烏仁陶古斯，蔡景景，昃峰，段江波，李鼎，王龍，苑翠珍，李學(xué)斌

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京；2.錫林郭勒盟醫(yī)院 心內(nèi)二科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒；3.興安盟人民醫(yī)院 心內(nèi)二科，內(nèi)蒙古 興安盟）

0 引言

國外文獻顯示，心律植入裝置的感染率在0.13%～19.9%，感染性心內(nèi)膜炎占起搏器系統(tǒng)感染的10%左右[1]。隨著心律植入裝置（Cardiovascular Implantable Electronic Device, CIED）包括永久心臟起搏器（起搏器）、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT，包括CRT-P/D）等植入數(shù)量的激增，CIED感染問題日漸明顯，特別是感染后不恰當?shù)奶幚斫o患者帶來的危害不容忽視。對于CIED感染及時正確的診斷是正確處理的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析北京大學(xué)人民醫(yī)院2017年3月至2017年9月收治的心律植入裝置感染患者76例。患者的基本資料、電極拔除術(shù)前與術(shù)后的體溫及感染程度均記錄及分析。

1.2 方法

根據(jù)電極拔除術(shù)前與術(shù)后體溫情況，評價心律植入裝置感染程度。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

76例患者中，男性61例，女性15例，年齡10～93歲，平均（51.5±41.5）歲，年 齡＞90歲2例，65～90歲40例，＜65歲34例。根據(jù)感染發(fā)生時間分類，早期感染14例，中期感染54例，延遲感染4例，遠期感染4例。拔除的植入裝置類型：永久心臟起搏器65例、ICD 6例，CRT（包括CRT-P/D）5例。29例（38.2%）行更換術(shù)后CIED感染。CIED感染后在院外處理病例數(shù)共52例（68.4%），院外不同程度處理，詳見表1（n=52）。76例患者中，術(shù)前無發(fā)熱57例（75.0%），發(fā)熱19例（25.0%）。術(shù)前發(fā)熱的19例，且熱型多變，其中以不規(guī)則型多見，亦可表現(xiàn)為稽留熱、間歇熱，多數(shù)患者伴寒顫，體溫維持在38～40 ℃，19例患者中感染性心內(nèi)膜炎8例（42.1%），菌血癥11例（57.9%）。其中電極拔除后仍有發(fā)熱7例。76例患者中電極拔除術(shù)后發(fā)熱13例，其中術(shù)前已有發(fā)熱7例，術(shù)前無發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱6例，6例患者中菌血癥4例，呼吸道感染1例，不明原因1例。呼吸道感染1例，因手術(shù)難度大，在全麻下行植入裝置移除術(shù)，手術(shù)時間長，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽咳痰，術(shù)后實驗室檢查N 78.1%，Hg 87 g/L，血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療體溫逐漸恢復(fù)正常、咳嗽咳痰緩解。不明原因發(fā)熱患者術(shù)后第3日出現(xiàn)低熱，體溫37.5 ℃，無呼吸道感染癥狀及體征，并且發(fā)熱后查血培養(yǎng)陰性，血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞百分比正常，一過性體溫升高后恢復(fù)正常，未再發(fā)熱。

2.2 實驗室檢查

76例患者術(shù)前完善血培養(yǎng)50例（65.8%），血培養(yǎng)陽性10例，其中感染性心內(nèi)膜炎5例，菌血癥4例，囊袋感染1例。囊袋感染患者術(shù)前4管血培養(yǎng)中只有1管陽性，標本污染。血培養(yǎng)結(jié)果：革蘭氏陽性球菌7例，革蘭氏陰性球1菌，革蘭氏陰性桿菌1例。表皮葡萄球菌最多見，耐甲氧西林金黃色葡萄菌、銅綠假單胞菌較少見。

表1 院外感染后處理情況

3 討論

（1）心律植入裝置感染分為囊袋感染、菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)電極拔除術(shù)前發(fā)熱患者的統(tǒng)計，感染性心內(nèi)膜炎42.1%，菌血癥57.9%，其中無單純囊袋感染患者。此項研究說明CIED感染累及囊袋時不出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱說明血行感染菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎。對于術(shù)前無發(fā)熱、術(shù)后發(fā)熱的患者，其中4例菌血癥。全組76例患者中感染性心內(nèi)膜炎8例，菌血癥15例，術(shù)前查血培養(yǎng)陽性10例。CIED感染后無發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性率低與院外應(yīng)用抗生素有關(guān)。2010年美國心臟學(xué)會發(fā)布的有關(guān)CIED感染及其處理的科學(xué)聲明中建議：所有疑診CIED的患者應(yīng)在抗感染藥物之前至少進行2次血培養(yǎng)[2]。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱是拔除過程中大量細菌入血所致。經(jīng)過拔除心律裝置除去感染源后體溫較術(shù)前下降（見圖1），術(shù)后多數(shù)患者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療，體溫恢復(fù)正常，合理應(yīng)用抗生素感染得到控制。對于感染累及囊袋、電極或表現(xiàn)為CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的患者，完全移除CIED系統(tǒng)是整個治療方案的基石[3]。

圖1 手術(shù)前后體溫比較圖

（2）本組研究顯示大約2/3的患者院外不同程度處理，抗生素治療最多見，其次清創(chuàng)，還有取出脈沖器曠置電極，甚至還有囊袋感染后仍繼續(xù)行起搏器更換術(shù)，以上錯誤處理是缺乏對心律植入裝置相關(guān)感染的認知所致。CIED植入后囊袋組織表面形成生物膜，生物膜是一種或一種以上病原體聚集物形成的聯(lián)合體，其結(jié)合牢固，緊緊被細胞粘滯物粘在一起，該生物膜包裹的病原體對抗生素與宿主防御反應(yīng)有著很強的抵抗力。因此，電極導(dǎo)線一旦有生物膜形成，必須將植入裝置全部拔除才能控制感染，而拔除之前應(yīng)用再充分的抗生素治療，都阻止不了反復(fù)出現(xiàn)的菌血癥伴發(fā)高熱及臨床癥狀?？股?、換藥、清創(chuàng)、囊袋感染后行更換術(shù)屬順向性感染。順向性感染是指較早發(fā)生的感染位于囊袋，進而沿電極導(dǎo)線順向傳播，或致病菌入血而擴大感染。拔除后再植入、曠置電極后對側(cè)植入、感染側(cè)未處理對側(cè)新植入，均屬于逆向性感染，遠離感染側(cè)囊袋為什么還會出現(xiàn)感染癥狀，這個問題困惑著多數(shù)術(shù)者。逆行感染是指感染繼發(fā)于遠離植入系統(tǒng)其他部位的感染，由其引起的菌血癥經(jīng)血行播散而引起植入系統(tǒng)感染[4]。

4 結(jié)論

本研究進一步說明心律植入裝置患者出現(xiàn)發(fā)熱，不能以一般的感染對待，發(fā)熱說明血行感染，首先應(yīng)用抗生素之前至少進行2次血培養(yǎng)。CIED感染治療最佳的策略、治療方案為CIED系統(tǒng)的完全移除、抗感染藥物的治療[5]。