李想俁

河北省邢臺(tái)市巨鹿縣是國家級(jí)貧困縣，全縣60歲以上老年人口有7.8萬人，占總?cè)丝诘?8.2%，其中失能、半失能老人4000多人。2013年，巨鹿縣進(jìn)行了一項(xiàng)改革：將鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村養(yǎng)老院、幸福院整合在一起，以此來提高老人的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，在一定程度上滿足了老年群體有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療保健型養(yǎng)老的需求。

作為世界上老年人口最多的國家，中國早已進(jìn)入老齡社會(huì)。截至2019年底，全國60歲及以上的老人已達(dá)2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%。而據(jù)聯(lián)合國測(cè)算，到本世紀(jì)中葉，中國超過60歲的老人將有近5億人。

而原國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國家庭發(fā)展報(bào)告2016》顯示，八成以上完全自理老人的生活照料首選依靠自己。不完全自理老年人僅有54.4%有其他成員家庭照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。身體病痛多、生活難自理、生病時(shí)無人照顧，是老年群體面對(duì)的最大的三個(gè)困難，而醫(yī)療與護(hù)理則是老年人養(yǎng)老最急迫的需求。

在這樣的背景下，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老保障相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式成為國家重點(diǎn)培育的養(yǎng)老服務(wù)新方向。在全國多個(gè)地區(qū)，各種不同形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐、試點(diǎn)紛紛涌現(xiàn)。巨鹿縣的做法，正是農(nóng)村地區(qū)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路的一次探索。

貧困縣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路

在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，巨鹿縣面臨的最大問題是資金缺口。巨鹿縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)張建一告訴《中國新聞周刊》，在早期，國家具體的優(yōu)惠補(bǔ)貼政策還比較少，當(dāng)時(shí)主要以民政系統(tǒng)對(duì)養(yǎng)老院的床位補(bǔ)貼為主。但這點(diǎn)補(bǔ)貼仍不足以覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的各項(xiàng)成本，進(jìn)而造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的價(jià)格較高。完全失能老人每月3600元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于普通老人特別是農(nóng)村老人是難以負(fù)擔(dān)的。

巨鹿面臨的這一困境在國家出臺(tái)具體政策后得到一定程度的解決。2015年，國家公布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》。2016年9月，邢臺(tái)市成為第二批40個(gè)國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位之一。

對(duì)巨鹿縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有實(shí)質(zhì)性推動(dòng)作用的，是2016年6月，人社部印發(fā)的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。兩個(gè)月之后，邢臺(tái)市巨鹿縣成為重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)。

在張建一看來，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的開展為巨鹿縣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了資金保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其提供與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。該險(xiǎn)種作為“五險(xiǎn)”之外的第六種保險(xiǎn)，能夠有效解決失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理保障問題。

2018年4月15日，醫(yī)護(hù)人員在河北省巨鹿縣南大韓村菘樂敬老院為老人測(cè)量血壓。圖/新華

在運(yùn)行中，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟?dān)負(fù)40元，財(cái)政補(bǔ)貼4元，民政福利彩票基金擔(dān)負(fù)3元，即居民個(gè)人只需繳納3元。如果屬于城鄉(xiāng)低保、五保、重度殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、貧困人口等特殊人員，政府還會(huì)全額資助個(gè)人繳費(fèi)部分。居民參保后即可享受醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的三檔定額報(bào)銷。以醫(yī)療專護(hù)為例，參保老人在屬于二級(jí)醫(yī)院的巨鹿縣醫(yī)院接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，每月應(yīng)付3600元，刨去65%的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)報(bào)銷額度后，個(gè)人每月只需擔(dān)負(fù)1260元。在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上，該縣設(shè)定醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理三類定額報(bào)銷等次。醫(yī)療專護(hù)一級(jí)醫(yī)院每人每天90元、二級(jí)醫(yī)院120元，機(jī)構(gòu)護(hù)理每人每天50元，居家護(hù)理不設(shè)起付線每人每天20元。

2017年4月，巨鹿縣又啟動(dòng)了中度失能人員護(hù)理險(xiǎn)。此后，巨鹿縣對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度進(jìn)一步延伸，在原有基礎(chǔ)上，增加居家護(hù)理服務(wù)，讓不愿離家、經(jīng)濟(jì)條件不好的失能人員足不出戶也能享受到專業(yè)照護(hù)。

張建一表示，在縣域內(nèi)接受醫(yī)護(hù)服務(wù)的，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的報(bào)銷比例為定額的65%。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的實(shí)施，有效減輕了一般收入家庭和貧困人口的養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)又盤活了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，拓寬了服務(wù)范圍，形成了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（敬老院、幸福家等）“兩院一體”“兩院融合”的一體化管理服務(wù)模式

目前，巨鹿縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面，目前已建成8家以衛(wèi)生院為依托的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心，覆蓋周邊農(nóng)村和貧困人群約20萬人，另有2家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心正在建設(shè)或提升改造。

但長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)并未能完全解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所面臨的問題。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的盈利仍然微乎其微，還停留在民生工程的層面，距離產(chǎn)業(yè)化還有一定距離。張建一也表示，在巨鹿，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)主要以公立醫(yī)院為主體，社會(huì)資本參與較少。究其原因，還是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為代表的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)門檻高、回報(bào)率低、投入大、時(shí)間周期長(zhǎng)，且目前的融資和土地審批難度較大。而這些問題的解決，則有賴于鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的政策落到實(shí)處。

此外，張建一坦言，護(hù)工難招是基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中遇到的一大問題。當(dāng)?shù)厝说挠^念和工作待遇是招聘護(hù)工的主要障礙。同時(shí)在職護(hù)工也存在專業(yè)護(hù)理素養(yǎng)不到位，只能進(jìn)行基礎(chǔ)的生活護(hù)理的問題。

待解難題

眼下，巨鹿縣等地作為試點(diǎn)設(shè)立的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)。人社部官網(wǎng)顯示，截至2017年底，全國已有15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，參保人數(shù)超過4400萬，當(dāng)年受益7.5萬余人。

目前，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)來源是各省醫(yī)保資金的結(jié)余部分。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保結(jié)余通常較多，地方政府也有意愿拿出一部分結(jié)余資金進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的探索。但在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保資金通常是有缺口的，因此長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的推行就會(huì)受到制約。有業(yè)內(nèi)人士分析稱，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)將繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，但尚無全面鋪開的計(jì)劃。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹認(rèn)為，日本的介護(hù)險(xiǎn)是中國長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)最有借鑒價(jià)值的先例。日本早在1997年就出臺(tái)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，并于2000年正式建立了介護(hù)保險(xiǎn)制度。

根據(jù)《介護(hù)保險(xiǎn)法》，日本40歲以上的全體國民都必須參加這一保險(xiǎn)，根據(jù)收入水平的不同，繳納不同額度的保費(fèi)。參保人滿65歲后，如有護(hù)理需求，可向政府部門提出申請(qǐng)，由有關(guān)部門和專業(yè)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，確定其所需護(hù)理的等級(jí)，然后接受相應(yīng)的服務(wù)。

介護(hù)險(xiǎn)將護(hù)理需求從最低的“需要援助1（能夠獨(dú)立如廁、進(jìn)食）”到最高的“需要介護(hù)5（臥床不起）”，一共被分為7個(gè)等級(jí)。根據(jù)等級(jí)不同，每月支出的上限也有所不同。無論身處哪一等級(jí)，在上限范圍以內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人只需支付10%，由國家承擔(dān)90%;超過上限的部分，則由個(gè)人全額承擔(dān)。

但參照日本介護(hù)險(xiǎn)全面鋪開長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的觀點(diǎn)，在國內(nèi)也遭到了一些人的反對(duì)。反對(duì)者認(rèn)為，在五險(xiǎn)之上再強(qiáng)制職工和居民繳納第六種保險(xiǎn)，會(huì)加重企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，推行上會(huì)有很大困難。

對(duì)此，李鷹建議，國家和地方財(cái)政可以考慮在每年的預(yù)算中設(shè)定對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的投入比例，建立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的長(zhǎng)效性投入機(jī)制。政府可以單獨(dú)建立一個(gè)面向農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的基金，對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施、衛(wèi)生院及養(yǎng)老院等升級(jí)改造的定向而且持續(xù)地投入。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)，制定并落實(shí)相關(guān)扶持政策，比如土地置換帶動(dòng)企業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展和建設(shè)農(nóng)村康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)等，通過公建民營、公助民營、政府購買服務(wù)、優(yōu)惠補(bǔ)貼等方式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的配套政策也不夠明確。一些省份下發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)文件時(shí)，并未跟進(jìn)制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則，這就導(dǎo)致國家文件中的稅收、融資等優(yōu)惠政策無法真正落地。部分民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)由于各方面限制，無法獲得醫(yī)保、民政等部門相關(guān)補(bǔ)貼，造成民營機(jī)構(gòu)運(yùn)營壓力較大，信心和動(dòng)力不足。社會(huì)資本的缺席，也會(huì)加大公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加大政府財(cái)政壓力。

李鷹團(tuán)隊(duì)曾就農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在全國部分省市地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行制度下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬衛(wèi)健部門管理，醫(yī)保報(bào)銷由醫(yī)保部門管理。由于各部門之間的職責(zé)界定不同，各項(xiàng)政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常常只能夾在各個(gè)部門中間。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種多頭管理是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“無縫對(duì)接”最大的障礙。

2017年8月，國家衛(wèi)計(jì)委曾出臺(tái)《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，推出了衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域10項(xiàng)重點(diǎn)改革舉措，其中第一項(xiàng)就是取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，改為實(shí)行備案制。業(yè)內(nèi)人士指出，這一政策將明顯簡(jiǎn)化申辦的流程和手續(xù)，但相關(guān)的條件、標(biāo)準(zhǔn)、門檻仍然存在。

對(duì)此，李鷹認(rèn)為，需要從國家層面將農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展納入脫貧攻堅(jiān)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，整體規(guī)劃，統(tǒng)籌推進(jìn)。國務(wù)院在2011年印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中最早提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的雛形。而實(shí)踐中暴露出來的問題也反映出，如果由國務(wù)院牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)，或能有效避免各部門之間的責(zé)權(quán)交叉及財(cái)權(quán)、人權(quán)、事權(quán)分散帶來的問題。