宋依妹 周奐奐 黃玉彬

[摘要]目的 探討預(yù)康復(fù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者的應(yīng)用效果。方法 選取2018年4月～2019年1月我院收治的78例LC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行預(yù)康復(fù)方案。對(duì)兩組焦慮與疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 實(shí)施預(yù)康復(fù)后，觀察組的焦慮與疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 預(yù)康復(fù)模式的應(yīng)用可有效促進(jìn)LC患者術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]預(yù)康復(fù);腹腔鏡膽囊切除術(shù);功能訓(xùn)練;焦慮;疼痛

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0244-04

Application effect of pre-habilitation intervention in laparoscopic cholecystectomy

SONG Yi-mei? ?ZHOU Huan-huan? ?HUANG Yu-bin

Department of Hepatobiliary Surgery， District 14， Fujian Provincal Hospital， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of pre-habilitation intervention for patients after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 78 LC patients who were admitted to our hospital from April 2018 to January 2019 were selected as the study objects. According to the time of admission， they were divided into the observation group and the control group， 39 cases in each group. The control group was given routine care during perioperative period， and the observation group was given pre-habilitation intervention. The anxiety and pain scores， hospital stay， time of anal exhaust， and the total incidence of postoperative complications between two groups were compared. Results After pre-habilitation intervention， the scores of anxiety and pain and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group， while the hospitalization time and anal exhaust time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of pre-rehabilitation model can accelerate the recovery after LC.

[Key words] Pre-habilitation; Laparoscopic cholecystectomy; Functional training; Anxiety; Pain

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在不縮小手術(shù)野的情況下，有通道創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石疾病的典型手術(shù)方式[1]。但由于手術(shù)引起的心理應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后切口疼痛、臥床、留置引流管不同程度影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。因此如何在術(shù)前階段對(duì)患者評(píng)估、管理和優(yōu)化，減少并發(fā)癥并加速術(shù)后康復(fù)，成為快速康復(fù)（ERAS）研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著ERAS在臨床推廣，預(yù)康復(fù)也越來(lái)受到重視，預(yù)康復(fù)是基于ERAS優(yōu)化理念提出的術(shù)前管理新策略，早期著重強(qiáng)調(diào)術(shù)前優(yōu)化患者運(yùn)動(dòng)功能能力，增強(qiáng)個(gè)體功能儲(chǔ)備，使患者更好承受手術(shù)應(yīng)激，改善患者預(yù)后。預(yù)康復(fù)定義為“從疾病診斷到急性治療（手術(shù)、放化療）開(kāi)始期間發(fā)生的一個(gè)連續(xù)性護(hù)理過(guò)程，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持與教育、心理輔導(dǎo)”[3]。有研究證實(shí)[4-5]，對(duì)擇期手術(shù)患者，預(yù)康復(fù)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生積極影響，可改善患者身心狀況，提高生存質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究通過(guò)制定預(yù)康復(fù)方案，探討其對(duì)LC術(shù)后患者焦慮、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月～2019年1月我院收治的擇期行LC術(shù)78例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲;②經(jīng)B超診斷為膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊息肉;③經(jīng)麻醉科醫(yī)生確認(rèn)患者無(wú)全麻手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，心肺功能尚可;④擇期手術(shù);⑤術(shù)后1周內(nèi)患者有固定家屬照護(hù)，并能及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系;⑥患者及家屬理解LC的過(guò)程和利弊，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往上腹部手術(shù)史者;②膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、腸梗阻、急性胰腺炎者;③合并其他臟器嚴(yán)重疾病者;④妊娠患者;⑤病理證實(shí)為膽囊癌患者。將2018年4～8月收治的39例為對(duì)照組，2018年9月～2019月1月收治的39例為觀察組。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2干預(yù)方法

兩組由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施LC。

對(duì)照組按照科室常規(guī)術(shù)前護(hù)理和健康教育。①術(shù)前做好備皮：75%酒精和肥皂水清潔臍孔，患者自行再次清水清潔，勿弄破皮膚避免感染。②準(zhǔn)備一套病號(hào)服，指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日衣物貼身穿，且上衣反著穿，扣子在后，不戴任何金銀首飾，有義齒者可摘下。③詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。④術(shù)前1 d晚上10點(diǎn)后禁食禁水。⑤囑家屬準(zhǔn)備一套術(shù)后用品（中單、尿壺/便盆、勺子）。

觀察組進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)方案，具體措施如下。（1）心肺有氧訓(xùn)練：①將患者及家屬、陪護(hù)人員于入組時(shí)入群，因患者入組時(shí)間不同，研究者從建群開(kāi)始每天推送國(guó)家體育總局健身氣功管理中心編制八段錦視頻，并進(jìn)行動(dòng)作要領(lǐng)解析。要求患者每日上傳練習(xí)視頻，在線督促患者練習(xí)。②6 min步行試驗(yàn)。制訂步行日志，每次平路行走6 min，在手機(jī)便簽記錄行走距離，以比較輕松達(dá)到375 m以上為目標(biāo)。（2）功能訓(xùn)練：①腹式呼吸訓(xùn)練。用鼻吸氣時(shí)挺腹，用口呼氣時(shí)收縮腹部，每組吸呼時(shí)間持續(xù)5～6 s，三餐前、睡前訓(xùn)練1組。②提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。取平臥位，放松身體，雙手平放于腹部?jī)蓚?cè)，腳尖稍外展呈60°，收縮順序依次為肛門、陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺(jué)，吸氣時(shí)收縮，呼氣時(shí)放松，每組提肛時(shí)間持續(xù)10 s，連續(xù)訓(xùn)練15 min，于三餐前、睡前訓(xùn)練。功能訓(xùn)練與病情發(fā)展和康復(fù)效果至關(guān)重要[7]。（3）心理干預(yù)：①知識(shí)教育。發(fā)放?？萍膊?、手術(shù)知識(shí)手冊(cè)，用通俗易懂語(yǔ)言結(jié)合圖片向患者及家屬講解病因、LC手術(shù)治療原理、過(guò)程、注意事項(xiàng)及手術(shù)預(yù)后，提高患者與家屬對(duì)疾病及LC術(shù)認(rèn)知程度;微信推送LC成功案例，減輕患者因缺乏疾病及手術(shù)認(rèn)知所引起焦慮、恐懼等負(fù)面心理，增強(qiáng)治療與護(hù)理依從性。②環(huán)境安排。入院時(shí)，幫助患者熟悉病房環(huán)境，主動(dòng)詢問(wèn)需求，消除患者與醫(yī)護(hù)人員間及周圍環(huán)境的陌生感，使患者感受到關(guān)心及尊重。③放松療法。在治療中主動(dòng)引導(dǎo)患者與護(hù)理人員、病友聊天，可觀看電視節(jié)目方式轉(zhuǎn)移注意力，緩其解焦慮情緒;告知家屬多給予患者關(guān)心，幫助患者樹立正向心態(tài)以迎接手術(shù)。通過(guò)圍術(shù)期患者情志和身體兩方面準(zhǔn)備減少應(yīng)激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)傳遞， 加速患者術(shù)后康復(fù)[8]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①焦慮、疼痛情況：兩組手術(shù)前后焦慮評(píng)分采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）中亞量表-焦慮量表（7個(gè)條目），各條目得分相加所得，0～7分為陰性，8～21分為陽(yáng)性癥狀;采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）[9]評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分輕度疼痛， 4～7分中度疼痛，8～10分為重度疼痛，10分者指患者訴疼痛難以忍受。②術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥比較：包括惡心嘔吐、尿潴留、切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組焦慮、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間的比較

觀察組術(shù)后焦慮、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

3.1預(yù)康復(fù)可改善LC患者心理狀態(tài)

LC雖已成為國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用外科微創(chuàng)手術(shù)，但其仍屬于關(guān)鍵應(yīng)激源，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等應(yīng)激心理反應(yīng)，心理負(fù)面情緒導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，加速腎上腺素分泌，引起血壓上升、心率加快等系列生理變化。心理負(fù)面情緒可降低患者自我疾病管理能力和自我效能感，出現(xiàn)角色強(qiáng)化現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生依賴感，拒絕出院。相關(guān)研究表明[10]，80.8%患者源于心理因素而延遲出院，消除心理因素影響仍是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。本研究術(shù)前給予積極心理護(hù)理干預(yù)，消除患者大部分對(duì)疾病和治療方式存在的疑慮，改善焦慮情況。心理、身體正向發(fā)展一定程度上促進(jìn)患者早日出院，縮短住院天數(shù)。應(yīng)用手機(jī)軟件普及醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療方式，是一個(gè)低成本醫(yī)療聯(lián)系方式，可有效降低住院費(fèi)用，提高健康教育效果[11]。本研究通過(guò)微信推送疾病相關(guān)知識(shí)，取得良好成效。

3.2預(yù)康復(fù)可減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)排氣

LC術(shù)后疼痛主要由內(nèi)臟痛、腹壁切口痛和右肩部痛組成，可能與氣腹、化學(xué)刺激、腹壁切口損傷有關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后康復(fù)操可減少患者非切口痛發(fā)生[12]。本研究在此基礎(chǔ)上采用循經(jīng)拍背方法，通過(guò)有節(jié)律拍打督脈、雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，消除肌肉痙攣，改善機(jī)體血液循環(huán)，有效促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，緩解患者由二氧化碳潴留、術(shù)后臥床造成的肩背部疼痛， 同時(shí)可促進(jìn)患者排痰、改善肺部通氣。告知患者家屬通過(guò)聊天轉(zhuǎn)移患者注意力、播放新聞等非藥物干預(yù)方法。研究中4例患者切口疼痛難忍，及時(shí)藥物干預(yù)，給予氟比洛芬酯注射液5 ml、5%葡萄糖100 ml靜滴緩解。教患者腹式呼吸鍛煉法，以增加肛門外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌隨意收縮力，以保持排便通暢。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h試飲水30 ml，無(wú)嗆咳等不適進(jìn)食稀粥、線面等流質(zhì)食物，有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，勿食用牛奶、豆?jié){易產(chǎn)氣食物，避免出現(xiàn)術(shù)后腹脹。

3.3預(yù)康復(fù)可降低LC并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)術(shù)前護(hù)理和健康教育比，LC術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)有效減少術(shù)后患者惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（P<0.01）。惡心嘔吐是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥， 相關(guān)研究報(bào)道LC發(fā)生惡心嘔吐率高達(dá)70%～80%[13]，不利于患者身體康復(fù)、心理恢復(fù)，明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本。同時(shí)LC患者麻醉術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間每增加1 min，患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加4.419倍[14]。術(shù)前進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)和6 min步行試驗(yàn)，有利于改善患者心肺功能，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，而降低惡心嘔吐發(fā)生。另本研究基于快速康復(fù)外科理念，患者術(shù)前2 h進(jìn)食糖類液體減輕患者術(shù)前口渴、饑餓感、焦慮情緒等，使患者始終處于合成代謝狀態(tài)，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率[15]，縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間亦可減輕術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)，術(shù)前合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)膽管組織自我修復(fù)，增加膽鹽排泄。后續(xù)可進(jìn)一步研究術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)LC患者術(shù)后康復(fù)的影響。本研究證實(shí)腹式呼吸訓(xùn)練與提肛訓(xùn)練可促進(jìn)患者術(shù)后自主排尿，減少尿潴留發(fā)生，與其他研究相一致[16]。兩組中僅1例患者發(fā)生切口感染，分析可能與該患者長(zhǎng)期患糖尿病，圍術(shù)期血糖值波動(dòng)在12.0～27.8 mmol/L，且患者拒絕注射胰島素。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，避免由于血糖控制不佳引起術(shù)后切口愈合不良。

基于快速康復(fù)理念，本研究進(jìn)行LC術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)，將心肺有氧運(yùn)動(dòng)、功能訓(xùn)練、心理干預(yù)多模式結(jié)合，完成一體化術(shù)前檢查，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床推廣使用。后期研究可增加樣本量，進(jìn)一步完善LC預(yù)康復(fù)方案，形成系統(tǒng)化手術(shù)流程。

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（收稿日期：2019-12-20）