張瀚鵬?趙巍?哈巴西·卡肯?王利

【摘要】目的 比較生物型長柄股骨假體與骨水泥型長柄股骨假體治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后Vancouver B2、B3型股骨假體周圍骨折的臨床療效差異。方法 按治療方法的不同將37例THA后Vancouver B2、B3型股骨假體周圍骨折患者分為生物型長柄股骨假體組（生物組，23例）和骨水泥型長柄股骨假體組（骨水泥組，19例），比較2組術(shù)后的Harris評分、Charnley評分與并發(fā)癥情況。結(jié)果 2組術(shù)前的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。生物組術(shù)后6個月及1年的Harris評分及Charnley評分均優(yōu)于骨水泥組（P均< 0.05）。生物組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于骨水泥組（P < 0.05）。結(jié)論 采用生物型長柄股骨假體治療THA后Vancouver B2、B3型股骨假體周圍骨折的療效優(yōu)于骨水泥型長柄股骨假體，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】股骨假體周圍骨折;生物型長柄股骨假體;Vancouver分型

Clinical efficacy of cementless long-stem femoral prosthesis in the treatment of periprosthetic femoral fracture Zhang Hanpeng， Zhao Wei， Habaxi Kaken， Wang Li. Medicine Department of Shihezi University， Shihezi 832000， China

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy between cementless and cemented long-stem femoral prosthesis in the treatment of Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after total hip arthroplasty （THA）. Methods According to different treatment methods， 37 patients with Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after THA were assigned into the cementless long-stem femoral prosthesis （n = 23） and cemented long-stem femoral prosthesis （n = 19）. The postoperative Harris score， Charnley score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results The perioperative Harris scores did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The Harris scores and? the Charnley score at postoperative 6 and 12 months in the cementless long-stem femoral prosthesis group were significantly higher compared with those in the cemented long-stem femoral prosthesis group （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the cementless long-stem femoral prosthesis group was remarkably lower compared with that in the cemented long-stem femoral prosthesis group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the use of cemented long-stem femoral prosthesis， cementless long-stem femoral prosthesis yields higher clinical efficacy and lower incidence of postoperative complications in the treatment of Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after THA.

【Key words】Periprosthetic femoral fracture;Cementless long-stem femoral prosthesis;

Vancouver classification

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是緩解不同病因髖關(guān)節(jié)炎及某些股骨近端骨折患者疼痛和功能障礙的有效手段，隨著THA技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，越來越多的患者成功接受了THA手術(shù)，但與此同時，股骨假體周圍骨折（PFF）的發(fā)病率也呈上升趨勢，2014年澳大利亞關(guān)節(jié)外科年度報告指出了髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折在THA術(shù)后的發(fā)病率為10%，其中PFF占較大比例[1]。為了便于對骨折情況加以評估及分類，國際上共出現(xiàn)了十余種PFF的分類方法，目前應用最廣泛的骨折分型方法為Vancouver分型。在PFF的Vancouver分型中常見且較難處理的類型為Vancouver B型，其中約82%的患者屬于B2型和B3型，這2型骨折的發(fā)病率較高，且因假體松動，此類患者常需行假體翻修手術(shù)治

療[2-4]。PFF的發(fā)病者多為老年人，常合并有骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，且因為股骨假體柄的存在，所以無法應用骨折常用的鋼板或髓內(nèi)釘，加大了手術(shù)難度，手術(shù)失敗率較高。目前臨床上對于Vancouver B型骨折的手術(shù)治療方式有許多不同的見解，雖然現(xiàn)有的治療方法均為經(jīng)過臨床應用后總結(jié)出的有較好臨床療效的術(shù)式，但大部分手術(shù)方案仍在不斷的改進之中。應用哪種假體及內(nèi)固定材料有較好的療效仍存在爭議，所以有必要深入了解Vancouver B型骨折并尋找較好的治療方案。因目前主流翻修方法為應用長柄股骨假體，包括骨水泥型和生物型長柄股骨假體，故在本次研究中，筆者探討了應用生物型與骨水泥型假體治療PFF的療效，為選擇臨床效果更好的手術(shù)方案提供參考。

對象與方法

一、研究對象

我們對2013年1月至2018年7月就診于我院的股骨假體周圍骨折的患者資料進行回顧，根據(jù)以下納入標準：①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生Vancouver B型股骨假體周圍骨折并經(jīng)CT等檢查明確符合Vancouver B型PFF相關(guān)診斷標準者;②應用生物型長柄股骨假體及骨水泥型長柄股骨假體行翻修手術(shù)的患者，共納入43例患者。再根據(jù)以下排除標準：排除術(shù)后因其他疾?。ㄈ缒X梗死、精神疾患等） 致患肢活動不利影響功能評價者，排除1例。最終共42例患者被納入本研究。根據(jù)翻修使用的假體將42例分為生物組（23例）和骨水泥組（19例）。本研究為回顧性研究，經(jīng)過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批同意，無需患者簽署知情同意書。

二、方 法

1.術(shù)前處理

患者入院后均接受常規(guī)術(shù)前檢查，完善髖關(guān)節(jié)X線及CT檢查明確骨折類型，對患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行Harris評分及Charnley評分。因THA后翻修手術(shù)的手術(shù)時間長、手術(shù)出血量多、手術(shù)及麻醉風險大，故需于術(shù)前嚴格評估患者狀況，調(diào)整患者術(shù)前狀態(tài)。調(diào)整患者一般狀況至滿足手術(shù)要求后再行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)治療，根據(jù)患者一般情況選擇合適的麻醉方式。

2.手術(shù)方法

采用健側(cè)臥位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，股骨頭假體后脫位，取出股骨假體，初次THA采用骨水泥型股骨假體的患者要去除殘留骨水泥，充分暴露骨折端。骨水泥組術(shù)中應用骨水泥型長柄股骨假體，均于修整髓腔后將調(diào)好的骨水泥灌注髓腔，安放股骨假體，并仔細觀察有無骨水泥滲漏至骨折端，盡可能保證無骨水泥滲漏，骨水泥凝固后選擇合適大小的股骨頭復位髖關(guān)節(jié)。生物組為使用生物型長柄股骨假體置入髓腔，在骨折端上下均捆扎環(huán)扎鋼絲以提高穩(wěn)定性。2組中骨缺損嚴重患者（圖1A）均行同種異體骨植骨及鋼板固定（圖1B、C）。檢查股骨活動度，于假體周圍留置引流管引流。

3.術(shù)后觀察及評價標準

術(shù)后觀察2組患者的髖關(guān)節(jié)功能評分情況，用Harris評分及Charnley評分對術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能進行評價，分值越高表示功能越好。比較2組患者出院時以及翻修手術(shù)后1個月、3個月、6個月和1年的Harris評分及Charnley評分。比較2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0進行分析，對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用相對比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、收集資料情況

生物組23例患者中有3例死于與手術(shù)無關(guān)的原因，其中1例為隨訪1年后死亡，隨訪資料已納入研究，另2例隨訪不足1年死亡，部分隨訪資料納入研究。另有5例患者于術(shù)后1年內(nèi)失訪，其中2例存在部分隨訪資料可納入研究，3例出院后即失訪，故生物組共收集到20例患者的隨訪資料，16例資料完整。骨水泥組的19例患者中有4例死于與手術(shù)無關(guān)的原因，其中1例為隨訪1年后死亡，隨訪資料可納入研究，另3例隨訪不足1年死亡，部分隨訪資料納入研究。另有4例患者于術(shù)后1年內(nèi)失訪，其中2例存在部分隨訪資料可納入研究，2例出院后即失訪，故骨水泥組共收集到17例患者的隨訪資料，12例為完整資料。2組患者的性別、年齡、分型、術(shù)前Harris評分具可比性（P均> 0.05），見表1，2組中共有23例術(shù)前合并高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病。采用生物型長柄股骨假體治療PFF的典型圖例見圖1。

二、各時間點的Harris評分及Charnley評分

出院時、術(shù)后1個月及3個月時2組的Harris評分、Charnley評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均> 0.05）。術(shù)后6個月及1年2組的Harris評分、Charnley評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05），見表2。

三、術(shù)后并發(fā)癥情況

生物組共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為下肢深靜脈血栓形成;骨水泥組共有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為下肢深靜脈血栓形成3例、骨水泥滲漏1例、傷口感染1例、假體松動1例，這些患者均只發(fā)生1種并發(fā)癥。生物組的并發(fā)癥發(fā)生率（2/16）低于骨水泥組（6/12），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.044）。

討論

PFF中最常見及最難處理的骨折類型為Vancouver B型，該型分為3個亞型，約82%接受了THA的患者會出現(xiàn)股骨假體的松動現(xiàn)象，即B2和B3型[2-4]。骨折、假體松動常導致患者髖部疼痛、功能嚴重受限，甚至長期臥床，越來越多的研究表明，給予患者早期手術(shù)治療并行早期康復鍛煉，有助于降低患者的病死率，故手術(shù)治療常作為PFF的首選治療方案[5-7]。發(fā)生PFF的患者大多為老年人，年齡是否為PFF的危險因素仍被討論之中，有學者指出，年齡是發(fā)生PFF的重要危險因素，但也有學者指出年齡并不是骨折的獨立危險因素，而隨年齡增長所帶來的骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問題才是引起骨折的實質(zhì)[4，8-10]。但不可否認的是，高齡患者所伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病常是患者圍術(shù)期的主要威脅，也是治療高齡患者的主要挑戰(zhàn)之一。這些基礎(chǔ)疾病直接影響患者的生命體征、血液生化以及圍術(shù)期的生理儲備，從而對麻醉、手術(shù)操作、術(shù)后康復造成影響，嚴重者甚至危及患者生命，同時也是PFF患者管理的重點與難點。本研究中共有23例術(shù)前合并高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病，多學科協(xié)作診療（MDT）有助于為此類患者提供較好的治療方案，也有助于縮短患者入院到手術(shù)的住院時間[11]。此外，由于手術(shù)應激、麻醉反應、長期臥床等因素會對翻修術(shù)后患者造成很大影響，需要MDT對患者術(shù)后的治療進行有效指導，幫助我們提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，以滿足目前提倡的加速康復外科（ERAS）理念的要求。

髖關(guān)節(jié)置換與翻修手術(shù)發(fā)展至今，對于術(shù)中應用假體類型的討論仍在進行中。許多研究表明，從初次全髖關(guān)節(jié)置換到治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折的手術(shù)方法，生物型長柄股骨假體越來越受青睞[12-15]。但一些研究數(shù)據(jù)表明生物型假體的存活率較低[13-14]。骨水泥型股骨假體具有良好的即刻穩(wěn)定性，無需等待骨長入，骨水泥可以更好地填充骨與假體的間隙，加強界面的強度，避免生成界面纖維膜，固定更牢固。但其對于某些患者來說，尤其是老年患者或高敏體質(zhì)的患者，術(shù)中放入骨水泥可引發(fā)骨水泥反應，甚至骨水泥危象，嚴重者可能危及生命，對于PFF患者來說，翻修時使用骨水泥型假體可能會因骨水泥滲入骨折端影響骨折的正常生長。所以目前選擇何種假體治療Vancouver B型PFF仍存在爭議。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評估是衡量髖關(guān)節(jié)置換、翻修手術(shù)是否成功的重要依據(jù)，目前最常用的評估方法為Harris評分及Charnley評分[16]。此前有學者對這2種較常用的評分量表進行比較，結(jié)果顯示2種評價方法均有很高的可信度[16]。我們同時選取這2種評估方式來評價不同股骨假體翻修術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的情況以期望獲得更準確的評估結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時的Harris評分較術(shù)前均有提升，說明2種股骨假體治療PFF均有較好的早期臨床療效。術(shù)后早期骨水泥型長柄股骨假體較生物型評分較高，但比較差異無統(tǒng)計學意義。PFF患者行翻修手術(shù)同初次置換術(shù)不同，由于翻修手術(shù)時患者存在骨折，部分患者有較多骨量丟失，所以部分患者于翻修術(shù)后需臥床休息，尚不可完全負重，過早的完全負重可能導致骨折處內(nèi)固定松動而導致翻修手術(shù)的失敗。生物型長柄股骨假體常需要一段時間的骨長入假體才能充分穩(wěn)定，而骨水泥型假體可以提供良好的早期固定，這可導致部分使用骨水泥型假體的患者比使用生物型假體的患者較早開始完全負重活動，這可能是骨水泥型假體術(shù)后早期Harris評分較高的原因[17]。從術(shù)后6個月開始，生物組的Harris評分及Charnley評分均高于骨水泥組，比較差異具有統(tǒng)計學意義，提示生物型假體優(yōu)于骨水泥型假體。此外，生物組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于骨水泥組，提示生物型假體的安全性更高[3]。

綜上所述，在治療THA后PFF中較常見的類型——Vancouver B2、B3型時，采用生物型長柄股骨假體較采用骨水泥型長柄股骨假體的臨床療效更好，安全性更高。本研究存在以下不足之處：①雖然PFF的發(fā)病率呈上升的趨勢，但其仍為1種少見的術(shù)后并發(fā)癥，在排除了失訪患者后，最終納入統(tǒng)計的樣本量偏少，2組患者例數(shù)相差較大，有可能造成偏倚，故仍需進行大樣本、多中心的研究來評估不同假體的效果;②本研究采用的Charnley評分將患者分為3類，其中一類患者具有影響患肢活動的疾病，該類患者在行Charnley評分時不給予運動評分，故該類患者總分值較低，可能會使2組比較的結(jié)果存在偏差。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-22）

（本文編輯：洪悅民）