鄒國盛，趙家強(qiáng)，梅清華，葉浩婷，周 輝，朱新昌，李素娟

(廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510317)

國家及個人醫(yī)療費(fèi)用總支出中，藥品支出一直占有較大的比例。2016年以來，我國的藥品費(fèi)用依然呈升高趨勢，為有效控制藥品費(fèi)用、減輕開支，仿制藥的研發(fā)和使用已被我國政府大力支持，以期實現(xiàn)替代原研藥，從而節(jié)約醫(yī)療成本[1]。近年來，全球仿制藥消費(fèi)增長迅猛，由600億美元(2005年)增長至約2 000億美元(2019年)，平均增長率較高。美國已大力實施仿制藥，仿制藥處方量占美國總處方量的88%，節(jié)省了約1.68萬億美元的醫(yī)療開支[2]。作為仿制藥的大國，我國的藥物研發(fā)整體發(fā)展情況不佳。2006年，我國自主研發(fā)一類新藥40多個，有177 000種藥品審批上市，其中仿制藥居多[3]。我國藥品生產(chǎn)企業(yè)約有5 000多家，仿制藥生產(chǎn)企業(yè)較多，研發(fā)型較少，藥品質(zhì)量參差不齊[4]。因此，優(yōu)選出質(zhì)量高、療效好的仿制藥，并對藥品集中采購，同時擺脫價格相對較高、市場份額較大的原研藥品種，以減緩藥品費(fèi)用增長過快的問題，需要我國政府的政策鼓勵與支持?，F(xiàn)階段，經(jīng)中央全面深化改革委員會批準(zhǔn)，國家組織藥品集中采購試點，將11個城市(以下簡稱“4+7城市”)作為試點地區(qū)范圍，采購使用“4+7”中選藥品，保留非中選原研藥品采購使用，根據(jù)要求每次采購分別按采購量各60%和40%同步下單以供采購(控制)使用[5]。故本研究選取廣東省第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)在“4+7城市”藥品集中采購實施后原研藥和仿制藥使用情況進(jìn)行分析，以期為完善藥品集中采購、藥品價格的形成機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年4—9月我院原研藥及仿制藥藥品使用情況，采用我院藥品信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。從世界衛(wèi)生組織(world health organnization，WHO)官方網(wǎng)站查詢(https//www.whocc.no/atc_ddd_index)搜集藥品限定日劑量(daily defines dose，DDD)。從廣州藥品集團(tuán)采購平臺獲得藥品的通用名、招標(biāo)價格、劑型數(shù)據(jù)及規(guī)格等信息；對于無法在WHO網(wǎng)站直接查詢到DDD的藥品，可根據(jù)《ATC分類和DDD分配指南》[6]中的分配原則，將DDD設(shè)為為每日給藥的片數(shù)，并優(yōu)先采用日維持劑量。

1.2 目標(biāo)疾病和目標(biāo)藥品

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國高血壓患病率為27.7%，且隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的變化、日常作息的不規(guī)律以及老齡化步伐的加快，我國高血壓的患病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響我國居民的健康?！吨袊难懿蟾?015》[7]中顯示，農(nóng)村心血管病占居民疾病死亡的構(gòu)成比為44.60%，城市為42.51%，而占據(jù)城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位的是心血管疾病。另外，抑郁癥的發(fā)病率也呈升高趨勢，并易產(chǎn)生不良情緒，嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺行為，從而影響人們的身心健康。因此，心血管疾病用藥、神經(jīng)內(nèi)科用藥需求較大，分析其用藥結(jié)構(gòu)、費(fèi)用意義重大。本研究對照我院藥品采購目錄，選取的藥品品種涵蓋原研藥、仿制藥，主要來自我院心血管科、神經(jīng)內(nèi)科和肝病科的10個品種，分別為阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、厄貝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、草酸艾司西酞普蘭片、奧氮平片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、氯沙坦鉀片和左乙拉西坦片。為確保數(shù)據(jù)的一致性，均選取口服固體制劑，因緩控釋制劑成本比普通制劑大，故本研究中左乙拉西坦片選取普通制劑。

1.3 研究指標(biāo)

比較原研藥與仿制藥的價格比、銷售金額及使用數(shù)量、仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費(fèi)用及節(jié)省率情況。采用DDD(WHO推薦)標(biāo)化本研究所選藥品的價格和使用數(shù)量，并調(diào)整不同藥品因規(guī)格和使用劑量對銷售金額和使用數(shù)量的影響。采用用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)法，DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD。采購價的標(biāo)準(zhǔn)單位(DDDc)用DDD的單價表示，采購價(Pp)換算為DDDc的公式為：(Pp/q)×DDD=DDDc，q為Pp(目標(biāo)藥品)對應(yīng)的每盒劑量。采用相關(guān)文獻(xiàn)[8]的研究方法，R=(A/B)×100%，計算原研藥與仿制藥的價格(經(jīng)標(biāo)化后為DDDc)比，其中，A為原研藥的DDDc，B為仿制藥的DDDc。原研藥(仿制藥)平均銷售金額占比=全部原研藥(全部仿制藥)的銷售金額之和/全部目標(biāo)藥品的銷售金額之和×100%。原研藥(仿制藥)平均使用數(shù)量占比=全部原研藥(全部仿制藥)的使用數(shù)量之和/全部目標(biāo)藥品的使用數(shù)量之和×100%。固定藥品使用量，計算仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費(fèi)用和節(jié)省率，潛在節(jié)省費(fèi)用采用相關(guān)文獻(xiàn)[9]的研究方法，采用所收集的所有仿制藥價格的中位數(shù)作為仿制藥價格；費(fèi)用節(jié)省(P)=∑DDDs原研×(DDDc原研-DDDc仿制)。潛在費(fèi)用節(jié)省率=費(fèi)用節(jié)省(P)/原研藥銷售金額×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本研究所用數(shù)據(jù)采用Excel等軟件進(jìn)行匯總、分析。

2 結(jié)果

2.1 原研藥及仿制藥各品種的使用數(shù)量、銷售金額

2019年4—9月，我院原研藥平均使用數(shù)量占比為23.67%(50 190盒/212 005盒)，仿制藥平均使用數(shù)量占比為76.33%(161 815盒/212 005盒)；原研藥平均銷售金額占比為51.57%(2 563 302.29元/4 970 824.95元)，仿制藥平均銷售金額占比為48.43%(2 407 522.66元/4 970 824.95元)；原研藥中，使用數(shù)量占比最大的藥品為厄貝沙坦氫氯噻嗪片(占24.49%)，銷售金額占比最大的藥品為硫酸氫氯吡格雷片(占比、39.01%)，使用數(shù)量占比、銷售金額占比最小的藥品均為左乙拉西坦片(分別占0.32%、0.74%)；仿制藥中，使用數(shù)量占比最大的藥品為阿托伐他汀鈣片(占38.02%)，銷售金額占比最大的藥品為硫酸氫氯吡格雷片(占47.74%)，使用數(shù)量占比最小的藥品為左乙拉西坦片(占0.43%)，銷售金額占比最小的藥品為富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(占0.77%)；使用數(shù)量最多的藥品為阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片，見表1。

表1 2019年4—9月我院原研藥與仿制藥各品種的使用數(shù)量、銷售金額比較Tab 1 Comparison of consumption amount and consumption sum of various types of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.2 原研藥與仿制藥各品種的價格、費(fèi)用節(jié)省情況

2019年4—9月，我院原研藥藥品價格DDDc平均值為13.71，仿制藥藥品價格DDDc平均值為2.95；原研藥與仿制藥的價格比在1.64～18.61之間，我院實施“4+7城市”藥品集中采購后入選的仿制藥廠商共10家；仿制藥替代原研藥的潛在節(jié)省費(fèi)用合計1 686 199.20元，費(fèi)用節(jié)省率為65.78%，奧氮平原研藥的價格DDDc值為70.57，而其仿制藥的價格DDDc值為11.06，前者為后者的6.38倍，見表2。

表2 2019年4—9月我院原研藥與仿制藥各品種的價格、費(fèi)用節(jié)省情況Tab 2 Price and cost saving rate of various types of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.3 原研藥及仿制藥各品種的處方量、使用人次

2019年4—9月，我院仿制藥的處方量與原研藥基本一致，且使用人次明顯多于原研藥，見表3。

表3 2019年4—9月我院原研藥與仿制藥各品種的處方量、使用人次Tab 3 The quantity of prescriptions and the number of users of the original and generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

2.4 原研藥與仿制藥各品種的不良反應(yīng)發(fā)生情況

2019年4—9月，我院仿制藥的不良反應(yīng)發(fā)生率與原研藥相當(dāng)，見表4。

表4 2019年4—9月我院原研藥與仿制藥各品種的不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab 4 Comparison of adverse drug reactions between the original drugs and the generic drugs in our hospital from Apr. to Sept. 2019

3 討論

為深化衛(wèi)生體制改革，完善藥品價格形成機(jī)制，根據(jù)有關(guān)文件，于2018年11月14日起開展國家組織藥品集中采購和使用試點工作，選擇北京、上海、天津、重慶(4個)和廈門、沈陽、深圳、大連、西安、廣州、成都(7個)共11個城市開展試點工作，本政策實施目的是實現(xiàn)藥價降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；降低企業(yè)交易成本；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，促進(jìn)公立醫(yī)院改革[10]。我院作為省三級甲等醫(yī)院，于2019年4月1日起正式實施“4+7城市”藥品集中采購品種的供應(yīng)。在“4+7城市”藥品集中采購政策未實施前，我院在2018年4—9月只有原研藥，該政策實施后，原研藥與仿制藥的使用情況均有所變化。故本研究就此展開分析，為以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制提供研究數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，原研藥平均使用數(shù)量占比為23.67%，仿制藥平均使用數(shù)量占比為76.33%。說明在我院實施“4+7城市”藥品集中采購政策后，仿制藥在我院藥品市場中占有的份額較高。我院地處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市，心血管系統(tǒng)用藥中抗高血壓藥的使用情況較為頻繁，分析其原因為，高血壓是臨床上常見的慢性病，發(fā)病率較高且呈升高趨勢[11]；而老年人是其發(fā)病的主要人群，我國人口老齡化情況嚴(yán)重，老年人的用藥問題是亟需解決的問題，尋找經(jīng)濟(jì)合理、藥效等效的仿制藥以代替原研藥十分重要，故我院抗高血壓藥品種居多。同時本研究發(fā)現(xiàn)，我院使用數(shù)量最多的藥品為阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片，在原研藥與仿制藥中三者均有較高的使用數(shù)量。阿托伐他汀鈣片為常用調(diào)節(jié)血脂藥，常用于高膽固醇血癥、冠心病等疾病的治療[12]；硫酸氫氯吡格雷片為抗凝血藥，在心肌梗死的治療中較為常用[13]；厄貝沙坦氫氯噻嗪片為抗高血壓藥，常用于原發(fā)性高血壓的治療[14]。心血管系統(tǒng)疾病是常見病及多發(fā)病，患者常伴有不同程度的血液流變學(xué)異常及血脂異常[15]，故上述3種藥品在我院的使用較多，銷售金額也居高。

本研究結(jié)果顯示，原研藥平均銷售金額占比為51.57%，仿制藥平均銷售金額占比為48.43%；二者所占比例相差不大，但仿制藥平均使用數(shù)量占比較高，說明在我院仿制藥的使用多于原研藥；10種藥品中，仿制藥價格DDDc均低于原研藥價格DDDc值，仿制藥替代原研藥的潛在節(jié)省費(fèi)用合計1 686 199.20元，提示節(jié)約了大量的醫(yī)療成本。若假設(shè)目標(biāo)藥物仿制藥完全替代原研藥，則藥品支出有效節(jié)約，藥品費(fèi)用節(jié)約空間較大。但這與重慶市某三級公立醫(yī)院心血管類仿制藥使用數(shù)量占比為34.37%有一定差異[16]。這可能是因為該醫(yī)院所在地區(qū)屬于中小城市，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，而該地區(qū)醫(yī)師在開具處方時雖會考慮仿制藥價格相對低廉的因素，但是只有在確保仿制藥與原研藥效果等價時，才會給患者開具仿制藥，因此，其仿制藥使用數(shù)量低于我院。因此，建議我國政府繼續(xù)加快仿制藥一致性評價進(jìn)程，雖然2019年4月25日國家藥品監(jiān)督管理局公布239個藥品品種通過了一致性評價，但仍然存在藥品數(shù)量不足的問題。因此，為提高我國仿制藥使用率，繼續(xù)加快仿制藥一致性評價進(jìn)程十分重要。

本研究中，仿制藥替代原研藥費(fèi)用節(jié)省率為65.78%，與Sun等[17]的研究結(jié)果相符。成本-效果的藥品統(tǒng)一，患者更傾向于有質(zhì)量保證的原研藥，但我院實施“4+7城市”藥品集中采購后，仿制藥的使用較上年同期增加，費(fèi)用也相對降低，說明我院領(lǐng)導(dǎo)對國家政策的強(qiáng)烈響應(yīng)；同時，通過內(nèi)部的獎懲政策督促醫(yī)務(wù)人員合理用藥，結(jié)合考慮患者的個人實際情況，權(quán)衡原研藥和仿制藥的使用?；颊叨嗾J(rèn)為仿制藥是臨床療效不好的藥品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)糾正其認(rèn)識。

本研究結(jié)果顯示，奧氮平原研藥的價格DDDc值為70.57，其仿制藥的價格DDDc值為11.06，前者為后者的6.38倍，說明仿制藥與原研藥價格差距較大。原研藥具有市場壟斷與質(zhì)量優(yōu)勢，在采購過程中占有優(yōu)越的競標(biāo)權(quán)利，加之缺乏仿制藥的競爭，因而其價格處于較高水平[18]。對于已通過藥品一致性評價的藥物，需鼓勵其參與原研藥的競爭，并調(diào)整采購政策，以改善原研藥居高不下的價格，并促進(jìn)企業(yè)加強(qiáng)仿制藥的質(zhì)量管理與提升研制工藝。因此，“4+7”藥品集中采購政策的實施可以促進(jìn)政府完善政策的配套措施，促進(jìn)藥品研發(fā)企業(yè)加快研制價格低、療效好的仿制藥，以替代原研藥。同時，就我院藥品使用情況提出一些建議：(1)政府應(yīng)加大力度促進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)仿制藥及調(diào)整采購政策，開展仿制藥一致性評價，以使仿制藥與原研藥具有生物等效和藥學(xué)等效，為我國藥品使用提供更多的循證學(xué)證據(jù)；(2)衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時公布仿制藥研究結(jié)果，以增強(qiáng)醫(yī)師及患者的信任度，積極宣傳，改變其對仿制藥的認(rèn)知，降低其對仿制藥的使用顧慮。

此外，本研究結(jié)果顯示，仿制藥的處方量與原研藥基本一致，且使用人次明顯多于原研藥。表明仿制藥不會增大用藥劑量，且更受患者歡迎，具有較佳的臨床推廣應(yīng)用價值。仿制藥的不良反應(yīng)發(fā)生率與原研藥相當(dāng)，提示仿制藥在安全性方面與原研藥無明顯差異。

綜上所述，“4+7城市”藥品集中采購實施后，我院10種仿制藥的使用量和銷售金額呈升高趨勢，原研藥由仿制藥替代的費(fèi)用節(jié)省率較高，節(jié)約了大量的藥品費(fèi)用，也改善了原研藥使用量居高不下的局面。但本研究仍存在不足之處，如僅選取2019年4—9月我院原研藥與仿制藥的使用情況予以分析，樣本量較少，且未納入不同級別醫(yī)院的藥品使用情況進(jìn)行對比，后期將進(jìn)行多中心、大樣本量的深入研究。