楊書紅, 孟娟, 靳焰, 羅愛月

婦產(chǎn)科學(xué)是一門獨(dú)特的學(xué)科，不同于內(nèi)科或外科。婦產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的患者均為女性，婦科患者的隱私性要求更高，產(chǎn)科孕婦并不能都被認(rèn)同為“患者”身份，妊娠是一個(gè)自然生理過程。因此，對(duì)于婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)，過多的臨床帶教演示和實(shí)習(xí)操作過程，可能引發(fā)醫(yī)患矛盾和沖突，并增加患者不良的就診體驗(yàn)。這對(duì)于醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)提出了更大的挑戰(zhàn)。根據(jù)時(shí)代的發(fā)展，如何整合利用新技術(shù)新理念，更新臨床實(shí)習(xí)方案，解決目前婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作中存在的問題，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，是亟需解決的問題。Barrows[1]教授在1969年于加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首次提出了“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(problem-based learning，PBL)教學(xué)模式[2]。E-PBL則是基于網(wǎng)絡(luò)電子平臺(tái)實(shí)施的PBL在線教學(xué)模式，近年來，關(guān)于網(wǎng)絡(luò)電子平臺(tái)應(yīng)用于PBL教學(xué)的研究逐漸出現(xiàn)，如今學(xué)者們將微博(twitter)亦應(yīng)用于PBL教學(xué)中[3]，但婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的教學(xué)模式目前仍然較傳統(tǒng)，因此，探討與時(shí)俱進(jìn)的新模式，提高實(shí)習(xí)水平，勢在必行。微信作為網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的新寵，已經(jīng)滲透到日常生活的每個(gè)角落，是現(xiàn)在大學(xué)生常用的交流工具。本研究擬充分利用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，創(chuàng)設(shè)真實(shí)的問題情境，探討基于微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的E-PBL線上教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2016—2017年進(jìn)入某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共56名實(shí)習(xí)生，將其分為E-PBL教學(xué)組(28人)和對(duì)照組(28人)。

1.2 研究方法

根據(jù)大學(xué)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，統(tǒng)一安排婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)兩月(婦科、產(chǎn)科、婦產(chǎn)計(jì)生及婦科腫瘤共4個(gè)病區(qū))。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教老師負(fù)責(zé)制(一名主治以上級(jí)別醫(yī)師帶教一名學(xué)生，參與日常臨床工作)的帶教方法，根據(jù)教學(xué)大綱，結(jié)合臨床具體病例指導(dǎo)學(xué)生完成病史采集、病歷書寫及診治方案制定，隨后指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，將理論與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合。E-PBL教學(xué)組則在學(xué)生入科后與帶教老師建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系通道(微信群)。除進(jìn)行常規(guī)臨床實(shí)踐工作外，根據(jù)大綱要求結(jié)合臨床病例(如異位妊娠、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科常見疾病)，帶教老師通過網(wǎng)絡(luò)通道提出問題(主要針對(duì)具體病例)，引導(dǎo)學(xué)生查閱資料、閱讀婦產(chǎn)科專業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)以及通過網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫查閱資料，并將資料進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)后通過微信群共同討論，如微信群討論不夠可在查房后進(jìn)行小課堂的形式補(bǔ)充。對(duì)于可能遇到的技能方面知識(shí)則通過錄制微課先讓學(xué)生課外學(xué)習(xí)，隨后在臨床進(jìn)行實(shí)踐，最后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核、問卷調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考試。①采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，包括：第一，標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient，SP)問診。SP又稱為模擬病人(simulate patients)，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。該種考核旨在更好地讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何圓滿地完成某項(xiàng)臨床工作。本研究使用的SP均為本校長期合作的獲得培訓(xùn)考核合格證的人士扮演完成。SP考核主要檢測學(xué)生理論知識(shí)掌握能力、臨床思維能力以及與患者的溝通能力三個(gè)方面。包括詢問病史，分析病情，提出診療意見，同時(shí)還有醫(yī)患之間的溝通能力。測試完成后，SP填表評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)，采用百分制。第二，技能操作(雙合診)采用百分制，對(duì)學(xué)生進(jìn)行的操作進(jìn)行評(píng)分。操作的對(duì)象為模具。②理論考試采取同一套試卷，由同一名教師判卷。③對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)測學(xué)生的滿意度，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、理論知識(shí)的理解和記憶能力以及溝通交流能力方面共5項(xiàng)，每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，分別為優(yōu)秀、良好、一般、差和非常差，對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)為5分、4分、3分、2分和1分。另外，對(duì)教學(xué)方法的不足及可改進(jìn)之處，學(xué)生亦可提出書面意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各類數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

對(duì)照組男生13例，女生15例，平均年齡23.32±0.91歲，主要以漢族為主，另有回族及維吾爾族學(xué)生各一名。E-PBL組男生12例，女生16例，平均年齡23.11±0.88歲，民族以漢族為主，另有回族兩名，朝鮮族及蒙古族各一名。通過卡方分析，對(duì)照組與E-PBL組學(xué)生性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.072，P=0.788)，民族分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.519，P=0.471)。對(duì)年齡分布進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.901，P=0.400)。見表1。

表1 對(duì)照組與E-PBL組性別、民族與年齡的比較

2.2 兩組學(xué)生OSCE成績比較

E-PBL組學(xué)生SP問診成績(百分制)平均為85.58±3.67分，顯著高于對(duì)照組(81.30±4.82分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.504，P=0.02)。兩組操作成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 對(duì)照組與E-PBL組OSCE成績比較

2.3 兩組學(xué)生理論考試成績比較

E-PBL組理論考試成績(百分制)平均為87.08±4.68分，顯著高于對(duì)照組(82.52±6.68分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.495，P=0.018)。見表3。

表3 對(duì)照組與E-PBL組理論成績比較 n,分

2.4 滿意度測評(píng)結(jié)果比較

通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行滿意度測評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在個(gè)人自主學(xué)習(xí)能力方面，對(duì)照組平均得分為3.56±0.53分，而E-PBL組則為4.26±0.35分，顯著高于對(duì)照組(t=3.266，P=0.003)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床思維能力方面，對(duì)照組平均得分為3.13±0.64分，而E-PBL組為3.95±0.78分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.624，P=0.015)。而余下三方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)教學(xué)方法滿意度測評(píng)結(jié)果比較 分)

3 討論

3.1 PBL教學(xué)方法的發(fā)展及應(yīng)用

Barrows[1]教授于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出PBL教學(xué)模式，該教學(xué)模式最早源于醫(yī)學(xué)教育。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法不同，PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，通過提出問題-解決問題的模式來進(jìn)行啟發(fā)式及討論式的教學(xué)，該方法摒棄了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[3]。

作為經(jīng)典的教學(xué)方法，PBL經(jīng)過近30年的發(fā)展、改進(jìn)，目前已成為我國高等教育改革的熱點(diǎn)和趨勢。PBL在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中顯示出一定的優(yōu)勢，大約79%的中國醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中開展了PBL教學(xué)[4]，如微生物學(xué)、生物化學(xué)、外科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等[5-9]。Kandi等[6]通過應(yīng)用PBL教學(xué)模式于微生物學(xué)的教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生喜歡該教學(xué)模式，因?yàn)榇朔N模式鼓勵(lì)小組討論與演講，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)攝取的能力，有利于提高學(xué)生的認(rèn)知能力。除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外，在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用亦很廣泛，并且日漸成熟穩(wěn)定，各個(gè)臨床科室包括牙科、口腔頜面外科學(xué)等均在探索適合實(shí)習(xí)生的PBL模式[10-11]。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)亦是如此[2]。在繼續(xù)教育領(lǐng)域，PBL教學(xué)亦發(fā)揮了一定作用[12]。然而鑒于中國教師及其他資源的限制，PBL的課程開設(shè)時(shí)間卻相對(duì)較少，大部分開展PBL教學(xué)的院校，其PBL課程時(shí)間不到總課程時(shí)間的50%[4]。互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代背景下，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)得到飛速發(fā)展，學(xué)生只要使用移動(dòng)設(shè)備，通過網(wǎng)絡(luò)完成課程的學(xué)習(xí)已經(jīng)越來越簡捷而方便，學(xué)習(xí)已經(jīng)不受時(shí)間和空間限制，而且可以按自己的計(jì)劃和興趣進(jìn)行學(xué)習(xí)[13-14]。在線學(xué)習(xí)、移動(dòng)學(xué)習(xí)已成為一種新潮流。如將臉書(facebook)應(yīng)用于解剖學(xué)的學(xué)習(xí)中等[15]。

3.2 E-PBL教學(xué)模式可顯著提高實(shí)習(xí)生SP問診成績與理論成績

OSCE為目前有效且接受度越來越高的測評(píng)方法，越來越多的研究提出該考核方式具有較多的優(yōu)勢[16-17]，且有學(xué)者認(rèn)為將OSCE應(yīng)用到PBL教學(xué)效果的評(píng)估中，可更好地反映PBL教學(xué)效果及學(xué)生的能力[18]。因此在本研究中采用了該模式。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教方式，E-PBL組學(xué)生在SP問診成績與理論成績上均顯著高于對(duì)照組，這體現(xiàn)出該模式的應(yīng)用前景及優(yōu)勢。SP主要考核學(xué)生理論知識(shí)掌握能力、臨床思維能力以及與患者的溝通能力三個(gè)方面，因此，SP問診成績從一定程度上反映學(xué)生上述三方面能力。在隨后進(jìn)行的理論考試中，E-PBL組亦有較優(yōu)秀的表現(xiàn)，這與SP成績結(jié)果相一致。Zahid等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，使用PBL模式教學(xué)，學(xué)生OSCE成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式，本研究結(jié)果與之相近。本研究將OSCE結(jié)果分成兩部分，其中SP問診成績E-PBL組顯著高于對(duì)照組，雖然本研究操作成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體成績?nèi)匀挥酗@著提升。操作成績方面可能與婦產(chǎn)科為手術(shù)科室操作有關(guān)。在臨床教學(xué)中，一方面教師在教學(xué)工作中會(huì)實(shí)施床邊教學(xué)；另一方面，學(xué)生對(duì)操作興趣相對(duì)濃厚，因此，操作成績并無差異。婦產(chǎn)科作為重要的臨床專科之一，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)模式主要以被動(dòng)接受方式為主，帶教老師床邊講解，學(xué)生被動(dòng)吸收。通過完整收治患者這一臨床過程來學(xué)習(xí)，在此過程中完成課本理論知識(shí)與臨床實(shí)際的結(jié)合。學(xué)生雖然是通過實(shí)際病例學(xué)習(xí)，但仍是一種較為被動(dòng)的接收知識(shí)，不能很好地調(diào)動(dòng)起學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性。婦產(chǎn)科作為手術(shù)操作科室，其臨床工作繁忙，除查房外，大量的時(shí)間消耗在手術(shù)中，無法在平素查房中真正了解學(xué)生對(duì)實(shí)際病例的掌握程度以及學(xué)生單獨(dú)處理病例的實(shí)際能力。越來越多的教育學(xué)者提出，教育需要保持新鮮，即需要不斷創(chuàng)造出新的方法及理念，讓學(xué)生更多地參與。本研究模式整合了廣泛使用的微信平臺(tái)及PBL教學(xué)，將兩者合二為一，體現(xiàn)出學(xué)習(xí)的靈活性及機(jī)動(dòng)性，可充分利用碎片時(shí)間如兩臺(tái)手術(shù)間歇期、等待手術(shù)期等，與學(xué)生建立有效溝通，充分互動(dòng)，為提高實(shí)習(xí)質(zhì)量提供條件。

3.3 E-PBL教學(xué)模式可顯著提高實(shí)習(xí)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維能力

通過對(duì)實(shí)習(xí)生滿意度測評(píng)，研究顯示，實(shí)驗(yàn)組在自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維能力方面優(yōu)于對(duì)照組。由于學(xué)生與帶教老師的實(shí)時(shí)互動(dòng)，及時(shí)解決學(xué)生的疑問，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生更加透徹地了解疾病的病因及目前國內(nèi)外的診療進(jìn)展，學(xué)生課外需要針對(duì)帶教老師提出的問題進(jìn)行資料查閱、總結(jié)問題及發(fā)現(xiàn)問題，使能力得到提高。因此，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力有顯著提高，同時(shí)由于反復(fù)討論及學(xué)生自主學(xué)習(xí)有利于培養(yǎng)臨床思維能力。這與Kong等[19]的Meta分析結(jié)果相似，PBL模式可顯著提升學(xué)生的思維能力。在同患者溝通方面，學(xué)生更有自信，患者滿意度亦更高，雖然兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是總體得分仍然高于對(duì)照組。這與Kandi等[6]的研究結(jié)果相類似。而學(xué)習(xí)興趣雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但平均得分高于對(duì)照組，這可能與研究對(duì)象例數(shù)不多有關(guān)。正如Choi等[20]的研究，雖然PBL組學(xué)生在批判性思維、解決問題能力及自主學(xué)習(xí)能力方面總體趨勢均強(qiáng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為需要更大樣本量來評(píng)估PBL的教學(xué)效果。理解與記憶力主要體現(xiàn)在對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，兩者并無差異，可能由于對(duì)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，不論傳統(tǒng)組還是E-PBL組均相對(duì)重視，因此學(xué)生對(duì)此認(rèn)識(shí)無顯著差別。鑒于其優(yōu)越性，近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中PBL模式已得到廣泛應(yīng)用，包括兒科、放射科、藥學(xué)等多學(xué)科[21-25]。雖然PBL教學(xué)在目前階段是傳統(tǒng)教學(xué)模式有益和必要的補(bǔ)充，由于我國目前教育人才儲(chǔ)備的相對(duì)不足，在現(xiàn)階段，仍不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)[26]。

4 展望

我國高等醫(yī)學(xué)教育注重創(chuàng)新素質(zhì)的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)開拓性思維，這就要求高等醫(yī)學(xué)教學(xué)在傳授基礎(chǔ)理論的同時(shí)，更加注重學(xué)生自主創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。自該校引進(jìn)PBL教學(xué)目前已近20余年，并取得了顯著的成效，有著豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，但隨著教學(xué)改革以及教學(xué)理念的改進(jìn)，簡單的PBL教學(xué)模式已很難滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要。因此，順應(yīng)時(shí)代潮流，探索更多更加靈活的PBL教學(xué)模式具有重要的教育意義。而微信的出現(xiàn)，作為網(wǎng)絡(luò)時(shí)代新寵，為新的PBL教學(xué)模式提供可能。本研究亦證實(shí)該平臺(tái)具有一定的優(yōu)勢，值得推廣。在醫(yī)學(xué)教學(xué)的過程中，尤其針對(duì)婦產(chǎn)科這門融合內(nèi)科思維與外科操作雙重能力需要的學(xué)科，為盡早盡快進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色，更需要掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與過硬的臨床操作技能。同時(shí)臨床問題千變?nèi)f化，醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，這就要求學(xué)生有較強(qiáng)的自學(xué)能力及更新知識(shí)的能力。E-PBL教學(xué)模式可更好地培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，為學(xué)生正式成為一名醫(yī)生做好準(zhǔn)備。