉的患者療效較好，足踝功能評(píng)分優(yōu)良率較高，并發(fā)癥的概率也較低。由于此類損傷發(fā)生率不高且可能誤診漏診，但本組病例較少，其臨床分型、內(nèi)固定療效仍有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。