沈丹杰 夏海英 趙娟

摘要：胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，初次診斷的胰腺癌病例中局限、區(qū)域及系統(tǒng)轉(zhuǎn)移比例分別為20%、40%和40%-50%，總體5年生存率不到5%。2016年的流行病學(xué)調(diào)查，胰腺癌在成人惡性腫瘤發(fā)病率中全世界居第七位，我國(guó)居第九位，美國(guó)居第四位，2008年一份美國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示37680個(gè)新發(fā)病例中34290例死亡。目前對(duì)于胰腺癌治療主要包括以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的化療、放療及聯(lián)合治療，但是只有不到15%的病例具有手術(shù)機(jī)會(huì)。且由于大多數(shù)病例術(shù)后9到15個(gè)月都存在復(fù)發(fā)的問(wèn)題，即使接受手術(shù)治療的患者平均生存率也僅15到18個(gè)月，可見(jiàn)目前對(duì)于胰腺癌的主要治療方案療效仍然非常有限。

關(guān)鍵詞：靶向治療，胰腺癌，EGFR，VEGF

隨著對(duì)胰腺癌發(fā)病機(jī)制的研究深入，人們認(rèn)識(shí)到惡性腫瘤的發(fā)生歸根到底是因?yàn)樵┗虻募せ詈鸵职┗虻墓δ軉适?，往往涉及多個(gè)基因的改變，胰腺癌也不例外。腫瘤的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，包括外源性（環(huán)境因素）及內(nèi)源性因素（如遺傳、激素及免疫系統(tǒng)）。外源性或內(nèi)源性致癌物與DNA結(jié)合，引起堿基替代、缺失和DNA鏈的斷裂，引起基因表達(dá)的改變。研究結(jié)果表明腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一組基因以多種形式變異積累的病變過(guò)程，這其中包括原癌基因及異常激活以及抑癌基因的變異或丟失。

業(yè)已明確的胰腺癌相關(guān)突變基因如K-RAS、HER-2、HER-3、EGFR、VEGF、VEGF-C等。靶向治療從胰腺癌致病的分子機(jī)制出發(fā)，設(shè)計(jì)針對(duì)腫瘤特異性分子靶點(diǎn)的治療方案，具有治療特異性、效果顯著、正常組織損傷小等特點(diǎn) 。目前已有數(shù)百項(xiàng)針對(duì)胰腺癌的分子靶向治療研究報(bào)道，其中有些已取得讓人可喜的成果，隨著該領(lǐng)域研究成果的轉(zhuǎn)化，必將為改善胰腺癌療效提供新的機(jī)會(huì)。

1表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑

表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal growth factor receptors，EGFRs）是一組跨膜蛋白，在細(xì)胞增殖、分化、移行等生物學(xué)行為關(guān)鍵過(guò)程起調(diào)節(jié)作用。該家族包括4個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)的跨膜受體：EGFR（HER-1orErbB1），HER-2（ErbB2），HER-3（ErbB3），和HER-4（ErbB4）;EGFRs具有一個(gè)胞外配體結(jié)合域、一個(gè)跨膜疏水域和胞內(nèi)酪氨酸激酶域。在胰腺癌中EGFR家族成員常呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)狀態(tài)，高表達(dá)水平的EGFR通常與胰腺癌耐藥、放療抵抗、預(yù)后較差密切相關(guān)。

EGFR在胰腺癌中激活有多種機(jī)制：高受體表達(dá)、高配體表達(dá)、基因擴(kuò)增等。EGFR有多種可能性的配體，但是在胰腺癌中表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子α（TGF-α）這兩種配體活性增高最明顯。腫瘤組織通過(guò)自分泌或旁分泌的方式，達(dá)高水平的這些配體。這些促進(jìn)細(xì)胞增殖的因子存在于腫瘤細(xì)胞間質(zhì)中，當(dāng)癌細(xì)胞分泌金屬基質(zhì)蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）時(shí)即可導(dǎo)致這些因子釋放。當(dāng)配體因子與EGFR結(jié)合以后，EGFR構(gòu)象發(fā)生改變，其核內(nèi)絡(luò)氨酸激酶域發(fā)生激活。

外界信號(hào)最終通過(guò)P13K和RAS信號(hào)通路被級(jí)聯(lián)放大，最終引起腫瘤細(xì)胞功能學(xué)改變，如增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移等。Ras信號(hào)通路包含數(shù)個(gè)Ras家族的蛋白激酶。如主要的Ras效應(yīng)因子Raf-1，它能通過(guò)磷酸化激活有絲分裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated protein kinases/extracellular signal–regulated kinases，MAPK/ERK）?；罨腗APK/ERK進(jìn)入細(xì)胞核促進(jìn)靶基因表達(dá)，達(dá)到調(diào)控細(xì)胞增殖的作用。K-Ras信號(hào)通路突變大多出現(xiàn)在吸煙者中間：90%到95%的胰腺癌患者存在K-Ras信號(hào)通路成員突變。

第二條下游通路依賴(lài)磷酸肌醇3-激酶（PI3K）的激活。磷酸肌醇-3激酶信號(hào)通路主要調(diào)控細(xì)胞周期進(jìn)程和細(xì)胞新陳代謝。磷酸肌醇3激酶直接被EGFR的磷酸激酶域激活或是間接被Ras激活。PI3K磷酸化激活其下游分子絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶Akt（或PKB）;Akt通過(guò)磷酸化激活κB激酶（IKK）導(dǎo)致NF-κB的抑制劑IκB的降解， 從而使NF-κB從細(xì)胞質(zhì)中釋放出來(lái)活化入核， 激活其靶基因而促進(jìn)細(xì)胞的存活。NF-κB能調(diào)控細(xì)胞的其它生物行為。如NF-κB能促進(jìn)金屬基質(zhì)蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9 ， MMP-9）基因表達(dá)，因此它能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。

EGFR受體抑制劑已經(jīng)作為一種可行性的靶向治療藥物用于臨床。目前主要有兩類(lèi)：1.EGFR單克隆抗體：如西妥昔單抗（cetuximab），馬妥珠單抗（matuzumab），帕尼單抗（panitumumab），尼妥株單抗（nimotuzumab），扎魯木單抗（zalutumumab），和嵌合單克隆抗體ch806; 2.絡(luò)氨酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）：如吉非替尼和埃羅替尼。

2血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑

新生血管為腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲提供必要條件。體內(nèi)及體外試驗(yàn)均證明，包括EGF，TGF-a，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和IL-8在內(nèi)等多種因子參與了新生血管生成過(guò)程，其中VEGF作用最為重要。理論上講，特異性的抑制新生血管可阻礙腫瘤進(jìn)展及侵潤(rùn)。抑制新生血管的不同靶向藥物包括：MMP抑制劑、COX-2抑制劑、沙利度胺（thalidomide），哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）和EGFR抑制劑，但是研究發(fā)現(xiàn)VEGF抑制劑在胰腺癌中最為有效。

VEGF有六個(gè)不同的家族成員：VEGF，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental growth factor）。VEGF通常稱(chēng)之為VEGF-A，起主導(dǎo)作用。它有兩個(gè)不同的受體：VEGFR-1（flt-1）和VEGFR-2（KDR）;每個(gè)又有3個(gè)不同的結(jié)構(gòu)域：胞外域、跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)絡(luò)氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。VEGF受體與EGFR具有相似之處，他們都是通過(guò)與配體結(jié)合后產(chǎn)生胞內(nèi)絡(luò)氨酸激酶自身磷酸化，并且通過(guò)激活胞內(nèi)其他信號(hào)通路級(jí)聯(lián)放大初始信號(hào)，例如促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）和P13K。VEGF和VEGFR在88%到93%的胰腺癌患者中存在共同表達(dá)。研究表明VEGF表達(dá)量與腫瘤組織的大小呈正相關(guān)。VEGF表達(dá)量和微血管密度（MVD）增高預(yù)示胰腺癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后不良。

VEGF受體拮抗劑及抗VEGF抗體治療腫瘤目前仍處于試驗(yàn)階段。試驗(yàn)表明，針對(duì)VEGF的靶向雖然能減少腫瘤增殖、侵潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，但是體外研究表明治療并不能顯著抑制胰腺癌細(xì)胞株增殖。 一些針對(duì)VEGF的抗體對(duì)胰腺癌的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。貝伐單抗（Bevacizumab）是一種人抗VEGF單克隆抗體，也是唯一一種已進(jìn)入臨床試驗(yàn)期的抗VEGF抗體藥物，它對(duì)VEGF與VEGF的兩種受體結(jié)合都有阻礙作用。其他一些抗VEGF的治療藥物包括針對(duì)VEGF的反義寡核苷酸、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子定向核酶、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子融合白喉毒素、VEGF-R絡(luò)氨酸激酶抑制劑（VEGF-R TKI）。目前前期臨床試驗(yàn)顯示，反義寡核苷酸AS-3在胰腺癌異種移植模型中療效較為肯定，它可抑制VEGF合成和抗新生血管生成。

VEGF是胰腺癌新生血管形成最為重要的生長(zhǎng)因子，由于抗VEGF的靶向治療主要作用于內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子用于胰腺癌治療鮮有直接細(xì)胞毒性。體內(nèi)荷瘤模型試驗(yàn)中，貝伐單抗和其他抗VEGF靶向治療通過(guò)作用內(nèi)皮基質(zhì)細(xì)胞，可減少微血管密度（MVD）和腫瘤的生長(zhǎng)、侵潤(rùn)。由于目前此項(xiàng)靶向治療僅下調(diào)VEGF，其他一些促進(jìn)血管生成的因子如上皮生長(zhǎng)因子（EGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及TGF-α等在胰腺癌中仍可異常高表達(dá)，因此單劑療效有限。

3新型靶點(diǎn)的選定

1997年Bonnet在研究急性髓樣細(xì)胞白血病時(shí)獲得腫瘤干細(xì)胞存在的直接證據(jù);2003年AL-Hajj首次通過(guò)腫瘤肝細(xì)胞特異性抗原在實(shí)體腫瘤中鑒定出腫瘤干細(xì)胞。目前人類(lèi)胰腺癌腫瘤干細(xì)胞已被分離。雖然對(duì)于腫瘤干細(xì)胞是否存在仍有爭(zhēng)論，但此概念的提出無(wú)疑為靶向治療提供了新思路。以胰腺癌腫瘤干細(xì)胞為靶向的治療存在如下難題：1.現(xiàn)有的抗腫瘤藥物大都是針對(duì)處于活躍周期的細(xì)胞，而腫瘤干細(xì)胞大多是處于G0和G1期;2.大部分的腫瘤干細(xì)胞與正常干細(xì)胞表達(dá)相同的表面標(biāo)志物，靶向治療應(yīng)找出他們之間存在的差異，在殺傷腫瘤干細(xì)胞的同時(shí)不損傷正常干細(xì)胞;3.很多調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞自我更新與多向分化的信號(hào)通路在干細(xì)胞中也發(fā)揮著重要的作用，如Hedgehog，C-Met和NF-κB等，需要對(duì)腫瘤干細(xì)胞生物學(xué)行為及調(diào)控其自我更新網(wǎng)絡(luò)機(jī)制的完整了解。隨著對(duì)胰腺癌干細(xì)胞研究的深入，必將為更確切的靶向治療提供可能，對(duì)最終實(shí)現(xiàn)胰腺癌的治愈也有深遠(yuǎn)意義。

有研究表明，上皮間質(zhì)化（Epithelial to Mesenchymal Transition，EMT）是一種胰腺癌耐藥的可能機(jī)制，并且EMT與腫瘤轉(zhuǎn)移也呈正相關(guān)。以EMT通路相關(guān)的一些小分子為靶點(diǎn)，具有發(fā)展胰腺癌靶向治療新藥的潛力。然而，EMT受復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，進(jìn)行單用靶點(diǎn)干預(yù)必然效果不佳，如何找尋該網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵點(diǎn)仍是有待解決的問(wèn)題。

另一個(gè)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域是與胰腺癌相關(guān)的microRNAs，它不僅可用于診斷及臨床預(yù)后評(píng)價(jià)，同時(shí)可作為潛在的靶向治療方向。

4小 結(jié)

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多腫瘤治療療效明顯改觀，但胰腺癌由于自身的特殊性，常規(guī)治療手段療效始終不盡如人意。大量資料表明，目前胰腺癌治療的一線化療藥物吉西他濱能改善患者臨床癥狀，但總有效率只有10%-20%，1年生存率僅18%。傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物療效不佳，新興靶向治療藥物讓人們看到了胰腺癌治療的希望。尋找更有效的分子靶向藥物以及聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，將是實(shí)現(xiàn)胰腺癌療效明顯改善的有效突破口。在眾多靶向治療藥物的研究中，已取得初步成效的是吉西他濱與靶向治療藥物聯(lián)合，有一些靶向藥物進(jìn)入了2期或3期臨床試驗(yàn)，用于治療進(jìn)展期胰腺癌患者。

雖然靶向治療顯示出了良好的發(fā)展前景，但其治療成效與多種因素有關(guān)，如分子靶點(diǎn)的特異性，癌細(xì)胞微環(huán)境，患者的機(jī)體免疫功能，藥物局部富集量等，因而尚待進(jìn)一步完善。

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