林仁勇，張樂，欒韶東，韋杏，孫天賜，楊利

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，深圳 518110)

原發(fā)性腎病為臨床上常見的腎病類型，其中原發(fā)性慢性腎病病因復(fù)雜，并發(fā)癥多，進(jìn)展為慢性腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病，可威脅患者生命安全，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。真武湯為祛濕類中藥方劑，具有溫陽利水之功效，能有效治療慢性腎小球腎炎等疾病;而針刺療法在腎病的治療中也能發(fā)揮一定的積極效果[1-2]。本研究采用針刺配合口服真武湯治療原發(fā)性慢性腎病患者30例，并與口服真武湯治療30例和常規(guī)營養(yǎng)及對癥治療30例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例原發(fā)性慢性腎病患者均為2018年1—9月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組30例。A組中男17例，女13例;年齡最小29歲，最大65歲，平均(49±10)歲;病程最短5年，最長10年;文化程度為高中及以上12例，初中及以下18例。B組中男16例，女14例;最小29歲，最大64歲，平均(49±10)歲;病程最短5年，最長10年;文化程度為高中及以上14例，初中及以下16例。C組中男17例，女13例;最小29歲，最大65歲，平均(49±10)歲;病程最短5年，最長10年;文化程度為高中及以上13例，初中及以下17例。3組患者性別、年齡、病程及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照KDOQI指南[3]制定?；颊吣I臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或者功能異常)3個(gè)月，伴隨或不伴隨腎小球?yàn)V過率下降。腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷(血尿或影像學(xué)檢查異常);估算腎小球?yàn)V過率＜60 mL/(min·1.73 m3)＞3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定。主癥表現(xiàn)為下利清谷、腰膝酸軟、肢體浮腫、形寒肢冷;次癥為久瀉久痢、五更泄瀉、小便不利、小便頻數(shù)、余瀝不盡或夜尿頻多。舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑、脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②原發(fā)病為慢性腎小球腎炎;③年齡為18～65歲，性別不限;④未進(jìn)行透析治療;⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并慢性肝臟疾病、肺纖維化等可能影響纖維化指標(biāo)類型疾病;②合并肝功能不全、心功能不全等情況;③合并高血壓，近期(2周)存在嚴(yán)重感染史、水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)未得到有效控制;④發(fā)生急性腎功能衰竭或慢性腎衰急性加重情況;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥存在自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;⑦非原發(fā)性腎病，存在腎囊腫、間質(zhì)性腎病等情況。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

對藥物過敏、中途退出研究、透析治療、資料不全的患者為脫落病例。

2 治療方法

2.1 A組

采用常規(guī)營養(yǎng)及對癥治療?；颊呓邮軆?yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.5～0.6 g/kg)，每日適當(dāng)攝取糖類、脂肪類及低磷食物;去除誘發(fā)與可能導(dǎo)致腎功能衰竭加重的因素，糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，改善貧血;控制血壓，使用鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑和(或)中樞性降壓藥物;全身浮腫時(shí)限制鈉鹽攝入。

2.2 B組

在A組基礎(chǔ)上采用口服真武湯加減治療。藥物組成為茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，炮附子6 g，黃芪9 g，桂枝 6 g，杜仲 9 g，桑寄生 9 g，菟絲子 9 g，白術(shù)10 g，黨參 10 g，山藥 15 g，玄參 9 g，鮮石斛 15 g，芍藥9 g，炙甘草6 g。上述藥物清水濃煎至150～200 mL。每日1劑，分2次服用。

2.3 C組

在B組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取膻中、氣海、關(guān)元及雙側(cè)脾俞、陰陵泉、水道穴。常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針 15 min。如患者發(fā)生觸電樣抽搐感則迅速出針。隔日治療1次，每周治療3次。

3組患者均治療4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 生化指標(biāo)

兩組治療前后分別采用全血細(xì)胞自動(dòng)分析儀測定血紅蛋白水平，包括血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、尿酸(uric acid， UA)、24 h 尿蛋白定量(24?h urine protein quantitation， 24 h UPro)、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate， GFR)水平檢測。

3.1.2 影像學(xué)檢查

兩組治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者的右腎髓質(zhì)、皮質(zhì)到達(dá)時(shí)間(AT)、峰值時(shí)間(PT)、峰值強(qiáng)度(PI)、上升支斜率(A)、曲線下面積(AUC)等指標(biāo)進(jìn)行檢測。檢查依據(jù)腎臟超聲造影檢測標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，使用QontraXt V3.06造影軟件進(jìn)行腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)血流量灌注指標(biāo)觀察。

3.1.3 癥狀評分[4]

主癥下利清谷、腰膝酸軟、肢體浮腫、形寒肢冷按有無及輕重程度分為4個(gè)等級，無計(jì)為0分，有但較輕為1分，中度計(jì)為2分，重度計(jì)為3分，總分12分。次癥按照有無分別計(jì)為0與1分，依據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)分。分值越高則中醫(yī)癥狀越重。兩組治療前后分別進(jìn)行評分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

根據(jù)癥狀評分改善率進(jìn)行療效評定。癥狀評分改善率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

顯效:①癥狀評分改善率≥60%，②GFR增加≥20%，③Scr/BUN降幅≥20%。

有效:①癥狀評分改善率≥30%且＜60%，②GFR漲幅≥10%，③Scr/BUN降幅≥10%。

穩(wěn)定:①癥狀評分改善率＜30%，②GFR無明顯改變，③Scr/BUN無明顯改變。

無效:①癥狀無改善或者加重，②GFR降低，③Scr/BUN增高。

判斷時(shí)①為必備項(xiàng)，②或③具備1項(xiàng)即可診斷。若①具備，但②或③不具備則療效降級評定。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表1可見，A組總有效率為66.7%，B組為86.7%，C組為93.3%。C組總有效率與A組和B組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組總有效率與A組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

由表2可見，3組治療前各項(xiàng)生化指標(biāo)[SCr、BUN、UA、24 h UPro、GFR]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B組和C組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后SCr、24 h UPro、GFR指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組和C組治療后BUN指標(biāo)與A組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.3 3組治療前后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)各項(xiàng)血流量灌注指標(biāo)比較

由表3可見，3組治療前右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)各項(xiàng)血流量灌注指標(biāo)(AT、PT、PI、A、AUC)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組治療后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)PT與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組和C組治療后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)各項(xiàng)血流量灌注指標(biāo)(AT、PT、PI、AUC)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組和C組治療后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì) AT、PT與 A組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 (±s)

表2 3組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) UA(μmol/L) 24 h UPro(g) GFR[mL/(min·1.73 m2)]A組 30 治療前 148.52±60.39 8.80±1.35 443.71±70.34 1.48±0.67 44.60±13.58治療后 142.29±54.361) 8.16±1.13 432.59±65.32 1.42±0.671) 46.57±13.311)B組 30 治療前 148.56±60.42 8.82±1.34 445.59±70.36 1.49±0.65 44.65±13.61治療后 140.59±51.321) 7.64±1.161)2) 416.26±64.981) 1.15±0.351) 48.89±13.591)C組 30 治療前 148.61±61.32 8.85±1.49 446.64±70.67 1.50±0.71 44.71±13.74治療后 139.68±50.291) 7.32±1.241)2) 405.32±65.031) 1.06±0.321) 51.56±13.541)

表3 3組治療前后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)各項(xiàng)血流量灌注指標(biāo)比較 (±s)

表3 3組治療前后右腎皮質(zhì)、髓質(zhì)各項(xiàng)血流量灌注指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 部位 時(shí)間 AT(s) PT(s) PI(s) A(L/s) AUC(L·s)A組 30皮質(zhì) 治療前 14.32±3.26 30.05±8.64 63.31±13.45 0.05±0.04 3.14±1.45治療后 14.77±1.24 30.51±6.341) 64.56±11.34 0.05±0.05 3.04±1.24髓質(zhì) 治療前 17.35±2.34 35.87±6.34 59.88±7.59 0.06±0.05 3.50±1.59治療后 17.38±2.15 34.26±4.671) 62.57±6.44 0.07±0.06 3.17±1.58 B組 30皮質(zhì) 治療前 14.30±3.28 30.13±8.59 63.35±13.29 0.06±0.05 3.15±1.42治療后 13.26±1.151)2) 25.98±6.391)2) 68.59±10.591) 0.04±0.03 2.63±1.211)髓質(zhì) 治療前 17.37±2.28 35.85±6.42 59.85±7.64 0.05±0.05 3.52±1.61治療后 15.19±2.051)2) 30.88±4.351)2) 63.03±6.391) 0.06±0.05 2.88±1.211)C組 30皮質(zhì) 治療前 14.35±3.21 30.24±8.75 63.42±13.38 0.05±0.05 3.15±1.43治療后 12.76±1.181)2) 25.41±6.541)2) 68.16±11.341) 0.04±0.03 2.60±1.251)髓質(zhì) 治療前 17.39±2.35 35.83±6.31 60.07±7.86 0.05±0.04 3.53±1.60治療后 14.83±2.141)2) 30.51±3.671)2) 63.48±6.581) 0.06±0.05 2.85±1.231)

4 討論

原發(fā)性慢性腎病的最終歸宿為慢性腎功能衰竭，其病理結(jié)果為腎臟纖維化，其中纖維化以腎間質(zhì)為主，其幾乎涵蓋了所有慢性腎病患者的最終結(jié)果。腎臟缺血缺氧性損傷為腎間質(zhì)纖維化的主要因素之一，也是致使腎功能衰竭的重要因素，故而改善腎臟血流狀態(tài)、糾正缺氧為治療慢性腎病的主要手段。超聲造影為觀測腎血流灌注狀況的重要手段，具有安全、簡單、快捷、時(shí)效性強(qiáng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢，故而本研究除對腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測外，還使用腎臟超聲造影法進(jìn)行腎血流灌注狀態(tài)的評價(jià)。

原發(fā)性慢性腎病以“慢”為特征之一，長期存在的慢性腎小球腎炎能造成患者“腎虛”，出現(xiàn)腰膝酸軟、下利清谷、久瀉久痢、五更泄瀉等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抗生素類藥物為“傷正氣”之品，長期使用則損傷機(jī)體正氣、陽氣。而患者機(jī)體本存腎臟功能下降導(dǎo)致的水液代謝異常癥狀，氣不足則水液運(yùn)化失常，水液積蓄則更重。隨著用藥時(shí)間的延長，機(jī)體氣虛、陽虛逐漸加重，水液積蓄程度也逐漸加深。此外，抗生素類藥物易影響患者消化系統(tǒng)功能，改變患者既往飲食習(xí)慣，也會(huì)影響患者食欲，脾胃受損則后天之精無以生化，脾之運(yùn)化水濕功能受到抑制，水液停留而可發(fā)為水腫，舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑。故認(rèn)為原發(fā)性慢性腎病者為陽虛水泛之型，須補(bǔ)益正氣，溫陽利水。

本研究采用真武湯加減進(jìn)行治療，其中炮附子可溫陽通經(jīng)，黃芪能補(bǔ)氣利尿，桂枝能助陽化氣，茯苓、豬苓與澤瀉可行水滲濕，諸藥合用具有補(bǔ)益陽氣、升發(fā)正氣、行水祛濕的功效，共為君藥。杜仲、桑寄生、菟絲子能補(bǔ)益肝腎;白術(shù)、黨參、山藥可滋補(bǔ)脾胃;玄參、鮮石斛滋陰以制炮附子、桂枝與黃芪之溫?zé)嵝?yīng)，避免熱藥傷陰;甘草能調(diào)和藥性。全方補(bǔ)氣行水，裨益脾胃，補(bǔ)益肝腎，可用以治療原發(fā)性慢性腎病之陽虛水泛之證。針刺治療選擇氣會(huì)膻中及任脈之氣海、關(guān)元以補(bǔ)氣，脾俞與陰陵泉可健脾行水利濕，水道能利水祛濕、通調(diào)水道，全方以補(bǔ)氣健脾、祛濕利水為義。本研究結(jié)果顯示，C組總有效率明顯高于A組和B組，提示針刺配合口服真武湯是一種治療原發(fā)性慢性腎病的有效方法。

既往研究顯示，茯苓抗炎且可改善大鼠腦缺血再灌注損傷造成的TNF-α和ET-1水平異常狀態(tài)[5]。張保國等[6]對豬苓湯藥理作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其具有對抗急慢性腎炎、腎病綜合征等多種腎病功效;熊秋韻等[7]的研究發(fā)現(xiàn)附子不同炮制品具有不同程度的抗炎鎮(zhèn)痛劑提升免疫功能作用;黃芪多糖在滿足肺炎反應(yīng)中可抑制 TLR4/NF-κB通路，降低炎性因子水平[8];桂枝揮發(fā)油可減輕急性肺炎小鼠的炎癥反應(yīng)程度[9];杜仲、桑寄生、菟絲子、黨參、山藥等均具有抗炎效應(yīng)[10-17]，且能提高人體免疫水平，此外白術(shù)還可調(diào)節(jié)水液代謝，治療泌尿系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果顯示，B組和C組在改善各項(xiàng)生化指標(biāo)及血流量灌注指標(biāo)方面，均明顯優(yōu)于 A組，提示針刺配合口服真武湯及單純口服真武湯治療均能改善慢性腎臟病患者的腎功能及腎血流灌注狀態(tài)。

綜上所述，針刺配合口服真武湯治療原發(fā)性慢性腎病療效確切，能顯著改善患者腎功能及腎血流灌注狀態(tài)，值得進(jìn)一步研究。