江欽文 賴沛群 黃國(guó)鵬

[摘要]目的 對(duì)比hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鎖定鋼板組（38例）與髓內(nèi)釘組（42例）。鎖定鋼板組患者采用hlios鎖定鋼板進(jìn)行治療，髓內(nèi)釘組患者采用Multiloc髓內(nèi)釘進(jìn)行治療。比較兩組患者的一般情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPADI）評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 髓內(nèi)釘組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)中透視次數(shù)以及骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動(dòng)體側(cè)外旋度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;髓內(nèi)釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后SPADI評(píng)分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)上舉疼痛，鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.46，P=0.50）。X線檢查結(jié)果顯示，Multiloc髓內(nèi)釘和hlios鎖定鋼板均能有效固定肱骨近端骨折。結(jié)論 采用Multiloc髓內(nèi)釘與hlios鎖定鋼板治療肱骨近端骨折效果相當(dāng)，Multiloc髓內(nèi)釘在選擇切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量以及△頸干角度方面優(yōu)于hlios鎖定鋼板，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]Multiloc髓內(nèi)釘;hlios鎖定鋼板;肱骨近端骨折;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0008-05

Clinical effect comparison of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in treatment of proximal humerus fractures

JIANG Qin-wen? ? LAI Pei-qun? ?HUANG Guo-peng

Department of Orthopedics， Puning People′s Hospital of Guangdong Province， Puning? ?515300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fractures. Methods A total of 80 patients with proximal humerus fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the research subjects. They were divided into the locking plate group （38 cases） and the intramedullary nail group （42 cases） according to the random number table method. Patients in the locking plate group were treated with hlios locking plate， and the intramedullary nail group was treated with Multiloc intramedullary nails. The general condition， shoulder joint motion， shoulder pain and dysfunction index （SPADI） score and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Results The length of incision and operation time of patients in the intramedullary nail group were shorter than those in the locking plate group， and the intraoperative blood loss was less than that in the locking plate group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the number of intraoperative fluoroscopy and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in the initial and last humeral neck shaft angle， flexion and lift， and active body external rotation between the two groups of patients （P>0.05）. The angle of △neck trunk in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative SPADI score of patients in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no non-union， humeral head necrosis and osteoarthritis in the two groups of patients. One case of shoulder joint pain occurred in the intramedullary nail group， and two cases of incision infection occurred in the locking plate group. There was no statistically significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （χ2=0.46， P=0.50）. X-ray examination results showed that Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate could effectively fix proximal humeral fractures. Conclusion The use of Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate for treating proximal humeral fractures is equivalent. Multiloc intramedullary nails are superior to hlios locking plate in the selection of incision length， operation time， intraoperative blood loss and △neck trunk angle， and are worthy of clinical promotion.

[Key words] Multiloc intramedullary nail; Hlios locking plate; Proximal humerus fracture; Shoulder joint motion

肱骨近端骨折是老年患者常見(jiàn)病與多發(fā)病，在老年患者中，僅由于低能量損傷就可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重骨折[1]。目前對(duì)于此病治療多采用手術(shù)的方式，在多種手術(shù)材料中以Multiloc髓內(nèi)釘與hlios鎖定鋼板應(yīng)用最多，但尚無(wú)證據(jù)證明哪種方法療效更佳，以往研究報(bào)道[2-4]兩種治療方式的效果以及并發(fā)癥發(fā)生率相似或Multiloc髓內(nèi)釘并發(fā)癥較少，為進(jìn)一步明確療效，本研究比較分析兩種方式治療肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡40～70歲;②X線及三維CT確診為肱骨近端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)上肢其他部位骨折或神經(jīng)損傷;②患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍存在感染灶;③合并巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂;④既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或長(zhǎng)期疼痛史;⑤開(kāi)放性或病理性肱骨近端骨折。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鎖定鋼板組（38例）與髓內(nèi)釘組（42例）。鎖定鋼板組中，男25例，女13例;平均年齡（55.23±10.21）歲;Neer分型：2部分骨折19例，3部分骨折14例，4部分骨折5例。髓內(nèi)釘組中，男22例，女20例;平均年齡（56.49±11.73）歲;Neer分型：2部分骨折21例，3部分骨折18例，4部分骨折3例，其中有1例合并粉碎性骨折。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者或家屬在治療前均已簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1鎖定鋼板組? 患者取沙灘椅位，并將肩后方墊高。從三角肌和胸大肌入路，依次切開(kāi)肩部的皮膚、筋、膜，暴露出肱骨近端后，根據(jù)手術(shù)規(guī)范進(jìn)行肩外展位牽引，處理完血腫以及碎骨片后，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)用克氏針固定。將肱骨近端鎖定鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司;型號(hào)：WGC12Z07）放置于距結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm處，肱骨大結(jié)節(jié)下5～7 mm處，后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。C型臂X線機(jī)透視下示內(nèi)固定及復(fù)位良好，置血漿引流管1根，依次縫合筋膜、皮下及皮膚，關(guān)閉切口。

1.2.2髓內(nèi)釘組? 麻醉方式及患者位置同上組，取肩峰前外側(cè)切口，避免損傷腋神經(jīng)。顯露肱骨近端后，用絲線捆綁肩袖組織，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。以岡上肌肌腹處進(jìn)針置入Multiloc髓內(nèi)釘（匈牙利索那蒙托有限公司;型號(hào)：293228255），髓內(nèi)釘尾端應(yīng)在軟骨面下3～4 mm處。透視確認(rèn)位置正確后，置入近端和遠(yuǎn)端鎖定螺釘，置血漿引流管1根，仔細(xì)縫合肩袖，依次縫合筋膜、皮下及皮膚，關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理? 患者術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量的多少拔除引流管，使用上臂支具固定患肢7～10 d，并根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)功能鍛煉，定期進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的一般情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（shoulder pain and dysfunction index，SPADI）評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1一般情況? 包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間，其中骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為：X線顯示骨折線模糊或消失;患者局部痛感消失;患處周圍存在連續(xù)性骨痂。

1.3.2肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度? 分別測(cè)量所有患者的初、末次肱骨頸干角，△頸干角（初次頸干角與末次頸干角的差值），前屈上舉以及主動(dòng)體側(cè)外旋的角度。

1.3.3 SPADI評(píng)分? 包括活動(dòng)功能和疼痛兩部分，評(píng)分為0～100分，0分為正常，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越差[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

髓內(nèi)釘組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)中透視次數(shù)以及骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度的比較

兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動(dòng)體側(cè)外旋度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;髓內(nèi)釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后SPADI評(píng)分的比較

髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后SPADI評(píng)分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)上舉疼痛，鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.46，P=0.50）。

2.5兩組患者X線檢查情況的分析

髓內(nèi)釘組病例：陳某，男，60歲，摔傷致右側(cè)肩部腫脹，持續(xù)性疼活動(dòng)受限，診斷為右肱骨近端骨折;經(jīng)骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)治療前后的X線檢查情況見(jiàn)圖1。

鎖定鋼板病例：沈某，女，56歲，摔傷致右側(cè)肩部腫脹，持續(xù)性疼活動(dòng)受限，診斷為右肱骨近端骨折;經(jīng)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)治療前后的X線檢查情況見(jiàn)圖2。

結(jié)果顯示，Multiloc髓內(nèi)釘和hlios鎖定鋼板均能有效固定肱骨近端骨折。

3討論

肱骨近端骨折曾有研究認(rèn)為[6]大部分可以采用保守的方式治療，青壯年患者多采用手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著臨床工作的深入研究[7-9]發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肱骨近端骨折患者早期采用手術(shù)治療已成為眾多臨床醫(yī)師的首選方案。其中在手術(shù)材料的選擇中以Multiloc髓內(nèi)釘與hlios鎖定鋼板應(yīng)用最多，但沒(méi)有一種方法適用于所有類型的肱骨近端骨折，也無(wú)證據(jù)證明某種手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)[10]，為進(jìn)一步探明兩種手術(shù)方式的治療優(yōu)勢(shì)及相關(guān)適應(yīng)證，本研究中對(duì)比分析了hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床效果。

hlios鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，與傳統(tǒng)鋼板依賴骨-鋼板界面的摩擦力實(shí)現(xiàn)固定作用不同，hlios鎖定鋼板主要依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)起到固定作用，可以有效避免旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的問(wèn)題，生物學(xué)穩(wěn)定性較高[11]。此外，螺釘?shù)某山欠€(wěn)定技術(shù)可以提供更強(qiáng)勁的把持力，適用于骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折患者[12]。hlios鎖定鋼板手術(shù)時(shí)采用傳統(tǒng)胸三角肌入路，容易顯露，不易損傷血管和神經(jīng)，也不會(huì)削弱三角肌的肌力。但該入路的缺點(diǎn)是術(shù)中會(huì)不可避免地使三角肌受到損傷[13]，且發(fā)生骨折以后，無(wú)法通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨干來(lái)控制肱骨頭骨塊。因此本研究根據(jù)術(shù)中情況，嘗試適當(dāng)延長(zhǎng)上端切口、部分剝離下端三角肌止點(diǎn)達(dá)到有效復(fù)位及減少三角肌的損傷。

Multiloc髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)所需切口較小，能顯著降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，也可以使術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短[14];②以直形入針，進(jìn)針部位更符合肱骨的解剖軸線，明顯減少對(duì)肩袖的損傷，進(jìn)針部位的骨質(zhì)較好使穩(wěn)定性增強(qiáng);③Multiloc髓內(nèi)釘采用岡上肌肌腹進(jìn)釘，避免了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘在肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界處進(jìn)釘時(shí)造成的不良反應(yīng);④特有的“釘中釘”和“肱骨距螺釘”設(shè)計(jì)，前者能有效防止大結(jié)節(jié)移位和肱骨頭內(nèi)翻，提高穩(wěn)定性;后者可以重建肱骨頭前內(nèi)側(cè)和近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，降低內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。但有研究[17]發(fā)現(xiàn)，Multiloc髓內(nèi)釘具有損傷腋神經(jīng)和旋肱前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致肱骨頭壞死。本研究中，髓內(nèi)釘組并未出現(xiàn)肱骨頭壞死，在髓內(nèi)釘近端鎖釘時(shí)應(yīng)特別注意控制鉆頭的深度以及鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度，這樣可以有效避免損傷旋肱前動(dòng)脈的肱骨頭分支。

本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均短于鎖定鋼板組，術(shù)中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)中透視次數(shù)以及骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。趙東升等[18]對(duì)比分析了27例hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折患者發(fā)現(xiàn)，Multiloc髓內(nèi)針組患者術(shù)中出血量少[（75.3±14.1）ml]，手術(shù)時(shí)間短[（2.5±0.8）h]。本研究中，髓內(nèi)釘組患者的術(shù)中出血量為（72.47±24.14）ml，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（123.63±41.21）min，與上述研究結(jié)果相似。

肱骨頸干角、前屈上舉、主動(dòng)體側(cè)外旋等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)，尤以肱骨頸干角為主，當(dāng)頸干角<120°時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)翻畸形[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動(dòng)體側(cè)外旋度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;髓內(nèi)釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示盡管髓內(nèi)釘在術(shù)中所用的螺釘?shù)臄?shù)量少于鎖定鋼板，但穩(wěn)定性依然很高。這與髓內(nèi)釘“肱骨距螺釘”設(shè)計(jì)可以重建肱骨頭前內(nèi)側(cè)和近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

SPADI評(píng)分是骨科應(yīng)用最廣泛的評(píng)分系統(tǒng)[20]，包括活動(dòng)功能和疼痛兩部分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越差。本研究中，髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后SPADI評(píng)分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示Multiloc髓內(nèi)釘對(duì)于骨折患者的療效優(yōu)于hlios鎖定鋼板，患者的活動(dòng)功能較好，疼痛程度較輕，這與髓內(nèi)釘特有的“釘中釘”設(shè)計(jì)能有效防止大結(jié)節(jié)移位和肱骨頭內(nèi)翻，提高穩(wěn)定性有關(guān)。

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%。切口感染可能與切口長(zhǎng)度增大及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)上舉疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%。疼痛原因可能與髓內(nèi)釘釘尾外露過(guò)多以及既往患者有肩袖損傷有關(guān)。

本研究不足：①雖然本研究采用對(duì)照研究，但本研究中病例數(shù)較少，有待更多樣本量研究;②本研究的隨訪時(shí)間較短，尚不能說(shuō)明兩種方法是否存在肱骨頭壞死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

綜上所述，采用Multiloc髓內(nèi)釘與hlios鎖定鋼板治療肱骨近端骨折效果相當(dāng)，但Multiloc髓內(nèi)釘在選擇切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量以及△頸干角度方面優(yōu)于hlios鎖定鋼板，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-06）