劉兆川 史俊虎 肖麗 劉杉 宋麗華 白萍

[摘要]目的：觀察和評價經眉下切口眼瞼成形術治療肥厚型眼瞼松弛癥的可行性和臨床效果。方法：收集2018年1月-2019年12月就診于河北省眼科醫(yī)院的雙側肥厚型眼瞼松弛癥患者共20例，均接受經眉下切口上瞼成形術。術中同時處理脫垂的眶部淚腺、增生的副淚腺和膨隆的眶脂肪組織，使上瞼恢復正常飽滿外觀和年輕化。隨訪時間為術后1周、1個月和3個月。觀察指標為眼瞼膨隆狀態(tài)、切口瘢痕淡化程度、上瞼皮膚松弛矯正和淚腺復位情況。結果：20例肥厚型眼瞼松弛癥患者在術后3個月復查時，上瞼膨隆消失17例，3例殘留輕度膨隆;切口瘢痕完全淡化16例，部分淡化4例;雙側眼瞼皮膚松弛情況完全改善10例，明顯改善6例，部分改善4例。術后患者均未出現(xiàn)睜眼困難和視物遮擋等癥狀，均取得滿意的治療和美學效果。結論：眉下切口眼瞼成形術對眼瞼組織損傷小、手術簡便、術后恢復快，是治療肥厚型眼瞼松弛癥的理想手術方式。

[關鍵詞]肥厚型眼瞼松弛癥;眉下切口眼瞼成形術;淚腺脫垂;眼部整形

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0001-03

Clinical Effect of Blepharoplasty through Infra-brow Incision in the Treatment of Hypertrophic Blepharochalasis

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，XIAO Li2，LIU Shan2，SONG Li-hua2，BAI Ping2

（1.Department of Ophthalmology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective? To observe and evaluate the feasibility and clinical effect of blepharoplasty through infra-brow incision for the treatment of hypertrophic blepharoptosis. Methods? Twenty patients with bilateral hypertrophic blepharoptosis who were treated in Hebei Provincial Eye Hospital from January 2018 to December 2019 were documented， and all underwent blepharoplasty through infra-eyebrow incision. The prolapsed orbital lacrimal gland， hyperplastic accessory lacrimal gland， and swollen orbital fat tissue were also treated to restore the normal fullness and youthful appearance of the upper eyelid during surgical procedure. The follow-up time was one week， one month and three months postoperatively. Observation indicators include eyelid swelling， incision scar， correction of upper eyelid skin relaxation and lacrimal gland restoration. Results? Three months after surgery， 17 patients had flat upper eyelid appearance and 3 cases had residual slight bulging were observed in all 20 patients. Additionally， scars in 16 cases were completely faded， and 4 cases were partially faded three months postoperatively. Moreover， 10 cases of bilateral eyelid skin relaxation were completely improved， 6 cases were significantly improved， and 4 cases were partially improved three months postoperatively. At last， no difficulty of opening eyes and the limitation of visual filed was occurred postoperatively. All patients achieved satisfactory functional and aesthetic effects. Conclusion? Blepharoplasty through infra-eyebrow incision has advantages， such as less damage to the eyelid tissue， operate friendly， and quick postoperative recovery. It is an ideal surgical technique for the treatment of hypertrophic blepharoplasty.

Key words： hypertrophic blepharochalasis; infra-eyebrow incision blepharoplasty; lacrimal gland prolapse; eyelid plastic surgery

眼瞼松弛癥是以反復發(fā)作的無痛性、無紅斑形成的眼瞼皮膚水腫為特征的疾病，多為青少年發(fā)病，可累及局部眼瞼或全眶周組織[1]。Custer等[2]根據臨床表現(xiàn)將其分為肥厚型和萎縮型。其中，肥厚型主要表現(xiàn)為眶隔薄弱、眶隔脂肪和淚腺脫出導致眼瞼形態(tài)肥厚。對于此類眼瞼松弛癥，目前臨床上多采用經重瞼切口去除多余組織和淚腺復位等方法改善外觀。然而，該術式存在適應證窄、重瞼切口瘢痕明顯、形態(tài)臃腫和美容效果差[3]等不足。針對上述問題，本研究使用經眉下切口眼瞼成形術治療肥厚型眼瞼松弛癥并取得良好的美容效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年1月-2019年12月就診于河北省眼科醫(yī)院的雙側肥厚型眼瞼松弛癥患者共20例。年齡為24～58歲，其中男性4例，女性16例。20例患者中伴有眶部淚腺脫垂者10例，副淚腺異常增生者8例。本課題研究遵守《赫爾辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科醫(yī)院倫理委員會的批準，文中病例圖片和資料均獲得了患者的書面知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 眉下切口設計原則：①切口位置：由上、下兩條線組成梭形去皮區(qū);依據眉眼距離，上線切口一般設定在眉下和眉間，下線切口則根據皮膚松弛情況而定，去除的皮膚大多需要切除眉梢和部分眉峰;②切口形態(tài)：依據患者年齡、原眉形和患者自身要求，對眉頭、眉身、眉峰和眉尾進行整體設計;③眉頭和眉尾：切口線內側端不超過眉頭，一般留3～4mm為宜，眉尾切口線可適當延長以保證去皮尾部流暢，延長線可超過原眉尾10mm以上。

1.2.2 主要手術步驟：①切口線個性化設計與標記;②2%利多卡因加1：1 000腎上腺素局部浸潤麻醉;③沿切口設計線切開皮膚、眉下脂肪墊和眶部眼輪匝肌，去除切口范圍內皮膚和肌肉;④沿眼輪匝肌與眶隔間隙向下分離暴露膨隆眶隔，打開外側眶隔，去除膨隆多余脂肪;內側眶隔視情況而定，需要時一并打開去脂;⑤脫垂淚腺的處理：用3-0慕絲線做褥式縫合或“8”字縫合，將淚腺固定于淚腺窩;對于松弛的眶隔采用6-0可吸收線折疊縫合加固;對于淚腺有增生肥大者做部分切除;⑥副淚腺一般不予處理，對于有異常增生肥大和脫垂而影響外觀者可做部分切除;⑦分別間斷對位縫合眶部眼輪匝肌層和皮膚層，縫合眼輪匝肌層時需將其同眶骨膜固定數針。

1.3 主要觀察指標：隨訪時間為術后1周、1個月和3個月，主要觀察指標包括以下4點：①上瞼膨隆狀態(tài)分為三級，分別為膨隆消失、輕度膨隆和明顯膨隆;②切口瘢痕淡化程度：根據切口瘢痕顏色和顯露程度分為完全淡化和部分淡化;③上瞼皮膚松弛改善程度：分為完全改善、明顯改善、部分改善。完全改善是指原有重瞼或瞼緣完全暴露，外形自然美觀;明顯改善是指原有重瞼和瞼緣完全暴露，中、外側皮膚輕微松垂但不遮擋重瞼或瞼緣;部分改善是指原有重瞼和瞼緣基本暴露，中、外側皮膚輕度松垂遮擋部分重瞼或瞼緣;④淚腺復位情況。

2? 結果

本組20例患者在術后1周復查時雙上瞼術區(qū)輕度水腫伴皮下瘀血;術后1個月復查，14例上瞼外觀膨隆消失，6例輕度膨隆，術區(qū)水腫、瘀血趨于消退;術后3個月上瞼膨隆消失17例，3例殘留輕度膨隆。切口瘢痕方面：術后1個月眉下切口均呈線狀淡粉色，術后3個月瘢痕完全淡化16例，部分淡化呈淡褐色4例。松弛改善情況：術后3個月復查時雙側眼瞼皮膚松弛完全改善10例，明顯改善6例，而部分改善4例。淚腺復位方面：所有10例合并淚腺脫垂的患者，術后3個月復查淚腺復位率100%。所有病例在隨訪過程中，未出現(xiàn)睜眼困難和視物遮擋等癥狀。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，46歲，主因雙眼瞼肥厚、眼瞼皮膚松弛20年就診，無明顯反復水腫和發(fā)作史。查體可見雙眼瞼水腫、增厚伴皮膚紋理消失，上瞼顳側皮膚松弛下垂，皮下毛細血管有擴張，眼瞼外側未觸及到腫物。翻轉上瞼后，見外上穹窿結膜下未見粉紅色淚腺脫垂。手術采用經眉下切口上瞼成形術，根據患者眉眼距離，設計眉中間全長切口為第一切口;眼瞼皮膚松弛部位在外側，設計出下彎位居眉梢下方的第二切口，與第一切口形成梭形皮膚切除區(qū)域。去除梭形區(qū)域內皮膚和眶部眼輪匝肌后，可見膨出、變薄的眶隔組織和其下脂肪，分別打開內、外側眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收縫線折疊縫合眶隔;間斷縫合眼輪匝肌層和皮膚層;術中右瞼板上緣的顳側可見增生肥大的副淚腺呈灰白蘑菇狀、質地較硬、腺體顆粒增大異常飽滿，行部分切除。術后3個月隨訪，見雙眼瞼肥厚消失，眉下切口處完全淡化，原有重瞼外形自然美觀且未出現(xiàn)干眼癥狀。見圖1。

注：A.雙側上瞼皮膚肥厚、松弛;B.術中左側瞼板上緣外側可見灰白色增生的副淚腺組織（黃色三角形所示）;C.術中去除的皮膚、脂肪和異常增生的副淚腺組織;D.術后3個月復查，患者上瞼膨隆消失，外觀自然、年輕化

3.2 病例2：某女，28歲，雙眼瞼肥厚腫脹6年，無明顯反復水腫和發(fā)作史。查體可見雙眼上瞼水腫肥厚，皮膚松弛下垂并遮蓋瞼緣，皮下毛細血管明顯擴張，眼瞼外側未觸及到腫物。翻轉上瞼后，未見外上穹窿結膜處粉紅色淚腺脫垂。眼瞼閉合后，可見3～4mm重瞼褶皺。手術采取經眉下切口上瞼成形術，根據患者眉眼距離，設計眉下緣全長切口為第一切口;眼瞼皮膚整體松弛，設計出下彎居中的第二切口。去除梭形范圍內皮膚和眶部眼輪匝肌后，可見膨出、變薄的眶隔組織和其下脂肪，分別打開內、外側眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收縫線折疊縫合眶隔，間斷縫合眼輪匝肌層和皮膚層。術后3個月隨訪見雙側上瞼平坦，原內雙基本暴露，總體外形呈自然態(tài)。見圖2。

注：A.雙上瞼水腫肥厚，皮膚紋理消失;B.經眉下手術切口標記線;C.術中可見上瞼脂肪膨隆;D.術后3個月復查，患者雙上瞼膨隆消失，原重瞼暴露，外形美觀自然

4? 討論

眼瞼松弛癥是一種少見的、好發(fā)于青少年的眼瞼疾病，女性多于男性[1]。其主要特點為反復發(fā)作的眼瞼皮膚血管神經性水腫、瞼皮膚變薄、顏色改變等，同時可出現(xiàn)淚腺脫垂、上瞼下垂和瞼裂橫徑縮短等并發(fā)癥[4]。目前眼瞼松弛癥病因及發(fā)病機制尚不明確[4]，部分研究表明眶部脂肪脫垂或淚腺脫垂，可能與免疫機制導致的眶隔組織萎縮相關[5-6]。辛月等[6]近期一項研究發(fā)現(xiàn)，眼瞼松馳癥并發(fā)淚腺脫垂者淚腺組織的病理學改變表現(xiàn)為免疫炎性反應、膠原纖維變性、筋膜組織松解斷裂以及金屬蛋白酶等多種炎癥因子陽性表達，由此推測眼瞼松馳癥的發(fā)病機制可能與細胞介導的免疫應答有關。學界對眼瞼松弛癥的有多種分類方法，Custer等[2]將晚期眼瞼松弛癥分為肥厚型和萎縮型，萎縮型的特征性表現(xiàn)是眶隔脂肪的萎縮、眼瞼皮膚菲薄松弛、眼球上瞼凹陷和皺紋增多等;而肥厚型主要特點是眶隔薄弱、眶隔脂肪和淚腺脫垂，進而表現(xiàn)為眼瞼肥厚。本研究發(fā)現(xiàn)，在尋求重瞼成形術的人群中，部分患者表現(xiàn)為比較穩(wěn)定的眼瞼肥厚、水腫和皮下毛細血管擴張，術中可發(fā)現(xiàn)有淚腺輕度脫垂和副淚腺異常增生。筆者認為此類患者屬于不典型的肥厚型眼瞼松弛癥，在臨床工作中應避免漏診，同時在重瞼手術設計時需考慮到眼瞼松弛和淚腺脫垂的因素。

臨床上治療穩(wěn)定期的肥厚型眼瞼松弛癥以手術為主，手術關鍵在于加固眶隔和去除多余皮膚[3-7]。目前最常用的方法是經重瞼切口進行上瞼皮膚和脂肪切除，淚腺復位和重瞼成形術[8]，但該術式存在一定的不足。①當皮膚過度松弛、去皮量較大時需要延長切口，留下較長的切口瘢痕，中青年患者不易接受;②經重瞼切口矯正肥厚型眼瞼松弛癥，術后上瞼的形態(tài)臃腫欠自然[3-9];③該術式在適應證方面有限制，如患者術前即為重瞼或不愿接受重瞼手術;④重瞼切口術中極易損傷上瞼淋巴管，術后上瞼因淋巴回流受阻而出現(xiàn)軟組織長時間腫脹[10-11]。

經眉下切口的上瞼成形術在美容外科和眼科多用于單純的老年性皮膚松弛的矯正，部分學者認為對于重度上瞼皮膚松弛的、特別是顳側皮膚松弛明顯的患者，眉下切口較為合理[8-11]。本研究成功將經眉下切口眼瞼成形術用于肥厚型眼瞼松弛癥的治療，總結該術式優(yōu)點如下：①術中切除了多余的皮膚和部分松弛的眼輪匝肌，眼輪匝肌對位縫合時與深部眶骨膜固定，通過縮短和懸吊使整個上瞼得到提升，肥厚松弛的皮膚肌肉層組織緊致變薄;②如患者有進一步的重瞼美容要求，無需過多的延長重瞼切口;③眉下切口除能完全暴露和切除膨隆的脂肪外，還可充分暴露淚腺窩，方便還納脫垂的眶部淚腺組織;④可暴露出原有的重瞼和睫毛根部，恢復上瞼自然、美觀的狀態(tài);⑤眉下切口處在行眉部文飾后瘢痕較為隱蔽[12]。

經眉下切口的上瞼成形術治療眼瞼松弛癥時應注意以下問題：①眉眼距離較近的患者不適宜選擇全長眉下切口，第一切口可高過眉峰和眉梢，甚至可設計眉上切口;②第一切口上方不做任何剝離，防止眉向下移位;③眉下切口顳側延長線的長度可超過眉梢10mm以上;④去皮量以患者閉眼時用鑷子能夠夾起的量為宜;⑤脂肪的去除量是以膨出的脂肪量為參考，不可過度去除;⑥在行淚腺和副淚腺部分切除時，應注意保護淚腺導管。由于副淚腺參與淚膜的水樣層的分泌，一般不建議切除。而當副淚腺異常增生并影響眼瞼平整性時，可考慮術中切除異常增生的部分，通常不引起干眼。

綜上所述，眼瞼松弛癥的治療要根據其分型、皮膚松弛程度、原有重瞼情況和患者的要求，進行個性化的手術設計。對于肥厚型眼瞼松弛癥的治療，經眉下切口的眼瞼成形術可同時處理膨隆的眶脂肪、淚腺脫垂和增生的副淚腺，具有手術損傷小、操作方便、術后恢復快和美容效果好的優(yōu)點，值得在臨床治療上推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[收稿日期]2020-05-18

本文引用格式：劉兆川，史俊虎，肖麗，等.經眉下切口眼瞼成形術治療肥厚型眼瞼松弛癥的臨床效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（8）：1-4.