喬仲偉 王述寧 代四林

摘要：目的：探討先天性耳前瘺管合并感染期切除的可行性和臨床療效。方法：收集2014年1月～2019年12月診治的耳前瘺管合并感染膿腫期患者86例，其中男29例，女57例，年齡5～51歲;均單耳發(fā)病，左52耳，右34耳。入院后給予全身積極抗感染治療24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有耳前瘺管患者行膿腫、瘺管及炎性組織切除術(shù)，術(shù)中按常規(guī)方法切開(kāi)、剝離、切除瘺管至感染后腫脹膿腫形成或肉芽形成或自行破潰的病變組織，切除或刮除病變組織至正常組織明顯處，減張間斷縫合，消除死腔，防止積液通過(guò)隨訪進(jìn)行療效觀察。結(jié)果：86例患者中，81例患者均Ⅰ期愈合，無(wú)局部感染、裂開(kāi)及瘢痕等并發(fā)癥，5例患者局部皮膚輕度紅腫，延遲2d拆線。1例患者局部炎性反應(yīng)較重，給予大劑量抗炎后，痊愈。術(shù)后隨訪1～2年均未見(jiàn)病癥復(fù)發(fā)。結(jié)論：合并感染期的耳前瘺管可將瘺管、膿腫及炎性組織一并切除能夠達(dá)到一期愈合的目的，減少了患者二次手術(shù)、換藥的痛苦，縮短了住院時(shí)間，與常規(guī)手術(shù)比較具有同樣的手術(shù)療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：耳前瘺管感染瘺管切除 ?Ⅰ期愈合 ??復(fù)發(fā)

耳前瘺管是臨床上常見(jiàn)的一種外耳先天性畸形[1]，一般不合并其他畸形，可為一側(cè)或雙側(cè)，可分為單側(cè)型、分泌型、感染型[2-3]，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一鰓裂閉合不全所致。瘺管是一種管道狹窄，可有多個(gè)分支而彎曲的盲管。管壁內(nèi)覆復(fù)層扁平上皮，管腔內(nèi)常有鱗屑和毛發(fā)，偶有膿液。其周圍組織中有毛囊、汗腺和皮脂腺，并常存在肉芽及慢性炎癥所致的不同程度纖維化組織[2，4]。瘺管可穿過(guò)耳輪腳或耳廓部軟骨，深至骨與軟骨交界處或乳突表面[2]。一般無(wú)發(fā)生于耳廓背后的傾向。感染時(shí)，局部紅、腫、熱、痛，局部溢膿。手術(shù)切除是唯一根治的方法。先天性耳前瘺管切除的傳統(tǒng)手術(shù)要點(diǎn)是徹底切除全部瘺管[2]。手術(shù)時(shí)先于瘺管內(nèi)注入亞甲藍(lán)作為顯色劑對(duì)瘺管周圍的組織進(jìn)行分離。有時(shí)未注入亞甲藍(lán)，采用硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)辨別瘺管。切口多采用梭形，有時(shí)是多個(gè)梭形切口。這種切口的優(yōu)點(diǎn)是利于切口延長(zhǎng);但缺點(diǎn)同樣明顯，容易損傷顳淺動(dòng)脈及顳淺靜脈至術(shù)中大量出血影響視野。另外這種方法會(huì)使疤痕暴露明顯，影響美觀。我科對(duì)收住的86例耳前瘺管合并感染膿腫期的患者均一次性行手術(shù)切除瘺管及膿腫，臨床觀察效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月～2019年12月間收治耳前瘺管合并感染膿腫期患者86例，其中男29例，女57例，年齡5～51歲;均單耳發(fā)病，左52耳，右34耳。局部表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)耳前腫脹、流膿，肉芽形成、水腫增生，或者局部皮膚隆起紅腫。瘺管口多位于膿腫的后上方（68例），僅有少數(shù)膿腫位于瘺管口上方（16例）。其中合并耳廓軟骨感染一例。

1.2治療方法

全身積極給予抗感染治療24h內(nèi)，采用局麻或全麻，兒童如局麻不能配合一般都選擇全麻。常規(guī)取仰臥位，頭偏向健側(cè)。碘伏、酒精給予術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，術(shù)中用探針探明瘺管走向，注入亞甲蘭溶液做標(biāo)記，觀察瘺管走形，沿瘺管口及膿腫做梭形切口，小彎剪切開(kāi)皮下組織，沿瘺管及膿腫周圍正常組織進(jìn)行分離，后界至耳輪軟骨膜及軟骨（切除部分瘺管附著處軟骨膜及軟骨），深達(dá)顳肌筋膜。完整切除耳前瘺管及膿腫組織31例;腫脹或肉芽、水腫、增生及與周圍界限不清的55例，按常規(guī)方法剝離至界限不清處剝離子刮除病變組織至明顯可見(jiàn)的正常組織處，用生理鹽水、3%雙氧水反復(fù)交替沖洗術(shù)腔，止血。減張間斷縫合術(shù)腔，消除死腔，切口皮膚對(duì)位縫合，避免切緣內(nèi)陷難以對(duì)位，碘伏消毒術(shù)區(qū)，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后每日換藥1次，全身靜脈滴注廣譜抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素5～7d，酌情使用激素，術(shù)后7d間斷拆除縫線。

2結(jié)果

86例患者均Ⅰ期愈合，5例患者局部輕度紅腫，延遲2d拆線，無(wú)局部感染、裂開(kāi)及瘢痕等并發(fā)癥，1例患者局部炎性反應(yīng)較重，給予大劑量抗炎后，痊愈。術(shù)后隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

臨床上對(duì)合并急性感染的耳前瘺管多是先行膿腫切開(kāi)引流、抗感染、局部換藥等治療，待局部感染控制后再進(jìn)行手術(shù)切除瘺管，但是每次耗時(shí)長(zhǎng)，多次局部換藥，增加患者痛苦和煩惱。特別是兒童患者，每次局麻換藥帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷。感染控制后如未手術(shù)切除瘺管，容易再次急性感染發(fā)作[4]。急性感染軟組織蜂窩織炎期、感染波及范圍大、切除皮膚過(guò)多造成切口過(guò)大者，容易合并軟骨感染，不宜Ⅰ期手術(shù)。對(duì)于感染已基本控制，膿腫范圍比較局限，鄰近軟骨無(wú)感染跡象者，適合Ⅰ期手術(shù)。傳統(tǒng)的耳前瘺管治療是在感染期紅腫消退1～2周后才可以行耳前瘺管切除術(shù)，主要原因是感染期肉芽的增生、局部組織水腫影響瘺管的辨認(rèn)，正常組織與病變組織包膜破壞、界限不清導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，壞死皮膚丟失過(guò)多致創(chuàng)面不能Ⅰ期修復(fù)、畸形、雙側(cè)不對(duì)稱。近幾年很多學(xué)者提出感染期行耳前瘺管切除可以取得相近的治愈率，但是并沒(méi)有被廣泛認(rèn)同和接受。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)耳前瘺管合并感染膿腫期，先行抗感染，切開(kāi)膿腫，充分清洗排膿，根據(jù)情況，每1～2日換藥1次，30%～40%的患者持續(xù)換藥2～4周，局部感染控制，但許多患者往往不愿進(jìn)行瘺管切除，再次感染形成膿腫后又不能手術(shù)，為此，我們對(duì)86例耳前瘺管合并感染膿腫期患者，行Ⅰ期瘺管及膿腫切除。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中沿瘺口膿腔注入亞甲藍(lán)，使瘺管及膿腔組織顯示更加明顯，術(shù)中徹底切除瘺管及膿腫周圍組織，直達(dá)正常組織，盡量不要使瘺管及膿腔破潰，以防污染術(shù)野及瘺管殘留，術(shù)中縫合不留死腔，并減張縫合，必要時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)后積極給予抗炎、局部換藥等綜合處理。肉芽和瘺管組織不會(huì)越過(guò)顳肌筋膜淺層，瘺管組織與腮腺和面神經(jīng)也有安全界限，內(nèi)界沿顳肌筋膜淺層很容易剝離病灶和肉芽組織，后方達(dá)耳輪軟骨處需將瘺管處軟骨膜一并游離至軟骨背面并切除;前、上、下方均以包膜及包膜外肉芽組織為界。感染期將瘺管和膿腫及炎性組織一并切除能夠達(dá)到Ⅰ期愈合的目的，減少了患者二次手術(shù)、換藥的痛苦，且為患者節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，提高患者的滿意度。另外，近些年來(lái)，迅速發(fā)展的顯微外科技術(shù)在耳前瘺管手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)更加明顯與突出，尤其重視無(wú)菌技術(shù)、無(wú)創(chuàng)技術(shù)、縫合技術(shù)，對(duì)切口的選擇極為重視。具有耳前瘺管合并感染膿腫期Ⅰ期手術(shù)值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]馬瑞霞，高建中，鄧文國(guó)，等.先天性耳前瘺管及耳輪后凹家系分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志2006，20（13）：615-620.

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[3]邵源，李宏慧，等.手術(shù)治療先天性耳前瘺管75例臨床分析[J].陜

[4]何洪彬，劉愛(ài)菊，等.手術(shù)切除配合整形治療復(fù)雜性耳前瘺管的臨床療效及預(yù)后[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（17）：3522-3524.

（陳濱，通訊作者，中國(guó)人民解放軍陸軍第79集團(tuán)軍醫(yī)院耳鼻喉科副主任醫(yī)師）