張俊濤，劉 敏，王艷萍，關(guān)海云， 張金春

受孕后到分娩前的生理時(shí)期被稱(chēng)為妊娠期，在妊娠期間母體的各類(lèi)生理指標(biāo)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。13周及以前為早期妊娠；14～27周為中期妊娠；28周及以后為晚期妊娠；停經(jīng)可能是妊娠最早與最重要的癥狀[1-3]。由于妊娠期的特殊性，其相關(guān)并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及急性腎小球腎炎(AGN)等[4]也較為多見(jiàn)。AGN是全身性感染引起免疫改變導(dǎo)致的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為全身浮腫、血尿和高血壓等，若是得不到及時(shí)有效治療，可隨時(shí)間遷延進(jìn)展為慢性腎臟病，給孕婦帶來(lái)了極大困擾[5]。鏈球菌感染、高血壓、高血糖、尿素(BUN)及血肌酐(SCr)等均會(huì)增加妊娠期并發(fā)AGN的可能性。本研究回顧性分析我院收治的90例孕婦的臨床資料，探討了妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2017年10月—2018年10月收治的90例孕婦的臨床資料。年齡21～33(26.21±2.13)歲；體重50～75(63.43±8.39)kg；妊娠時(shí)期：早期24例，中期35例，晚期31例；妊娠次數(shù)：初次48例，多次42例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[6]妊娠定義：即受孕后至分娩前的生理時(shí)期，通常從末次月經(jīng)第1天算起，足月妊娠約280 d(40周)。依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《急性腎小球腎炎診療指南》[7]診斷為AGN。年齡20～40歲。臨床資料完善。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫性疾病或凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；既往有腎臟移植手術(shù)史者；精神異常和濫用藥物者。依據(jù)有無(wú)并發(fā)AGN分為AGN組43例和對(duì)照組47例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：統(tǒng)計(jì)2組孕婦年齡、體重、妊娠時(shí)期、妊娠次數(shù)、鏈球菌感染、高血糖、高血壓及BUN、SCr水平情況。根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]判斷鏈球菌感染：依據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)或?qū)ζ涓腥静课环置谖锛把哼M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2血糖、血壓水平：取2組孕婦指端末梢血，使用Bayer Health Care Lcc公司生產(chǎn)的便攜式血糖檢測(cè)儀及其配套試紙檢測(cè)血糖水平；參照《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[8]中妊娠期高血糖相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；使用德國(guó)IEM公司生產(chǎn)的MOBIL動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓水平，符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》[9]中妊娠期高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3BUN、SCr水平：2組孕婦均在入院后(治療前)采集清晨空腹靜脈血7 ml，離心后取上層血清，以脲酶法檢測(cè)BUN(上海西塘生物科技有限公司)，以苦味酸法檢測(cè)SCr(上海羅氏公司)。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組基礎(chǔ)資料：年齡、體重、妊娠時(shí)期、妊娠次數(shù)、鏈球菌感染、高血糖、高血壓及BUN、SCr水平。②利用ROC曲線(xiàn)分析BUN、SCr水平預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)AGN的價(jià)值。③明確妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1單因素分析 2組年齡、體重、妊娠時(shí)期、妊娠次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AGN組鏈球菌感染、高血壓、高血糖患者所占比例及BUN、SCr水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響妊娠期并發(fā)AGN的單因素分析[例(%)]

2.2BUN、SCr水平對(duì)妊娠期并發(fā)AGN的預(yù)測(cè) 經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析，BUN、SCr的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.695、0.689。見(jiàn)表2。BUN、SCr預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)AGN的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1、2。

圖1 BUN水平預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)AGN的ROC曲線(xiàn)AGN為妊娠期急性腎小球腎炎，BUN為尿素

圖2 SCr水平預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)AGN的ROC曲線(xiàn)AGN為妊娠期急性腎小球腎炎， SCr為血肌酐

表2 BUN、SCr水平預(yù)測(cè)妊娠期并發(fā)AGN的ROC曲線(xiàn)分析

2.3多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發(fā)AGN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響妊娠期并發(fā)AGN的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腎炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，原發(fā)性腎炎是原發(fā)于腎臟的炎癥，繼發(fā)性腎炎是由其他疾病引起的累及腎臟的炎癥[10-12]。AGN的發(fā)病機(jī)制主要為免疫復(fù)合物的過(guò)度沉積導(dǎo)致腎小球基底膜受損、毛細(xì)血管增生所致。孕婦機(jī)體免疫力和抵御病原體侵襲的能力降低；同時(shí)由于妊娠期腎血流量增加，腎靜脈壓力增高可使尿蛋白排出量增多引起腎功能損傷，易導(dǎo)致妊娠期并發(fā)AGN[13]。鏈球菌感染、高血壓、高血糖及BUN、SCr水平等與妊娠期并發(fā)AGN密切相關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，AGN組存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖患者顯著多于對(duì)照組，BUN、SCr水平顯著高于對(duì)照組。表明存在鏈球菌感染、高血壓、高血糖及BUN、SCr水平偏高可能對(duì)孕婦造成不利影響。鏈球菌感染可增加妊娠期并發(fā)AGN的發(fā)生率，與寧小元等[14]研究結(jié)果一致。分析其原因可能為鏈球菌主要位于人體下消化道及泌尿生殖道，孕婦帶菌率為20%左右[15]。

鏈球菌感染時(shí)可引起磷酯酶及炎性細(xì)胞因子分泌增多，而炎性因子的吞噬作用及細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶會(huì)對(duì)母嬰造成損傷，加劇AGN病情程度[13]。本研究結(jié)果顯示，高血糖是妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素，與管琳[16]研究結(jié)果一致。高血糖會(huì)破壞膜細(xì)胞與上皮細(xì)胞相互作用，增加細(xì)胞炎性因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷來(lái)促使AGN形成。妊娠期長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)能直接作用于腎小管和腎小球細(xì)胞，使腎臟損傷加劇，加速AGN的發(fā)生與發(fā)展。其機(jī)制可能與增加細(xì)胞外基質(zhì)合成、炎性因子表達(dá)及纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化有關(guān)，從而更使AGN發(fā)展迅速。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)最早出現(xiàn)在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，其受體分型都與糖蛋白有關(guān)，在糖蛋白的信號(hào)傳導(dǎo)與合成中扮演著重要角色。妊娠期糖耐量異?；颊逿NF-α水平明顯升高，導(dǎo)致機(jī)體處于慢性炎癥損傷狀態(tài)，增加了AGN發(fā)生的可能性。白介素-6是一種重要的細(xì)胞炎性因子，可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體參與機(jī)體免疫應(yīng)答，與AGN的發(fā)生與發(fā)展存在密切的聯(lián)系。其他炎性因子可使機(jī)體感染加重，加快細(xì)胞凋亡，還可以通過(guò)損傷動(dòng)脈管壁來(lái)增加內(nèi)皮通透性，促進(jìn)AGN形成。

妊娠期高血壓會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，使腎臟、腎小管的沉積物不易排出，繼而腎小球基底膜損壞而發(fā)生AGN；同時(shí)高血壓會(huì)使膠體滲透壓下降而發(fā)生組織水腫，細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流大大增多，平滑肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)會(huì)使血管平滑肌緊繃、血管收縮，從而增加腎小管對(duì)鈉離子的吸收，使腎小球小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，繼而進(jìn)一步加劇腎損傷。本研究結(jié)果顯示，高血壓是妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素，與劉韋楠等[17]研究結(jié)果一致。妊娠期產(chǎn)婦腎小球小動(dòng)脈收縮，腎血管微循環(huán)紊亂，腎小球內(nèi)壓上升以及腎阻力調(diào)節(jié)失衡均會(huì)誘發(fā)AGN產(chǎn)生，SCr、BUN均為腎損傷標(biāo)志物，其水平越高腎損傷越嚴(yán)重，AGN形成的可能性也就越大。王景等[18]報(bào)道SCr、BUN在腎臟損傷的評(píng)估中有著積極意義，本研究與其結(jié)果相符。另外，本研究創(chuàng)新性使用ROC探討SCr、BUN水平評(píng)估妊娠期并發(fā)AGN的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCr、BUN水平的下曲線(xiàn)面積分別為0.695、0.689，在妊娠期并發(fā)AGN評(píng)估中具有重要意義。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素。因此臨床應(yīng)密切關(guān)注SCr、BUN水平變化，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低妊娠期并發(fā)AGN的發(fā)生率。

綜上所述，鏈球菌感染、高血壓、高血糖、BUN>7.605 mmol/L及SCr>101.515 μmol/L是妊娠期并發(fā)AGN的危險(xiǎn)因素，因此在該疾病的預(yù)防中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注孕婦的上述指標(biāo)，以便于及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。另外本研究納入樣本量較少、觀察時(shí)間不足及地域因素可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定的影響，因此后期還需擴(kuò)大樣本量、增加研究時(shí)間及選擇地域深入研究。