張穎，朱水濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶)

0 引言

血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作過程中，接觸含血源性病原體的血液、體液或其他潛在傳染病物質(zhì)的暴露[1]。由于醫(yī)院工作環(huán)境和服務(wù)對象的特殊性，決定了護(hù)士是血源性暴露的高危人群，尤其是缺乏實踐經(jīng)驗和自我防護(hù)意識且剛步入臨床的實習(xí)護(hù)生，潛在的職業(yè)危害對他們的身心健康造成了不同程度的直接或間接的影響[2]。程文琴等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，143例職業(yè)暴露中，以銳器傷為主，其中護(hù)理操作如輸液、輸血、抽血過程中針頭誤傷65例，占45.45%，回套針帽時導(dǎo)致的銳器傷23例，占16.08%。劉正慧等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露的方式分布不同，其中以針刺傷最多; 暴露部位以手部為主;發(fā)生血源性職業(yè)暴露的170 例次護(hù)士/實習(xí)護(hù)士中，暴露方式以針刺傷居多，占87.65%。因此，辨別職業(yè)損傷的危險因素，采取科學(xué)有效、全面細(xì)致的防范措施，提高實習(xí)護(hù)生血源性職業(yè)暴露風(fēng)險意識，減少發(fā)生職業(yè)危害的風(fēng)險，對于保障實習(xí)護(hù)生工作安全具有重要意義[5]。常規(guī)的授課式教學(xué)由于形式和內(nèi)容的局限性，已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院感染預(yù)防和職業(yè)危害控制的需求。情景模擬教學(xué)是從教學(xué)的需要出發(fā)，教師根據(jù)教材創(chuàng)設(shè)以生動直觀為主體的典型場景或氛圍，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的情感，促進(jìn)學(xué)生主動參與教學(xué)過程的一種教學(xué)方法[6]。本研究中應(yīng)用情景模擬教學(xué)在護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年4月在我院實習(xí)的69名大專護(hù)生為研究對象，實習(xí)時間均為10個月，通過抽簽法將其分為對照組和觀察組。對照組32名護(hù)生接受常規(guī)的血源性職業(yè)暴露培訓(xùn)，其中男生1名，女生31名，年齡21-23歲；觀察組37名護(hù)生在此基礎(chǔ)上采用情景模擬教學(xué)，其中男3名，女生34名，年齡20-22歲。所有參加教學(xué)改革的護(hù)生均對本研究知情同意。兩組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷、實習(xí)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組運用傳統(tǒng)的、常規(guī)的培訓(xùn)方法，以帶教老師為主體介紹國內(nèi)外血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀，講授血源性疾病的一般知識，職業(yè)損傷危險因素（生物性因素、化學(xué)性因素、物理性因素、心理社會因素），血源性暴露防護(hù)內(nèi)容、防護(hù)行為、防護(hù)意義和操作演示防護(hù)用具，同時結(jié)合本院實際工作情況，收治患者特點，重點針對發(fā)生血源性職業(yè)暴露較多的操作、應(yīng)急處置措施、發(fā)生暴露后的處理報告流程、監(jiān)測隨訪及如何預(yù)防暴露的發(fā)生進(jìn)行培訓(xùn)[1,7]。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上組織護(hù)生運用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：（1）帶教老師進(jìn)行多媒體教學(xué)血源性職業(yè)暴露與防護(hù)基本理論，組織護(hù)生集中觀看護(hù)理安全教育視頻，并將近年來發(fā)生在我院護(hù)理人員及實習(xí)生身上的血源性職業(yè)暴露事件通過幻燈片、圖片、小冊子及講授的方式加以呈現(xiàn)[8]；（2）帶教老師創(chuàng)設(shè)模擬臨床，針對經(jīng)常進(jìn)行且易發(fā)生血源性職業(yè)暴露的護(hù)理操作，設(shè)計教學(xué)情境。場景1：某護(hù)士為患者輸完液拔針后頭皮針不小心刺傷手指；場景2：某護(hù)士為患者肌肉注射完藥物，處置針頭時被醫(yī)療垃圾桶里的針頭刺傷。帶教老師指導(dǎo)護(hù)生編寫劇本，把正確實施手衛(wèi)生、佩戴口罩、護(hù)理技術(shù)操作、職業(yè)暴露處置等方法融入情景模擬教學(xué)中。根據(jù)教學(xué)情境設(shè)計及演練劇本后，進(jìn)入場景，護(hù)生參與不同角色（護(hù)士、病人、醫(yī)生等），體驗角色，將自己與角色統(tǒng)一起來，并導(dǎo)入正確護(hù)理技術(shù)操作，督促護(hù)生參與到創(chuàng)設(shè)的情境中，完成每一環(huán)節(jié)，并進(jìn)行評估。在實踐過程中，需要全程錄像。其余護(hù)生細(xì)心觀看并記錄演練過程中的優(yōu)點和不足；（3）在教學(xué)活動中設(shè)計血源性職業(yè)暴露的護(hù)理問題，以問題設(shè)疑思辨，演練結(jié)束后帶教老師鼓勵護(hù)生通過實際臨床操作能夠發(fā)現(xiàn)和處理血源性職業(yè)暴露發(fā)生的高危風(fēng)險，讓護(hù)生積極參與問答，查找發(fā)生上述血源性職業(yè)暴露事件的原因，總結(jié)自身存在的操作問題及其相關(guān)因素，培養(yǎng)護(hù)生獨立思考分析問題和解決問題的能力，并在操作中排除。（4）進(jìn)行小組討論，小組成員根據(jù)自身經(jīng)歷探討如何應(yīng)對血源性職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露的常見原因，正確的防護(hù)措施，發(fā)生上述血源性職業(yè)暴露事件后的心理變化，對情緒、工作、學(xué)習(xí)的影響。（5）最后，帶教老師對演練進(jìn)行點評，歸納總結(jié)學(xué)習(xí)要點，使護(hù)生理解掌握血源性職業(yè)暴露處置與防護(hù)知識[9]，并及時給予護(hù)生心理干預(yù)，減少因發(fā)生職業(yè)暴露所產(chǎn)生的焦慮情緒，鼓勵其積極適應(yīng)臨床實習(xí)環(huán)境。

1.3 評價方法

①血源性職業(yè)暴露知識掌握情況評價: 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，采用自行設(shè)計“護(hù)生血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識調(diào)查表”對臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，包括對血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知和防護(hù)行為。防護(hù)認(rèn)知包括職業(yè)損傷危險因素，血源性疾病的種類、危險性，暴露后的處置等共10個條目，答對得1分，答錯得0分。防護(hù)行為包括洗手、戴手套、戴口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服等防護(hù)行為，共10個條目，采用Likert5級評分法，由“從不”到“總是”分別賦予0-4分，反向條目反向計分。培訓(xùn)完后發(fā)放問卷69份，收回69份，當(dāng)場發(fā)放并收回，有效回收率為100%。

②職業(yè)暴露發(fā)生情況評價: 采用陳燕[10]編制的職業(yè)暴露發(fā)生情況問卷，包括物理性危害暴露、生物性危害暴露、化學(xué)性危害暴露、心理社會性危害暴露4個維度，共35 個條目，每個條目有2 -5個選項，分別賦值1 - 5分，總分最高分為115分，最低分為18 分，得分越高說明職業(yè)暴露的情況越嚴(yán)重。問卷內(nèi)容效度CVI 為0.837，Chronbach’s α系數(shù)為0.890，重測信度為0.785。實習(xí)滿6個月時進(jìn)行評價，共當(dāng)場發(fā)放問卷69份，收回69份，當(dāng)場發(fā)放并收回，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識掌握情況得分比較

見表1。

2.2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較

見表2。

表1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識掌握情況得分比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識掌握情況得分比較（分，±s）

?

表2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較( 分，±s)

表2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較( 分，±s)

?

3 討論

醫(yī)院是救死扶傷的環(huán)境，但同時也是傳染性疾病患者集中的場所，護(hù)理人員在護(hù)理工作中不可避免會進(jìn)行輸液、采血、注射、抽吸藥液、吸痰等常規(guī)操作，面臨針頭刺傷和血液體液噴濺污染等情況發(fā)生的職業(yè)暴露而導(dǎo)致血源性傳播疾病感染的風(fēng)險[4]。血源性職業(yè)暴露是護(hù)理人員最常見的職業(yè)危害。實習(xí)護(hù)生在臨床實踐過程中，需要直接接觸患者來完成大量的護(hù)理操作，但由于防護(hù)意識薄弱、臨床經(jīng)驗不足、護(hù)理技術(shù)不熟練等原因，更是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群[2,11]。

3.1 情景模擬教學(xué)能有效提高護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)認(rèn)知和防護(hù)行為

本研究結(jié)果顯示，實施情景模擬教學(xué)后，觀察組實習(xí)護(hù)生的血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知和防護(hù)行為均高于對照組，表明情景模擬教學(xué)可以有效提高護(hù)生對血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知，改善其防護(hù)行為，大大降低了血源性職業(yè)暴露發(fā)生的可能性。常規(guī)的授課式教學(xué)通常是“一對多灌輸式”知識分享，無法真正實現(xiàn)教與學(xué)的雙邊互動，護(hù)生對抽象的理論難以理解掌握，限制了其在臨床實踐中的應(yīng)用[12]。采用情景教學(xué)法作為理論教學(xué)和臨床實踐的有效輔助，對臨床血源性職業(yè)暴露的場景進(jìn)行模擬，彌補了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的不足，把教學(xué)過程同“實際工作”融為一體，它既實用又有趣，能夠吸引護(hù)生全程積極參與，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在“實際工作”中親身扮演角色，參與到具體的實踐中，使護(hù)生學(xué)習(xí)知識、分析問題，通過臨床思維判斷，解決疑難問題。生動形象、逼真豐富的情景能調(diào)動護(hù)生的多種感官，寓教于真實體驗，加快護(hù)生對血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識的理解，提高學(xué)習(xí)效率。護(hù)生放心地、沒有心理負(fù)擔(dān)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，把自己會與不會的都表現(xiàn)出來。角色扮演過程中錄制的視頻，可以幫助護(hù)生更好地回顧和反思模擬過程中的具體表現(xiàn)，了解自己理論知識向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)變過程中的優(yōu)勢和劣勢，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、處理問題。護(hù)生和帶教老師一起進(jìn)行深入的討論，帶教老師引導(dǎo)護(hù)生先從自身正確的、好的表現(xiàn)出發(fā)，再從改進(jìn)的角度看到自己的不足，通過護(hù)生自評及互評、老師的點評，使護(hù)生更加明確自己在情景模擬案例演示過程中好的表現(xiàn)，不好的表現(xiàn)加以改進(jìn)，以后不會在真實護(hù)理患者的操作事件中犯同樣的錯誤，更好地理解掌握血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識和防護(hù)行為，同時也培養(yǎng)了護(hù)生的實踐能力、觀察能力。

3.2 情景模擬教學(xué)能夠有效減少護(hù)生職業(yè)暴露的發(fā)生

本研究調(diào)查實習(xí)滿6個月時的職業(yè)暴露結(jié)果顯示，觀察組中物理性危害因素暴露、生物性危害因素暴露及總分明顯低于對照組（P＜0.01），說明接受情景模擬教學(xué)培訓(xùn)的護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識更強，在臨床操作中注重自身職業(yè)防護(hù)，能夠?qū)ψ约翰扇≌_有效的防護(hù)措施，盡量避免和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

總之，本研究中通過情景模擬教學(xué)在血源性職業(yè)暴露教學(xué)中的應(yīng)用，有效地提高了實習(xí)護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知，操作中的防護(hù)行為也得到了改善，自覺地把所學(xué)的正確的防護(hù)行為帶到臨床實習(xí)工作中，最大限度地降低了血源性職業(yè)暴露發(fā)生率，這對于提高職業(yè)防護(hù)意識和護(hù)理操作安全具有深遠(yuǎn)的意義，可以在今后的職業(yè)暴露與防護(hù)教學(xué)中推廣，使更多的護(hù)生受益。