陳歆，劉飛，王俊峰，孫偉，劉順芳

腫瘤放射治療發(fā)展至今已有100多年的歷史，它與手術(shù)、化療一起構(gòu)成了腫瘤治療的三大手段。60%～70%的腫瘤患者在其治療的不同階段需要接受放射治療。隨著放射治療設(shè)備、技術(shù)的快速更新與發(fā)展，腫瘤放射治療學(xué)已成為近年來發(fā)展最快的學(xué)科之一[1-2]。深化臨床腫瘤放射治療教學(xué)、培養(yǎng)合格的放射治療從業(yè)人員，對于學(xué)科建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)能力顯得尤為重要[3]。目前，臨床腫瘤放射治療教學(xué)與學(xué)科的發(fā)展不相協(xié)調(diào)甚至出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象，其主要原因在于：教學(xué)重視基礎(chǔ)理論內(nèi)容，而忽略臨床實(shí)踐應(yīng)用；學(xué)生缺乏導(dǎo)師帶教指導(dǎo)，不能構(gòu)建合理的知識(shí)體系、養(yǎng)成自主的學(xué)習(xí)能力[4]。導(dǎo)師制是一種以個(gè)別指導(dǎo)為中心的教育模式，可有效地解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的問題[5-6]。本研究以某綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科教學(xué)實(shí)踐為案例，該研究教學(xué)在組織上進(jìn)行學(xué)員與導(dǎo)師“相互對應(yīng)”；課程設(shè)計(jì)上堅(jiān)持基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐“有機(jī)結(jié)合”；教學(xué)效果評估上實(shí)行考試量化與學(xué)生感受“主觀客觀統(tǒng)一”；教學(xué)效果面向?qū)W員與導(dǎo)師“真實(shí)反饋”。旨在探討導(dǎo)師制教學(xué)模式在臨床腫瘤放射治療教學(xué)中的可行性與實(shí)用性，以期提升教學(xué)水平、改善教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 導(dǎo)師的篩選在案例研究醫(yī)院腫瘤科選擇熱愛教學(xué)、善于溝通的12名年輕教師，專業(yè)方向均為腫瘤放射治療，工作時(shí)間5～10年。

1.1.2 教學(xué)對象選取2014年7月—2019年7月該院腫瘤放射治療學(xué)長學(xué)制(八年制)醫(yī)學(xué)生、臨床研究生、進(jìn)修醫(yī)生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生共106名，采用隨機(jī)數(shù)字表法，在選課時(shí)隨機(jī)分為對照組53名和研究組53名；兩組學(xué)生在性別、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有教學(xué)研究可比性。共發(fā)放106份調(diào)查問卷，收回106份，回收率100%。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法對照組以教師授課為主導(dǎo)，以教材內(nèi)容為主線，通過PPT課件的形式對常見惡性腫瘤的流行病學(xué)、臨床癥狀與體征、治療方案、放射治療適應(yīng)癥與靶區(qū)勾畫要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解。輔以臨床實(shí)踐課程，實(shí)施腫瘤靶區(qū)勾畫與方案制定。研究組中，將53名學(xué)生隨機(jī)分配給12名導(dǎo)師，1名導(dǎo)師輔導(dǎo)1～2名學(xué)生。學(xué)生每周至少與導(dǎo)師接觸一次，以會(huì)議討論、匯報(bào)演講、病案分析等形式進(jìn)行。在實(shí)際臨床問題的基礎(chǔ)上，教師鼓勵(lì)學(xué)生多途徑、主動(dòng)學(xué)習(xí)，掌握常見惡性腫瘤的診治經(jīng)過、放射治療原則與研究進(jìn)展；指導(dǎo)學(xué)生掌握在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中識(shí)別臨床病灶、勾畫治療靶區(qū)、確定放射劑量與制定治療方案的能力。

1.2.2 評估方法在臨床腫瘤放射治療學(xué)教學(xué)中，采用學(xué)習(xí)效果與教學(xué)效果分別在主觀與客觀兩方面評估教學(xué)目標(biāo)。①學(xué)習(xí)效果：實(shí)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，內(nèi)容包括理論知識(shí)、病例分析和實(shí)踐技能。理論知識(shí)采用統(tǒng)一命題、閉卷考試；病例分析包括診斷依據(jù)、治療方案、治療原則等；實(shí)踐技能包括靶區(qū)識(shí)別、勾畫、處方等。理論知識(shí)30分、病例分析30分、實(shí)踐技能40分，共計(jì)100分。②教學(xué)效果：課程結(jié)束以調(diào)查問卷無記名方式展開，采用Likert 5級評分，1=非常不滿意/愿意，2=不滿意/愿意，3=一般，4=滿意/愿意，5=非常滿意/愿意。評判學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的自身獲得感、滿意度以及從業(yè)意愿，包括學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、知識(shí)的理解與記憶、自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力等。見圖1。

圖1 導(dǎo)師制教學(xué)模式在臨床腫瘤放射治療教學(xué)中的實(shí)施步驟

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核成績比較

本研究結(jié)果顯示，研究組的考試成績(91.52±3.73)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(72.33±4.71)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明臨床腫瘤放射治療教學(xué)中，導(dǎo)師制教學(xué)模式能夠增加學(xué)生構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)體系的綜合能力，提高學(xué)生實(shí)際動(dòng)手的臨床能力，增強(qiáng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的體驗(yàn)感，提高腫瘤放射治療教學(xué)實(shí)踐水平。

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力提高狀況比較

研究組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、知識(shí)的理解與記憶、自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從業(yè)意愿調(diào)查表結(jié)果顯示，研究組意向從業(yè)人員(愿意+非常愿意)占比為71.70%(38/53)，對照組意向從業(yè)人員(愿意+非常愿意)占比為16.9%(9/53)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明導(dǎo)師制模式獲得學(xué)生們的一致好評和歡迎，使得臨床腫瘤放射治療教學(xué)變得生動(dòng)、飽滿。見表1和圖2。

表1 導(dǎo)師教學(xué)模式中教學(xué)效果的學(xué)生自我評估分析

圖2 導(dǎo)師教學(xué)模式中學(xué)生對腫瘤放射治療從業(yè)意愿調(diào)查

3 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)療水平的提高，放射治療在腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用。作為放射治療主要從業(yè)人員的臨床放射治療醫(yī)師需求缺口巨大[7]。眾所周知，臨床腫瘤放射治療學(xué)是一門相對獨(dú)立且綜合性、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床科學(xué)，其承擔(dān)著教育、培養(yǎng)臨床放射治療醫(yī)師的艱巨任務(wù)。在傳統(tǒng)臨床腫瘤放射學(xué)教學(xué)中，實(shí)際存在教學(xué)任務(wù)重、涉及學(xué)科雜、理論課程過多、實(shí)踐課程偏少、學(xué)生興趣低下、教師精力有限等問題。問題主要體現(xiàn)在：教學(xué)內(nèi)容上，重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)理論，缺乏必要的實(shí)踐操作；教學(xué)過程中，過分強(qiáng)調(diào)學(xué)生歸納總結(jié)能力，缺少必要的指引輔導(dǎo)。以至于教師備課辛苦但教學(xué)效果欠佳，學(xué)生學(xué)習(xí)刻苦但學(xué)習(xí)效果低下。傳統(tǒng)的臨床腫瘤治療教學(xué)模式效率低下嚴(yán)重影響了學(xué)科人才的培養(yǎng)。因此，改善臨床腫瘤放射治療教學(xué)具有十分重要的社會(huì)意義。

導(dǎo)師制教學(xué)模式在全國各大醫(yī)學(xué)高校得到廣泛開展[8]。導(dǎo)師制教學(xué)主要優(yōu)勢為：有利于學(xué)生構(gòu)建合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)；有利于引導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)大學(xué)的學(xué)習(xí)和生活；有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力；有利于因材施教、教書與育人的有機(jī)結(jié)合。導(dǎo)師制教學(xué)具有導(dǎo)師與學(xué)生人員相對固定、輔導(dǎo)交流貫穿整個(gè)學(xué)期或課程、針對教學(xué)突出問題能夠因人制宜、解決教與學(xué)脫節(jié)等特點(diǎn)[9-10]。導(dǎo)師制能夠解決傳統(tǒng)臨床腫瘤治療教學(xué)中重理論而輕實(shí)踐、重授課輕指導(dǎo)的弊病。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師制教學(xué)模式與臨床腫瘤放射治療教學(xué)相結(jié)合，具有較強(qiáng)的可行性與實(shí)踐性。主要包含以下三個(gè)方面。

3.1 課程設(shè)計(jì)加大了實(shí)踐應(yīng)用的學(xué)時(shí)比例

學(xué)生與導(dǎo)師的搭配是導(dǎo)師制教學(xué)的核心體現(xiàn)，合理的課程安排是導(dǎo)師制教學(xué)的根本保障。本項(xiàng)目在教學(xué)組織上精心組織學(xué)生選課、認(rèn)真遴選帶教導(dǎo)師，根據(jù)研究計(jì)劃向?qū)W員詳細(xì)講解教學(xué)目的、學(xué)習(xí)途徑、考核辦法、評估流程等，同時(shí)將研究組學(xué)員合理分配到對應(yīng)導(dǎo)師。導(dǎo)師制中的“因人而宜”“以學(xué)生為中心”在本項(xiàng)目中得到充分體現(xiàn)與最大發(fā)揮。在課程設(shè)計(jì)上兼顧理論與實(shí)踐的原則，將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，將課程分為：基礎(chǔ)理論、放射治療、臨床病例與實(shí)習(xí)實(shí)踐等部分。課程安排上加大實(shí)踐應(yīng)用比重，系臨床腫瘤放射治療教學(xué)重視實(shí)踐應(yīng)用的具體表現(xiàn)。

3.2 注重考評與反饋相結(jié)合

“教”與“學(xué)”是相對獨(dú)立而又相互統(tǒng)一的活動(dòng)?？荚u教學(xué)成果既要重視“學(xué)”的結(jié)果，又要重視“教”的過程。本研究在教學(xué)效果評估上考慮到客觀與主觀兩個(gè)方面，既從客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試量化教學(xué)成果，又從學(xué)生主觀感受反映教學(xué)效果，更從教學(xué)對象的從業(yè)意愿上考評教學(xué)成績；在教學(xué)效果反饋方面，向?qū)熍c學(xué)員如實(shí)反映課程考評結(jié)果，不僅讓學(xué)員深刻體會(huì)到臨床腫瘤放射治療學(xué)的厚度與寬度，而且讓導(dǎo)師真實(shí)體驗(yàn)到臨床腫瘤放射治療教學(xué)的問題所在，真正做到“教學(xué)相長”。課程教學(xué)的組織與安排中，應(yīng)用“品管圈”的管理辦法在各個(gè)節(jié)點(diǎn)上形成環(huán)路，進(jìn)而促進(jìn)教學(xué)工作的順利開展。

3.3 增強(qiáng)了學(xué)生對專業(yè)學(xué)科的體驗(yàn)

教學(xué)成果可以通過學(xué)生從業(yè)意愿直接反映。導(dǎo)師制教學(xué)模式臨床腫瘤放射治療教學(xué)中，能夠增加學(xué)生構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)體系的綜合能力，提高學(xué)生實(shí)際動(dòng)手的臨床能力，增強(qiáng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的體驗(yàn)感，提高腫瘤放射治療教學(xué)實(shí)踐水平。本研究中，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)果能客觀、全面地反映導(dǎo)師制教學(xué)模式的優(yōu)勢。令人欣慰的是，研究組意向從業(yè)人員比例高達(dá)71.70%，說明導(dǎo)師制教學(xué)能夠提升學(xué)科影響力，吸引學(xué)員從事臨床腫瘤放射治療學(xué)專業(yè)。

綜上所述，導(dǎo)師制教學(xué)模式在臨床腫瘤治療教學(xué)中，解決了臨床腫瘤放射治療教學(xué)脫節(jié)的難題；調(diào)動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)生在腫瘤放射治療教學(xué)的參與積極性；增加了臨床腫瘤放射治療由理論到實(shí)踐的可操作性，值得推廣與應(yīng)用。