佘振壘 李婷婷 王小虎瞿珍清

全腦血管造影術(shù) （digital subtraction angiography，DSA）已成為診斷腦血管疾病的重要手段，并為進(jìn)一步治療提供重要的資料信息[1]。因股動(dòng)脈粗直，容易定位，穿刺成功率高，易于介入手術(shù)操作，故該部位已成為腦血管造影術(shù)的經(jīng)典路徑。但是，由于股動(dòng)脈解剖位置較深，術(shù)后止血困難，易導(dǎo)致局部大出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等，局部壓迫力度過大可發(fā)生迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢、低血壓等并發(fā)癥，且須嚴(yán)格臥床12～24 h，易出現(xiàn)腰痛和排尿困難，并易發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓形成等不良事件[2-4]。相比股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后患者無需臥床、出血并發(fā)癥少[5]，但是，橈動(dòng)脈穿刺入路也并非無缺點(diǎn)，如經(jīng)多次穿刺易出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣或閉塞、壓迫不當(dāng)出現(xiàn)血腫等。目前，通過對橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)的改良，可經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)，此技術(shù)減少了以上情況的發(fā)生，本研究通過回顧性分析經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈3種不同路徑行全腦血管造影術(shù)進(jìn)行對比分析，觀察經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)的可行性，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年3月至2020年3月在河南省省立醫(yī)院行全腦血管造影術(shù)的缺血性腦血管病住院患者 110例，男57例，女 53例，年齡 35～82歲。其中股動(dòng)脈組37例，橈動(dòng)脈組41例，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組32例。該研究方案經(jīng)河南省省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬同意行全腦血管造影術(shù)，并簽署知情同意書；②無碘過敏史；③甲狀腺功能無異常；④穿刺部位皮膚無破損和/或感染；⑤股動(dòng)脈組無下肢深靜脈血栓；⑥橈動(dòng)脈組Allen試驗(yàn)陰性；⑦遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀態(tài)較差，不能耐受和/或不能配合全腦血管造影術(shù)者；②腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④橈動(dòng)脈組和遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組術(shù)前檢查（彩超、CTA等）提示雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者。3組一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性，見表 1。

1.2 手術(shù)方法股動(dòng)脈組：術(shù)者左手中指橫壓在腹股溝韌帶上，將左手食指前0.5 cm處（腹股溝韌帶下方約2 cm）作為麻醉和穿刺進(jìn)針點(diǎn)。橈動(dòng)脈組：將橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處作為穿刺點(diǎn)（腕橫紋上約2～3 cm）。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組：上臂與軀干平行或外展15°，右手微握拳，掌心向內(nèi)，充分暴露手背橈側(cè)，穿刺點(diǎn)選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處（鼻煙壺區(qū)）（圖1A）。以上手術(shù)均由熟練掌握全腦血管造影術(shù)的同一術(shù)者完成。

采用德國西門子公司生產(chǎn)的Artis ZeeⅢ/zeegoⅢ血管造影系統(tǒng)及德國MEDRAD Mark7 Arterion高壓注射器。常規(guī)應(yīng)用5F pigtail豬尾導(dǎo)管、Simmons 2型或Simmons 3型導(dǎo)管（美國Cordis公司），在260 cm泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，行主動(dòng)脈弓和全腦血管造影術(shù)。統(tǒng)一使用非離子型造影劑－碘克沙醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司），主動(dòng)脈弓流速20mL/s、流量25mL；頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈流速4～5mL/s、流量 8～10mL；椎動(dòng)脈流速 2～4mL/s、流量 6～7mL。投照位置選擇標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位，采集時(shí)間從動(dòng)脈期至靜脈期的完整腦血循環(huán)周期（圖 2 A～E）。

股動(dòng)脈穿刺者先局部按壓10～20 min，待穿刺口無滲血后，用1卷繃帶置于腹股溝韌帶下緣與股動(dòng)脈垂直，再覆蓋數(shù)層紗布用彈力膠布進(jìn)行包扎，6～8 h后解除壓迫，右下肢制動(dòng)12～24 h。橈動(dòng)脈穿刺者均用自制無菌紗布卷（約4 cm×2 cm）置于橈動(dòng)脈穿刺口上方與橈動(dòng)脈平行，再用彈力膠布進(jìn)行包扎，4 h后解除壓迫。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺者用1塊無菌紗布對邊折疊成方塊形（約3 cm×3 cm）置于穿刺口上方用彈力膠布包扎（圖1B），2～4 h后完全解除壓迫。

1.3 評價(jià)指標(biāo)手術(shù)完成評價(jià)指標(biāo)包括穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、受線時(shí)間。穿刺時(shí)間指穿刺針刺破皮膚到動(dòng)脈鞘管成功置入時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指穿刺針刺破皮膚到手術(shù)完成并動(dòng)脈穿刺口加壓包扎完畢。受線時(shí)間指DSA記錄整個(gè)造影過程的X線照射時(shí)間。終點(diǎn)事件是與手術(shù)操作相關(guān)的不良預(yù)后事件，其評價(jià)指標(biāo)包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、穿刺動(dòng)脈閉塞）和術(shù)后3 d主要終點(diǎn)事件（急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、急性心肌梗死）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK法進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、頻率（%）表示，采用檢驗(yàn)或精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 一般資料比較

圖1 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組穿刺照片 A：遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)；B：彈力膠帶包扎。

圖2 主動(dòng)脈弓和全腦血管造影術(shù) A：以Pigtail豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影；B：以Simmons 2行右鎖骨下動(dòng)脈造影；C：以Simmons 2行左鎖骨下動(dòng)脈造影；D：以Simmons 2行左側(cè)頸總動(dòng)脈造影；E：以Simmons 2行左側(cè)椎動(dòng)脈造影。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況股動(dòng)脈組穿刺成功率100%，術(shù)后出現(xiàn)2例穿刺處血腫、1例假性動(dòng)脈瘤、3例皮下瘀血，經(jīng)局部按壓、熱敷等對癥處理后好轉(zhuǎn)。橈動(dòng)脈組有2例穿刺失敗，改為股動(dòng)脈入路，穿刺成功率95.1%，3例術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位橈動(dòng)脈閉塞，1例TIA發(fā)作，予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等處理后緩解。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組3例穿刺失敗，改為橈動(dòng)脈入路，穿刺成功率90.6%，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞。3組全腦血管造影成功率均為100%。

3組間受線時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=0.38、P=0.54）；經(jīng)行列表卡方分割檢驗(yàn)，3組間在穿刺成功率 （=3.49，P＞0.05）、穿刺相關(guān)并發(fā)癥（P＞0.05）、術(shù)后 3 d主要終點(diǎn)事件（P＞0.05）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股動(dòng)脈組與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組在穿刺時(shí)間（F=5.98,P＜0.05）和手術(shù)時(shí)間（F=4.78,P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、3。

2.2 舒適度情況橈動(dòng)脈組、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組比較，無需臥床制動(dòng)和暴露隱私部位，病人舒適度較高；遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與橈動(dòng)脈組比較，加壓包扎無手部腫脹發(fā)生、不影響穿刺側(cè)手部活動(dòng)。事件。通過該臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈3種途徑行全腦血管造影術(shù)，在穿刺成功率、穿刺相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后3 d主要終點(diǎn)事件及受線時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組相比，穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯延長，可能與經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺難度較常規(guī)路徑穿刺難度更大有關(guān)，故需要一定的學(xué)習(xí)曲線。此外，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑行全腦血管造影術(shù)可明顯提高患者的舒適度，并減少了因穿刺入路導(dǎo)致的不良事件發(fā)生，該路徑可為腦血管介入治療提供另一種選擇。

表2 手術(shù)完成情況比較

表3 并發(fā)癥情況比較

3 討論

在1982年P(guān)YLES等[6]首次介紹了行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈）置管術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。此后，研究證實(shí)了經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療同樣安全有效，還可以避免橈動(dòng)脈損傷的并發(fā)癥[7]。此外，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)具有手術(shù)成功率高、局部穿刺點(diǎn)并發(fā)癥低、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[8]。筆者通過對3種不同入路行全腦血管造影術(shù)臨床分析，對遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路的可行性和安全性進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺術(shù)是經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑完成腦血管造影的決定性步驟，對于如何提高鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺成功率，筆者主要有一下體會：①定位要準(zhǔn)確，選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈最佳穿刺點(diǎn)在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，即“鼻煙壺區(qū)”，此區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對粗大固定；②因此區(qū)橈動(dòng)脈表淺，走形由內(nèi)上轉(zhuǎn)向外下，故進(jìn)針角度在15°至30°之間，針尖偏向內(nèi)上；③選擇非透壁穿刺法，穿刺成功率較高；④對于初學(xué)者，經(jīng)遠(yuǎn)端鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈途徑穿刺成功率遠(yuǎn)低于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，應(yīng)通過大量橈動(dòng)脈穿刺成功的基礎(chǔ)上，再開展此項(xiàng)目。

經(jīng)股動(dòng)脈路徑有穿刺部位血腫、皮下瘀血、假性動(dòng)脈瘤等風(fēng)險(xiǎn)。橈動(dòng)脈路徑有穿刺動(dòng)脈閉塞、手部腫脹等不良