林曦　尹曉明　林飛躍　徐楊

【摘要】 目的：對(duì)比使用顯微鏡和不使用顯微鏡對(duì)頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF）治療脊髓型頸椎病臨床效果的影響。方法：回顧性分析2015年12月-2017年12月筆者所在醫(yī)院診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的63例患者，根據(jù)患者是否在顯微鏡輔助下實(shí)施ACDF分為顯微鏡組（32例）及普通組（31例）。比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：顯微鏡組手術(shù)時(shí)間短于普通組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS和NDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：顯微鏡輔助下行ACDF可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 顯微鏡 前路椎間盤切除植骨融合術(shù) 脊髓型頸椎病 單節(jié)段 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-000-03

Analysis of the Efficacy of Microscope-assisted Anterior Cervical Discectomy and Bone Graft Fusion for Cervical Spondylosis Myelopathy/LIN Xi， YIN Xiaoming， LIN Feiyue， XU Yang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -11

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of anterior cervical discectomy and bone graft fusion （ACDF） in the treatment of cervical spondylotic myelopathy with and without microscope. Method： A retrospective analysis was performed on 63 patients diagnosed with single-stage cervical myelopathy in our hospital from December 2015 to December 2017， patients were divided into the microscope group （32 cases） and the normal group （31 cases） according to whether ACDF was implemented under microscope or not. The intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， operation time， visual analogue Scale （VAS） score， neck disability index （NDI） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the microscope group was shorter than that in the normal group， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were lower than that in the normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in VAS and NDI scores between the two groups 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： Microscope-assisted ACDF can significantly reduce the operation time and reduce bleeding， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Microscope Anterior cervical discectomy and bone graft fusion Cervical spondylosis Single segment Clinical efficacy

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350000， China

頸椎前入路椎間盤減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）是脊柱外科手術(shù)中最常見的經(jīng)典手術(shù)之一[1-2]。ACDF是通過前方解除致壓物，直接減壓，達(dá)到緩解癥狀的目的，具有創(chuàng)傷小、減壓效果確切及融合率高等優(yōu)點(diǎn)[3]。顯微鏡有良好的光源及放大手術(shù)視野的效果，受到越來越多脊柱醫(yī)生的青睞[4]。但也有醫(yī)生認(rèn)為顯微鏡視野下特別是置入內(nèi)固定時(shí)操作更加困難，增加手術(shù)時(shí)間[5]。本文納入63例患者回顧性研究對(duì)比有無使用顯微鏡進(jìn)行ACDF操作對(duì)脊髓型頸椎病患者臨床療效的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2015年12月-2017年12月診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的63例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有上肢麻木無力、行走不穩(wěn)或者雙手精細(xì)動(dòng)作遲鈍等典型的頸脊髓壓迫癥狀;（2）影像學(xué)證實(shí)單節(jié)段頸脊髓壓迫而且責(zé)任間隙和臨床相符合;（3）經(jīng)過保守治療3～6個(gè)月后癥狀未緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查和體格檢查累及兩個(gè)及以上節(jié)段;（2）既往有頸椎手術(shù)病史;（3）頸部感染、腫瘤病史;（4）合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)。根據(jù)患者是否在顯微鏡輔助下實(shí)施ACDF分為顯微鏡組（32例）和普通組（31例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

顯微鏡組患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，采用頸橫切口切開皮膚、皮下和頸闊肌，鈍性分離至頸椎表面。暴露椎體前緣和椎間盤。定位針插入椎體，透視確認(rèn)責(zé)任間隙無誤后，切開纖維環(huán)，摘除髓核和上下終版。槍鉗咬下椎體前緣增生的骨質(zhì)，留著備用植骨。將Caspar釘放置在上下兩椎體的中點(diǎn)，撐開椎間隙，充分暴露椎間隙后緣。此時(shí)將之前套好無菌保護(hù)套的顯微鏡垂直放置切口上方，在顯微鏡下采用磨鉆磨除椎體后緣增生骨質(zhì)，暴露至后縱韌帶。槍鉗咬除后縱韌帶，雙側(cè)達(dá)到鉤椎關(guān)節(jié)，充分減壓滿意后。將填充骨質(zhì)的Cage置入椎間隙，椎體前方鋼板固定。透視間Cage和鋼板螺釘?shù)奈恢昧己煤?，放置?fù)壓引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后第2天在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔除引流管（少于10 ml）。

普通組全程未使用顯微鏡，其余手術(shù)切口、手術(shù)方式和術(shù)后處理同顯微鏡組。兩組患者各由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后3個(gè)月疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。VAS總分10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。NDI共10個(gè)項(xiàng)目，包括頸痛及相關(guān)的狀和日常生活活動(dòng)能力兩大部分，由受試對(duì)象根據(jù)自己情況填寫，每個(gè)項(xiàng)目得分0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。對(duì)比兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

顯微鏡組手術(shù)時(shí)間短于普通組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均低于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微鏡組和普通組術(shù)后各有2例出現(xiàn)吞咽不適，1個(gè)月后自動(dòng)緩解;普通組術(shù)后出血1例腦脊液漏，予以腰大池引流后、換藥等處理后，恢復(fù)良好，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月VAS及NDI評(píng)分比較

兩組術(shù)后3個(gè)月VAS及NDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

ACDF是治療神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。既往大多數(shù)的ACDF手術(shù)是在沒有顯微鏡的情況下操作的，而且證實(shí)了是一種安全且臨床有效的治療方法[7]。Adogwa等[5]認(rèn)為使用顯微鏡與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥或長期預(yù)后方面的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且在顯微鏡下手術(shù)時(shí)間比在非顯微鏡下手術(shù)時(shí)間更長[5]。隨著手術(shù)時(shí)間的增加，相關(guān)手術(shù)費(fèi)用也增加[8]，因此該研究認(rèn)為未使用顯微鏡的性價(jià)比更高，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評(píng)分和NDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），和Adogwa等[5]研究結(jié)果相符，但是本研究發(fā)現(xiàn)，使用顯微鏡可明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后引流量，并且縮短手術(shù)時(shí)間。

切除后縱韌帶術(shù)后患者脊髓功能明顯改善[9]，然而在切除后縱韌帶時(shí)通常會(huì)導(dǎo)致椎骨內(nèi)靜脈叢出血，影響手術(shù)視野而不得不停止手術(shù)。棉片和明膠海綿通常用于在術(shù)中停止靜脈神經(jīng)叢出血，但對(duì)重度或多節(jié)段性頸椎病患者的止血效果不理想[10]。由于靜脈叢的血管壁非常薄，在減壓過程中，前靜脈叢的縱向血管容易受損出血。行ACDF時(shí)，椎間隙的減壓范圍相對(duì)狹窄，不能暴露受傷的椎骨內(nèi)靜脈叢，難于暴露出血位置。盲目的止血效果不佳，而且還會(huì)引起更多的出血，所以ACDF操作時(shí)減少椎內(nèi)靜脈叢出血非常重要[10]。本研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡組術(shù)中出血量少于普通組，而且術(shù)后引流量也更少。在顯微鏡下，可以提供清晰的手術(shù)視野;鏡下可以用雙極更徹底的止血，更容易尋找到椎內(nèi)靜脈叢的出血點(diǎn)[11]，避免在普通視野下盲目止血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，例如難以找到出血點(diǎn)，盲目止血導(dǎo)致腦脊液漏出，反復(fù)使用吸引器吸血可能導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根受損。

手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)者的熟練程度、助手配合的熟練程度及術(shù)野的清晰等有關(guān)系。既往研究認(rèn)為，術(shù)中調(diào)整顯微鏡視野會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間，而且放大視野下進(jìn)行置釘操作反而更加困難[5]。本研究中顯微鏡組手術(shù)時(shí)間比普通組更短。筆者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）在切開之前做好顯微鏡的無菌保護(hù)套，以備術(shù)中使用;術(shù)中只在纖維環(huán)后緣、后縱韌帶切開及后方骨贅減壓等關(guān)鍵步驟使用顯微鏡;（2）顯微鏡下助手和術(shù)者同一視野，便于教學(xué)，助手配合更加熟練[12]，手術(shù)減壓效果更加的確切，減少不必要的重復(fù)動(dòng)作;（3）顯微視野下血管更加清晰，止血效果更好，操作視野更好，減少因?yàn)橹寡速M(fèi)時(shí)間。

綜上所述，顯微鏡輔助下行ACDF，術(shù)中視野更好，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中后出血量，更值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：馬竹君）