肖錦蓉

引言

胸痛是門診和急診臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，其鑒別診斷包括影響整個胸腔和腹部多種器官的疾病，不同疾病的預后差異很大，可能是良性的也可能是危及生命的，專業(yè)醫(yī)學人員對胸痛的病因特征和臨床評估做了全面的總結(jié)。

一、胸痛的常見類型

第一，胸膜性胸痛。壁層胸膜的痛覺神經(jīng)主要來自肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器。胸膜性胸痛的特點是咳嗽與疼痛，屏住呼吸時可使疼痛減輕或消失，按壓疼痛部位的胸壁不會使疼痛加重，導致胸膜性胸痛最常見的疾病有肺栓塞、肺炎、細菌性或病毒性胸膜炎。

第二，胸壁痛。常見病因包括肋間肌肉損傷、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、非化膿性肋骨軟骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛與胸膜痛的區(qū)別在于咳嗽及運動可明顯加重，胸壁痛按壓疼痛位置可明顯使疼痛加重，疼痛性質(zhì)與病人感覺相同。

第三，縱膈型胸痛。縱膈內(nèi)臟器官如氣管、食管、心臟、胸腺、主動脈和淋巴結(jié)等器官臟器的病變?？v膈疾病包括縱膈膿腫、縱膈氣胸和縱隔腫瘤等。

二、引發(fā)胸痛的主要病種

（一）心肌缺血和損傷

心肌缺血最根本的原因是冠狀動脈粥樣硬化導致的血管阻塞，但也可能來源于心理壓力發(fā)熱或大量膳食，以及由于貧血、缺氧和低血壓所導致的氧輸送受損。瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和高血壓所導致的心室肥厚可能由于心外膜到心內(nèi)膜的冠狀動脈血流受損，導致心肌缺血。

1.心絞痛

心肌缺血所致的胸部疼痛，通常是一種感官上的不適，比如胸悶或壓榨感，也可能有燒灼感和酸痛，一些患者否認疼痛但是表現(xiàn)為呼吸困難或模糊的焦慮感。心絞痛的位置通常位于胸骨后，大多數(shù)患者不是位于任何一個小區(qū)域，反射痛可作為僅有的癥狀偶爾也表現(xiàn)為上腹部疼痛。第一，穩(wěn)定型心絞痛在用力情緒激動和飽餐后會逐漸加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘之后會有所緩解。疼痛持續(xù)幾秒鐘就會消失僅在發(fā)病初期很少見，持續(xù)數(shù)小時很少出現(xiàn)在心絞痛患者中，尤其是患者的心電圖無明顯缺血改變時。第二，不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。急性心肌缺血綜合癥患者常常主訴類似心絞痛癥狀，但持續(xù)時間更長更嚴重，癥狀最初發(fā)生在休息或剛睡醒時，舌下服用硝酸甘油可暫時減輕或不緩解，患者可能伴隨出汗、呼吸困難、惡心和輕度頭暈。第三，其他心臟因素。由心肌肥厚或主動脈縮窄導致的心肌缺血可能產(chǎn)生類似于冠狀動脈粥樣硬化的心絞痛癥狀，在這種情況下明顯的收縮期雜音或其他陽性發(fā)現(xiàn)可能比冠狀動脈粥樣硬化更能反映患者的臨床癥狀。一些有胸痛癥狀而冠狀動脈造影正常的患者，可能由于冠狀動脈循環(huán)功能障礙所致，部分冠狀動脈痙攣者表現(xiàn)為冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)異常的舒張反應和加重的血管收縮反應。

2.心包炎

目前醫(yī)學上普遍認為心包炎的疼痛是由毗鄰的壁層胸膜炎癥所致，因此大多數(shù)心包膜對疼痛不敏感。毗鄰的壁層胸膜感覺神經(jīng)支配來自于幾個區(qū)域，因此心包炎的疼痛可能來自于頸部或肩部以及腹部與背部，大多數(shù)是胸骨后疼痛，所有導致胸膜表面移動的情況如咳嗽、深呼吸和體位的改變都會加重疼痛，疼痛通常在仰臥時加重而坐直和向前依靠時會減輕。

3.主動脈疾病

盡管一些慢性主動脈夾層患者無明顯癥狀，但幾乎所有的急性夾層患者都有嚴重的胸痛癥狀，不同于缺血性心臟病疼痛，主動脈夾層患者疼痛在短時間內(nèi)立刻達到峰值，常由于疼痛劇烈出現(xiàn)衰竭癥狀。最常見的突然發(fā)生的、嚴重的且急劇的疼痛部位常常與撕裂進展有關(guān)，因此撕裂開始于主動脈并向降主動脈延伸，產(chǎn)生的疼痛由前胸擴展至后背，兩側(cè)肩胛骨之間。

體格檢查也能反映主動脈夾層進展導致受累動脈血流進入大動脈分支的程度。單側(cè)或雙上肢脈搏消失、腦血管意外或截癱可能是主動脈夾層的災難性后果。血腫進展破壞冠狀動脈或主動脈瓣可能發(fā)生于急性心肌梗塞或急性主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈夾層破裂入包心區(qū)域可能導致心臟壓塞，胸主動脈瘤通常無癥狀，但如果壓迫毗鄰組織可能會出現(xiàn)胸痛與其他癥狀，這種疼痛常表現(xiàn)為深部的主動脈瘤有時可能更嚴重。

4.肺栓塞

目前醫(yī)學上普遍認為肺栓塞導致的胸痛主要來自于肺動脈擴張或毗鄰胸膜部分肺梗死，大塊肺栓塞出現(xiàn)胸骨后疼痛提示急性心肌梗塞，最常見的是小塊血栓導致肺梗死產(chǎn)生的單側(cè)胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難或偶有咳血。

5.氣胸

突然發(fā)現(xiàn)壁層胸膜疼痛與呼吸困難應考慮自發(fā)性氣胸，也有可能是肺栓塞。這些情況可能發(fā)生在沒有肺部疾病急性事件的患者中，或者作為潛在的肺部疾病的一個結(jié)果。

6.肺炎或胸膜炎

肺部損傷和胸膜炎常產(chǎn)生尖銳刀刺樣疼痛，呼吸和咳嗽后會逐漸加重。

7.消化道疾病

由于胃酸反流、痙攣、阻塞或損傷所導致的食管疼痛與心肌缺血綜合癥難以鑒別。胃酸反流產(chǎn)生典型的深部灼燒不適感，乙醇、阿司匹林或部分食物會使灼燒感逐漸加重，這種不適通常在抑制胃酸或減少胃酸治療后會逐漸減輕胃酸反流，通常在躺下時或凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸時加重。食管痙攣可能發(fā)生在存在或無胃酸反流情況下產(chǎn)生壓榨性疼痛與心絞痛難以辨別，應用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝苯地平可減輕食管痙攣，進而消除由此而產(chǎn)生的癥狀。

胸痛也有可能來自于食管損傷，如劇烈嘔吐所致的食管賁門粘膜撕裂綜合征。 胸痛也可能來源于隔膜下的胃腸道疾病，比如消化道潰瘍、膽道疾病和胰腺炎。這些情況也通常會產(chǎn)生于類似于胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無關(guān)。潰瘍疾病所導致的典型疼痛發(fā)生在餐后一個小時到一個半小時之間，當用餐后產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物不再被胃中的食物進行中合。膽囊炎導致的疼痛通常發(fā)生在餐后60分鐘或更長的時間內(nèi)。

7.神經(jīng)肌肉骨骼疾病

頸椎間盤疾病由于壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生胸痛，胸痛在皮膚區(qū)域分布主要由于肋間肌肉痙攣或帶狀皰疹引起。由帶狀皰疹引起的胸痛通常發(fā)生于皮膚明顯破損之前。

肋骨軟骨和胸類綜合癥是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常見原因，少數(shù)情況下是肋軟骨炎引起表現(xiàn)為腫脹發(fā)紅、皮膚溫暖。這種情況的疼痛往往是短暫和急劇的，但有些患者表現(xiàn)為持續(xù)幾個小時的疼痛。在肋骨軟骨和胸內(nèi)關(guān)節(jié)處的直接壓力或其他肌肉骨骼綜合癥可能再次產(chǎn)生疼痛。肩周、脊柱的關(guān)節(jié)炎和滑囊炎也可能產(chǎn)生胸痛。

8.情感或精神性疾病

約有1/10的患者在胸部不適等緊急情況下有恐慌或其他情緒表現(xiàn)，不同的人群有不同的表現(xiàn)，但是不適癥狀通常描述為內(nèi)臟緊縮感或疼痛超過30分鐘，一些患者提供其他的不典型癥狀，比如疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝、積聚性或位于一個小的區(qū)域范圍內(nèi)。精神狀態(tài)異?；颊叩男碾妶D難以解釋，詳細的病史可能能夠提供一些線索，比如沮喪感覺、恐懼發(fā)作、陌生環(huán)境的恐慌等各種各樣的情緒。

三、總結(jié)

綜上所述，胸痛是臨床常見的癥狀之一，引起胸痛的原因有很多，及時正確地判斷引起胸痛的原因以及對各種胸痛疾病的類型進行了解，對于避免誤診和漏診至關(guān)重要。