印荷楊，趙俊

19世紀(jì)50年代，隨著國外互動(dòng)過程分析(interaction process analysis，IPA)系統(tǒng)的出現(xiàn)，醫(yī)患互動(dòng)過程分析系統(tǒng)(roter interaction analysis system，RIAS)開始不斷地發(fā)展和完善。RIAS是一種詳盡的醫(yī)患互動(dòng)語言行為分類系統(tǒng)，研究者將醫(yī)患互動(dòng)中的語言行為按屬性分配到相應(yīng)類別中，記錄各個(gè)行為類別發(fā)生的頻數(shù)，以便從宏觀層面分析醫(yī)患互動(dòng)的話語主題結(jié)構(gòu)、整體特征及存在的問題，它已在國外得到廣泛應(yīng)用。我國醫(yī)患互動(dòng)研究重點(diǎn)在于微觀分析，互動(dòng)過程研究并不多見。本研究通過對(duì)醫(yī)患互動(dòng)過程分析系統(tǒng)的演進(jìn)、應(yīng)用及效果以及對(duì)我國的啟示三個(gè)方面進(jìn)行介紹和探討，以期為我國醫(yī)患互動(dòng)過程研究提供參考。

1 醫(yī)患互動(dòng)過程分析系統(tǒng)的演進(jìn)

RIAS的前身是學(xué)者Bales[1]在1950年開創(chuàng)的應(yīng)用于評(píng)估小組成員間互動(dòng)情況的互動(dòng)過程分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)將語言行為分為兩個(gè)部分：任務(wù)導(dǎo)向型行為(task-oriented behavior)和社會(huì)情感型行為(socio-emotional behavior)。其中，任務(wù)導(dǎo)向型行為包括提問(尋求行動(dòng)導(dǎo)向、觀點(diǎn)、建議)和回答(給予行動(dòng)導(dǎo)向、觀點(diǎn)、建議)，社會(huì)情感型行為包括消極回應(yīng)(表示不贊成、緊張、敵意)和積極回應(yīng)(表示贊成、放松、團(tuán)結(jié))，其編碼單位是：編碼者能夠加以分類的最小可分辨話語片段(smallest discriminable speech segment)[2]。1965年，Conant等[3]首次將IPA運(yùn)用到了醫(yī)患互動(dòng)研究中，通過分析護(hù)士與分娩前患者的互動(dòng)特點(diǎn)和患者種族對(duì)護(hù)士滿意度的影響，證明了IPA在醫(yī)患溝通領(lǐng)域的可行性。隨后IPA便開始更多地被運(yùn)用于醫(yī)患互動(dòng)研究，成為了早期醫(yī)患互動(dòng)研究的基礎(chǔ)。但隨著研究的深入，IPA在醫(yī)患互動(dòng)研究中的不足開始顯露。首先，IPA的分類太過寬泛，描繪出的醫(yī)患互動(dòng)場景過于模糊。其次，IPA的12種語言行為分類并不能涵蓋全部互動(dòng)過程的語言行為，所以在研究復(fù)雜的醫(yī)患互動(dòng)過程時(shí)，缺少一定的敏感性。19世紀(jì)70年代，Roter等[4]根據(jù)醫(yī)患互動(dòng)的特點(diǎn)，開始對(duì)IPA進(jìn)行改良與完善，發(fā)明了RIAS，并將其定義為“研究醫(yī)學(xué)對(duì)話互動(dòng)中醫(yī)患間資源交換的動(dòng)態(tài)性和結(jié)果的方法”。在初步形成階段，RIAS是在IPA的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)患語言行為的進(jìn)一步細(xì)分，將醫(yī)生與患者的語言行為分別分為8類。見表1。隨著研究的進(jìn)展和系統(tǒng)的廣泛運(yùn)用，RIAS不斷豐富和豐滿起來，現(xiàn)在的RIAS有著互斥且詳盡的語言行為類別，研究者可以根據(jù)研究目的，將具體的類別聚類成不同組合進(jìn)行互動(dòng)過程分析。其編碼單位是：表達(dá)了完整思想和含義的語言片段(utterance)。這些語言片段的長度不同，可以為一個(gè)單詞或一個(gè)簡單的句子，也可以是冗長的句子[5]。通過文獻(xiàn)分析，筆者總結(jié)了RIAS常用的分類組合。見表2。

表1 RIAS早期IPA基礎(chǔ)分類

表2 醫(yī)患互動(dòng)分析系統(tǒng)(RIAS)常用醫(yī)患語言行為組合

2 醫(yī)患互動(dòng)過程分析系統(tǒng)的應(yīng)用及效果

2.1 具體應(yīng)用方法

首先，研究者根據(jù)研究目的，將RIAS中具體的語言行為類別聚類成不同組合，比如有些學(xué)者將促進(jìn)行為下的要求某種服務(wù)、要求使用某種藥品單獨(dú)作為患者的“提出要求”行為，將要求進(jìn)一步解釋說明單獨(dú)作為患者的“尋求說明”行為，以研究患者在互動(dòng)中的主動(dòng)參與度。然后在征得醫(yī)患雙方同意的前提下，研究者應(yīng)采取非參與式觀察方法，借助錄音或錄像設(shè)備對(duì)醫(yī)患互動(dòng)過程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集(一般選取10～20位醫(yī)生，每位醫(yī)生與10～20名患者的互動(dòng)數(shù)據(jù)資料，也可視情況而定)。在獲得就診錄音、視頻或者文字轉(zhuǎn)寫等資料后，兩位編碼者對(duì)一部分資料(一般為資料的10%)按照類別和單位進(jìn)行共同編碼，即按照行為屬性將其分配到相應(yīng)類別中，同時(shí)記錄各個(gè)行為類別發(fā)生的頻數(shù)，以此計(jì)算編碼間信度(inter-rater reliability)，經(jīng)過不斷地討論和標(biāo)準(zhǔn)化，將信度盡量控制在0.8以上。最后將全部資料進(jìn)行編碼，獲得互動(dòng)過程中醫(yī)患各類語言行為頻數(shù)，以便從宏觀層面分析醫(yī)患互動(dòng)的話語主題結(jié)構(gòu)、整體特征及存在的問題。同時(shí)結(jié)合其他相關(guān)資料還可進(jìn)一步分析其影響因素(如疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)患性別、年齡、文化程度等)以及互動(dòng)過程與醫(yī)療結(jié)果(如患者健康結(jié)果、滿意度、依從性等)的關(guān)系。

2.2 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

RIAS早期研究局限于初級(jí)衛(wèi)生保健中的醫(yī)患互動(dòng)，常用于分析醫(yī)患互動(dòng)過程和患者健康結(jié)果的關(guān)系[6-7]。后經(jīng)過不斷的發(fā)展和運(yùn)用，RIAS應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，在南美、歐洲、亞洲、非洲及拉丁美洲，已有超過300項(xiàng)溝通研究將RIAS作為分析工具。很多學(xué)者利用RIAS研究了種族與醫(yī)患互動(dòng)的關(guān)系，如Neal等[8]研究了南亞患者與白人患者與醫(yī)生互動(dòng)過程的特點(diǎn)；Ghods等[9]研究了非裔美國人與白人憂郁癥患者與醫(yī)生的互動(dòng)過程和醫(yī)生對(duì)其身體和心理健康評(píng)價(jià)的不同差異；Mary等[10]研究了醫(yī)生與西班牙裔和非西班牙裔患者互動(dòng)過程的差異及互動(dòng)過程與患者滿意度的關(guān)系；Margarita等[11]將醫(yī)患分為同種族和不同種族兩組，研究兩組醫(yī)患互動(dòng)過程特點(diǎn)及合作程度。還有學(xué)者利用RIAS研究醫(yī)患性別與互動(dòng)過程的關(guān)系，如Shin等[12]分析了男性醫(yī)生、女性醫(yī)生與患者互動(dòng)過程的差異，Noro等[13]研究了相同性別與不同性別的醫(yī)患互動(dòng)過程特點(diǎn)及患者滿意度差異。RIAS還被應(yīng)用于研究診前教育和培訓(xùn)對(duì)醫(yī)患互動(dòng)的影響，如Aboumatar等[14]將醫(yī)生分為是否接受溝通技能培訓(xùn)2組，患者也分為是否接受診前培訓(xùn)2組，研究了2×2=4組醫(yī)患互動(dòng)過程特點(diǎn)及患者滿意度、依從性的差異；Mary等[15]在就診前對(duì)醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)培訓(xùn)，利用RIAS研究是否接受培訓(xùn)對(duì)HIV患者服藥依從性的影響。此外，RIAS還被用于研究一些特殊醫(yī)療場景下的醫(yī)患互動(dòng)過程，包括急診醫(yī)學(xué)[16]、腫瘤科[17]、臨終關(guān)懷[18]、癌癥術(shù)前溝通[19]、基因咨詢[20]、耳鼻喉科[21]等領(lǐng)域的醫(yī)患互動(dòng)研究，還有一些?？萍膊≡\斷的醫(yī)患互動(dòng)研究，如腎病[22]、高血壓[14]、腰部酸痛[23]等門診互動(dòng)，研究其與患者健康結(jié)果的關(guān)系，以及用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生以患者為中心的互動(dòng)能力[24]，均取得了良好的應(yīng)用效果，獲得了客觀有效的研究結(jié)果。

3 對(duì)我國的啟示

3.1 開拓了我國醫(yī)患互動(dòng)研究的新領(lǐng)域

我國關(guān)于醫(yī)患互動(dòng)過程中的話語研究大多數(shù)側(cè)重于微觀分析，即會(huì)話分析，研究重點(diǎn)是醫(yī)患互動(dòng)的序列結(jié)構(gòu)、話輪轉(zhuǎn)換方式、修正機(jī)制、相鄰對(duì)子、打斷、停頓、沉默等各種會(huì)話現(xiàn)象[25]，也有國內(nèi)學(xué)者借鑒RAIS粗略地將醫(yī)患對(duì)話分為任務(wù)型和非任務(wù)型對(duì)話兩大塊[2]，或是簡單地將醫(yī)患的提問內(nèi)容和頻數(shù)做比較[26]。可見，RIAS在我國的應(yīng)用并不廣泛，醫(yī)患互動(dòng)研究也并不全面和深入。RIAS將醫(yī)患語言行為分為任務(wù)型語言行為和社會(huì)情感型語言行為，提供了詳盡的編碼系統(tǒng)，能夠幫助研究者從宏觀層面分析并總結(jié)醫(yī)患互動(dòng)的話語主題結(jié)構(gòu)、整體特征。我國學(xué)者可以借鑒RIAS，學(xué)習(xí)它對(duì)醫(yī)患語言行為的分類方法和研究方法，并將其應(yīng)用到我國醫(yī)患互動(dòng)的研究中，可以更加詳細(xì)具體地找到醫(yī)患互動(dòng)過程中存在的問題，揭露潛在的原因，提出科學(xué)合理有效的建議，推進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)過程研究邁向新的階段。同時(shí)還能幫助管理者更好地了解和掌握當(dāng)前我國門診醫(yī)患互動(dòng)過程的結(jié)構(gòu)與特征，正視不足，積極實(shí)施改進(jìn)措施，提高我國醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

3.2 幫助研究者客觀準(zhǔn)確地收集我國醫(yī)患互動(dòng)過程數(shù)據(jù)

我國很多研究者在研究醫(yī)患互動(dòng)過程時(shí)都是使用問卷調(diào)查的方式來獲得醫(yī)患互動(dòng)的相關(guān)數(shù)據(jù)[27-28]，這在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)生和患者的主觀因素影響了客觀的互動(dòng)過程結(jié)果。RIAS要求研究者對(duì)醫(yī)患互動(dòng)過程采用非參與式觀察方法得到數(shù)據(jù)資料，保證了數(shù)據(jù)的客觀真實(shí)性。另外，RIAS還十分注重編碼類別之間的編碼間信度，Rote等[6]建議每一位編碼者都要接受至少2個(gè)小時(shí)的培訓(xùn)，以提高信度和保證編碼質(zhì)量。當(dāng)然，在使用時(shí)要注意RIAS的局限性。比如，RIAS在分析互動(dòng)特點(diǎn)時(shí)未能結(jié)合互動(dòng)的語境與具體內(nèi)容，而在很多醫(yī)患互動(dòng)中，雙方的主觀因素(比如患者對(duì)疾病的恐懼，對(duì)治療方案的不滿等)對(duì)互動(dòng)的特征以及相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)果有著一定的影響[29]。這可以通過對(duì)醫(yī)患進(jìn)行問卷調(diào)查來解釋主觀因素對(duì)互動(dòng)過程的影響。再如，一種語言行為可能同時(shí)含有任務(wù)型和社會(huì)情感型因素[3]。比如患者語句“醫(yī)生，我快要死了嗎？”按照字面意思來說，是在進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)信息索取，而患者說此話的意圖又可以被歸納為患者情感表達(dá)中的消極情感表達(dá)，于是編碼人員無法對(duì)語句進(jìn)行精確的分類，可能會(huì)導(dǎo)致重要信息的缺失[30]，這就對(duì)編碼者提出了更高的要求，需要及時(shí)對(duì)編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一。研究者還要注意到RIAS的優(yōu)點(diǎn)和局限，在收集和分析數(shù)據(jù)時(shí)，保證醫(yī)患互動(dòng)過程數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性，才能更好地發(fā)展和完善我國醫(yī)患互動(dòng)過程研究，提高研究質(zhì)量。

3.3 幫助管理者有針對(duì)性地改進(jìn)我國醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因80%都是由于雙方溝通不暢所致，其余20%也都與醫(yī)患交流溝通不到位密切相關(guān)[8]，因此，改進(jìn)我國醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量勢(shì)在必行。RIAS有著詳盡的語言行為類別，它通常與問卷調(diào)查結(jié)合來分析醫(yī)患人口學(xué)信息對(duì)醫(yī)患互動(dòng)語言行為的影響，以及這些基本信息和語言行為對(duì)患者醫(yī)療結(jié)果的影響。如大多數(shù)借助RIAS的研究都發(fā)現(xiàn)女性醫(yī)生的社會(huì)情感型語言行為比男性醫(yī)生多，且患者對(duì)女性醫(yī)生的滿意度普遍高于男性醫(yī)生，這就提示管理者應(yīng)該有針對(duì)性地加強(qiáng)男性醫(yī)生互動(dòng)技巧、共情能力的培訓(xùn)，增加他們對(duì)患者社會(huì)情感、社會(huì)心理因素的關(guān)注。借鑒RIAS并結(jié)合問卷調(diào)查對(duì)我國醫(yī)患互動(dòng)過程進(jìn)行分析，找到影響醫(yī)患互動(dòng)語言行為和患者醫(yī)療結(jié)果的具體因素，針對(duì)這些影響因素加以干預(yù)，可促進(jìn)我國醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

醫(yī)患互動(dòng)分析系統(tǒng)RIAS自出現(xiàn)后就受到眾多研究者的歡迎，成為醫(yī)患互動(dòng)過程分析的重要方法，它不僅彌補(bǔ)了IPA互動(dòng)語言行為分類上的不足，更是一套專門適用于研究醫(yī)患互動(dòng)過程的語言分類系統(tǒng)。借此，醫(yī)生與患者在醫(yī)療對(duì)話中的貢獻(xiàn)便能夠得以充分和詳細(xì)地說明[31]。它應(yīng)用廣泛，在眾多研究中都顯示出了較高的信度和效度[32]，有著更好的實(shí)用性、功能性、適用性，以及更健全的方法論基礎(chǔ)，在不同的醫(yī)療背景下也擁有更好的判別靈敏度[31]。我國學(xué)者可以借鑒國外的醫(yī)患互動(dòng)過程分析系統(tǒng)，對(duì)我國醫(yī)院門診中的醫(yī)患互動(dòng)過程進(jìn)行研究與總結(jié)，分析其存在的問題和影響因素，以得到更加客觀、準(zhǔn)確、可信的研究成果；在創(chuàng)新我國醫(yī)患互動(dòng)研究的同時(shí)，也能更有針對(duì)性地改進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量，改善患者醫(yī)療結(jié)果，提高患者滿意度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。