王慧　葛聰

[摘要]目的：探討聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（Combined fascial sheath suspension，CFSS）治療重度上瞼下垂的效果及患者滿意度。方法：選取筆者醫(yī)院擬實施手術(shù)治療的100例重度上瞼下垂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（采用CFSS手術(shù)）和對照組（采用額肌瓣懸吊術(shù)治療），各50例，對比兩組患者手術(shù)后的上瞼上提量、術(shù)后上瞼緣高度治療效果、眼瞼閉合程度、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。結(jié)果：術(shù)后1個月，觀察組患者的上瞼上提量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個月，觀察組患者的上瞼上提量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，觀察組手術(shù)效果、眼瞼閉合程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CFSS治療重度上瞼下垂的效果可靠，術(shù)后患者滿意度高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);額肌瓣懸吊術(shù);上瞼下垂;重度;滿意度

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0016-03

Clinical Observation of Combined Fascial Sheath Suspension in the Treatment of Severe Ptosis

WANG Hui，GE Cong

（Department of Plastic Surgery，Sichuan Yuehao Medical Cosmetology Hospital，Chengdu 610036，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of combined fascial sheath suspension （CFSS） in the treatment of severe ptosis and patient satisfaction.? Methods? 100 patients with severe ptosis who underwent surgical treatment in our hospital were selected as the study subjects. The randomized digital table method was divided into the observation group （using CFSS surgery） and the control group （using frontalis muscle flap suspension）. The upper sacral volume， postoperative upper iliac crest height treatment， eyelid closure， surgical complications， and postoperative treatment satisfaction were compared between the two groups. Results? One month after operation， the upper eyelid lifting volume of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after operation， there was no significant difference in the amount of upper eyelid lift between the two groups （P>0.05）. 3 months after operation， there was no significant difference in the operation effect and eyelid closure between the observation group and the control group （P>0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was better than that in the control group， and the incidence of complications in the observation group was 6.00%， lower than that in the control group （20.00%， P<0.05）. Conclusion? The effect of CFSS in the treatment of severe ptosis is reliable， postoperative patient satisfaction is high， and the operative complication rate is lower.

Key words： combined fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; ptosis; severe; satisfaction

上瞼下垂主要是因先天性發(fā)育畸形，多為支配其運動的動眼神經(jīng)發(fā)育不良及提上瞼肌發(fā)育不全乃至缺失所致，不僅影響了患者容貌，還能對視覺發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，誘發(fā)剝脫性弱視，影響患者的身心健康發(fā)展。額肌瓣懸吊術(shù)是臨床上瞼下垂的主要治療方法，但研究[1]發(fā)現(xiàn)額肌瓣懸吊術(shù)缺點也較多，可導(dǎo)致瘢痕并喪失眼瞼皺褶，還可能引起線結(jié)周圍組織炎癥，導(dǎo)致血腫及化膿感染，降低手術(shù)效果。國外學(xué)者研究[2]提示聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（Combined fascial sheath suspension，CFSS）治療上瞼下垂更加符合抬眼皮生理功能，對額肌先天發(fā)育差或額肌外傷、面神經(jīng)麻痹致額肌功能較差患者，額肌瓣懸吊或超量提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)患者均具有較滿意的療效。故而，本研究深入探討了CFSS治療重度上瞼下垂的效果及患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院擬實施手術(shù)治療的100例重度上瞼下垂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（采用CFSS手術(shù)）和對照組（采用額肌瓣懸吊術(shù)治療），各50例，入組時間2016年1月至2018年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單瞼下垂;②上瞼下垂遮蓋角膜范圍超過瞳孔中線水平，上瞼提瞼肌力<4mm;③手術(shù)前貝爾征（Bell palsy，Bell）陽性;④均由同一組醫(yī)護(hù)人員實施手術(shù);⑤研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，手術(shù)前與患者本人及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力;②斜視、下頜瞬目綜合征;③動眼神經(jīng)麻痹;④腦血管疾病病史;⑤血液系統(tǒng)疾病;⑥具有其他類型的手術(shù)并發(fā)癥。

觀察組，男22例，女28例;年齡19～55歲，平均（31.8±9.4）歲;其中左側(cè)上瞼下垂26例、右側(cè)上瞼下垂24例。對照組，男25例，女25例;年齡21～55歲，平均（33.0±8.1）歲;其中左側(cè)上瞼下垂21例、右側(cè)上瞼下垂29例。兩組患者年齡、性別、患側(cè)分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法：對照組采用額肌瓣懸吊術(shù)治療：常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，上瞼沿切口線切開皮膚及皮下，于皮下剪除預(yù)計切除的松弛皮膚;針狀電刀于瞼板上緣處平行重瞼線切開眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜;切開眉下輔助切口至皮下，于皮下及骨膜上兩個層次各分離術(shù)前設(shè)計的額肌瓣，于切口處及額肌瓣垂直方向剪斷形成舌狀肌瓣，電凝止血;眼科剪于重瞼切口處肌肉下向眉下切口皮下形成一隧道，將額肌瓣通過該隧道向下牽拉，縫合固定在瞼板前筋膜中上緣，使正視前方時與健側(cè)基本對稱;縫合瞼板前筋膜上緣及瞼緣側(cè)切口肌肉，形成重瞼，眉下切口置入膠片引流，間斷縫合皮下及皮膚。

觀察組采用CFSS手術(shù)：設(shè)計重瞼線切口及預(yù)計切除松弛皮膚寬度;常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉;上瞼沿切口線切開皮膚及皮下，于皮下剪除預(yù)計切除的松弛皮膚;瞼板上緣處平行重瞼線剪除眼輪匝肌約2mm，暴露瞼板前筋膜;瞼板上緣剪開提上瞼肌及Müller肌復(fù)合體達(dá)結(jié)膜下，于結(jié)膜下層向眶上緣方向分離達(dá)結(jié)膜穹隆，可見聯(lián)合筋膜鞘（淡黃色有彈性的組織），為附著于結(jié)膜穹隆的提上瞼肌和上直肌;聯(lián)合筋膜鞘向下牽拉約用尼龍線縫合固定在瞼板上緣處，中、內(nèi)、外1/3處各縫合1針，使睜眼正視前方時上瞼緣位于瞳孔上3mm，觀察兩側(cè)基本對稱;上瞼用尼龍線（6-0）褥式縫合瞼板上緣及瞼緣側(cè)切口皮下，使粘連形成重瞼，中、內(nèi)、外1/3處各縫合一針，間斷縫合（7-0尼龍線）皮下及皮膚，切口縫合處涂抹金霉素眼膏，加壓包扎。

1.3 評價指標(biāo)：對比兩組患者手術(shù)后的上瞼上提量、術(shù)后上瞼緣高度治療效果（治愈：患者雙眼注視正前方，上瞼可覆蓋角膜下1～2mm，與對側(cè)眼瞼對側(cè);欠矯：術(shù)后上瞼可覆蓋角膜下范圍>2mm;過矯：患者術(shù)后上瞼緣位于角膜上緣或以上）、眼瞼閉合程度（分為4度，1度：患者能輕松自如的閉合眼瞼;2度：患者眼瞼可自如閉合，但是睡眠時仍然可暴露少量鞏膜;3度：患者的眼瞼不能完全閉合，可暴露部分鞏膜，但是不暴露角膜;4度：患者眼瞼閉合困難，暴露角膜）、手術(shù)并發(fā)癥、患者術(shù)后治療滿意度（術(shù)后3個月采用百分制對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，≥90分為滿意、70～89分為一般、<70分為不滿意）[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，年齡、上瞼上提量采用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗;性別構(gòu)成、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗;滿意度調(diào)查、治療效果、眼瞼閉合程度比較采用秩和檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后上瞼上提量比較：術(shù)后1個月，觀察組患者的上瞼上提量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個月，觀察組患者的上瞼上提量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后效果比較：術(shù)后3個月，觀察組手術(shù)效果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。觀察組典型病例圖片見圖1。

注：A.術(shù)前;B.術(shù)后3個月，左眼瞼下垂得到顯著改善

2.3 兩組術(shù)后眼瞼閉合程度比較：術(shù)后3個月，觀察組患者的眼瞼閉合程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后滿意度比較：術(shù)后3個月，觀察組患者的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

上瞼肌功能不全或喪失而導(dǎo)致的眼瞼上瞼不能正常上抬是造成先天性上瞼下垂的主要原因，上瞼下垂主要依靠手術(shù)治療，通過懸吊額肌增強上瞼提肌的力量，進(jìn)而改善上瞼下垂的癥狀[5]。但相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]提示單純的額肌瓣懸吊術(shù)針對下垂量4mm以上及上瞼緣落于瞳孔中央水平線的重度眼瞼下垂患具有較好的矯正效果，但術(shù)后較易出現(xiàn)上瞼遲滯、長期的瞼裂閉合不全及眉上移等并發(fā)癥，進(jìn)而無法有效保持術(shù)后眼睛外形。聯(lián)合筋膜鞘主要為結(jié)膜上穹窿上直肌及上瞼肌之間的致密筋膜鞘，受動眼神經(jīng)支配[8]。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)更加符合局部的解剖生理體征，使得上瞼矯正效果更佳，保留了原有肌纖維走向，使上瞼矯正效果更佳，視覺美觀度更好[9]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月觀察組患者的上瞼上提量高于對照組，但術(shù)后3個月，觀察組患者的上瞼上提量及手術(shù)效果與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示CFSS治療重度上瞼下垂在術(shù)后早期有助于提高上瞼上提量。CFS是具有彈性的致密型結(jié)締組織，將其從結(jié)膜上穹位置拉至眼瞼中上緣，無需切眼部組織，避免眉區(qū)皮膚毛囊和重要的血管神經(jīng)損傷，因而有利于提高治療效果。術(shù)后3個月，觀察組患者的眼瞼閉合程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CFS組織成分富含彈性纖維，作為鞘膜結(jié)構(gòu)，質(zhì)地柔韌有彈性，睜眼時，眼輪匝肌力量減弱，CFS由于之前的拉伸形變，其回彈力增加，拉動眼瞼上提[10-11]。額肌瓣懸吊術(shù)治療可從肌肉舒縮功能及肌肉瓣周圍瘢痕粘連考量：術(shù)后早期肌肉被從額部下拉至瞼部，其收縮能力有余，已被動拉伸一定程度，舒張能力已消耗部分，大范圍的剝離造成的瘢痕粘連[12-13]。術(shù)后3個月，觀察組患者的滿意度調(diào)查效果優(yōu)于對照組。該結(jié)果提示CFSS治療重度上瞼下垂?jié)M意度較高。CFSS提上瞼肌腱與米勒氏肌大部分已切斷，剝離區(qū)域大部分位于結(jié)膜與提上瞼肌與米勒氏肌之間的疏松間隙，斷端處于游離狀態(tài)，對于CFSS的粘連影響較小，有利于提高治療效果;另外，通過CFSS治療后患者下垂眼瞼有效恢復(fù)，患者外觀得到顯著改善，故具有更高的滿意度。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%低于對照組的20.00%，該結(jié)果提示CFSS治療重度上瞼下垂手術(shù)并發(fā)癥率更低。文獻(xiàn)[14-15]提示CFSS術(shù)中在顯露CFS懸吊部分時，若分離層面達(dá)到結(jié)膜穹窿甚至是CFS與眼球表面接觸區(qū)域時，結(jié)膜穹窿失去了CFS聯(lián)結(jié)可能造成一定程度的結(jié)膜脫垂。此外，筆者對本研究的CFSS治療總結(jié)發(fā)現(xiàn)縫線懸掛的位置若過于接近與眼球接觸的那部分筋膜鞘，牽拉力量易傳導(dǎo)至上直肌，誘發(fā)術(shù)后垂直復(fù)視，因此，建議術(shù)中需要注意分離面不能進(jìn)入結(jié)膜穹窿與CFS的聯(lián)結(jié)區(qū)以獲得更好的治療效果。

綜上所述，CFSS治療重度上瞼下垂的效果可靠，術(shù)后患者滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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[收稿日期]2020-01-06

本文引用格式：王慧，葛聰.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：16-19.