車德惠　肖志波

[摘要]脂肪移植作為整形外科常用的臨床技術(shù)，在組織重建、面部年輕化及傷口修復(fù)等眾多領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。但由于移植術(shù)后脂肪體積保留率的不確定性，限制了其在隆乳領(lǐng)域的使用。本文針對(duì)自體脂肪移植隆乳術(shù)相關(guān)的脂肪組織獲取、純化、注射等技術(shù)對(duì)移植脂肪成活率的影響，以及術(shù)后并發(fā)癥和乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述，希望為自體脂肪移植隆乳術(shù)后效果的改善提供參考。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植;隆乳術(shù);存活率;并發(fā)癥;美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）08-0183-03

Research Progress of Factors Affecting Augmentation Mammaplasty with Autologous Fat Transplantation

CHE De-hui，XIAO Zhi-bo

（Department of Plastic Surgery，the Second Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150080，Heilongjiang，China）

Abstract： As a common clinical technique in plastic surgery， fat transplantation is widely used in many fields，such as tissue reconstruction， facial rejuvenation， wound repair and so on. However， due to the uncertainty of fat volume retention after transplantation， its use in the field of breast augmentation is limited. This article reviews the effects of adipose tissue acquisition， purification， injection and other techniques related to autologous fat transplantation on the survival rate of transplanted fat， as well as postoperative complications and breast aesthetic standards. I hope to provide reference for improving the effect of autologous fat transplantation after augmentation mammaplasty.

Key words：autologous fat transplantation; augmentation mammaplasty;survival rate; complication; aesthetic

早在上個(gè)世紀(jì)，便已有將吸脂術(shù)后獲得的脂肪組織進(jìn)行移植的記載，但由于術(shù)后有效性和安全性的不確定，自體脂肪移植技術(shù)曾被美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)（ASPS）禁止使用。隨著學(xué)者們對(duì)脂肪移植技術(shù)的不斷深入研究以及更多數(shù)據(jù)的支持，2009年，ASPS放寬了對(duì)該技術(shù)應(yīng)用的限制。目前，臨床上對(duì)于組織體積缺失，尤其是小乳癥的矯正，以利用硅膠假體為主，然而有關(guān)假體破裂、包膜攣縮、間變大細(xì)胞淋巴瘤等并發(fā)癥的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，這再次引起了人們對(duì)于隆乳填充材料安全性的思考。自體脂肪因其來(lái)源豐富，取材簡(jiǎn)便，與假體相比，免疫排斥率低，并發(fā)癥低[1]，成為理想的填充材料。

1? 影響脂肪細(xì)胞存活的因素

1.1 供體部位的選擇：人體不同部位，脂肪組織的理化性質(zhì)、酶活性及血供情況等存在差異，因此，供區(qū)位置的選擇可能對(duì)移植后脂肪組織成活率產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響移植術(shù)后效果?；|(zhì)血管組分（Stromal Vascular Fraction， SVF）可通過(guò)旁分泌作用促進(jìn)血管生成和脂肪來(lái)源干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells， ADSCs）的成脂分化[2]，實(shí)驗(yàn)研究顯示，從大腿外側(cè)獲取的脂肪組織中，SVF的含量更高[3]。淺脂肪組織的SVF、ADSCs和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活性更高[4]，更有利于移植物的成活。但部分自體脂肪移植術(shù)的臨床研究結(jié)果表明[1，5-6]，供體部位不同，遠(yuǎn)期效果并無(wú)顯著性差異，這與基礎(chǔ)研究的結(jié)果并不一致。

1.2 腫脹麻醉：腫脹局麻吸脂術(shù)被認(rèn)為是最安全的脂肪去除方法[7]，通常在吸脂前10～15min將腫脹液注射至供體部位，從而可以使吸脂操作對(duì)脂肪及其周圍組織創(chuàng)傷更小。Keck[8]等通過(guò)利用不同麻醉藥物聯(lián)合腎上腺素對(duì)脂肪組織進(jìn)行預(yù)處理并觀察細(xì)胞活性后發(fā)現(xiàn)，阿替卡因處理后的組織與布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因和利多卡因相比，細(xì)胞存活率明顯下降。與此相對(duì)，大多數(shù)研究人員認(rèn)為腫脹液的使用在降低吸脂術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)對(duì)脂肪細(xì)胞并沒(méi)有嚴(yán)重的負(fù)面影響[9-10]。

1.3 脂肪組織的獲?。含F(xiàn)階段臨床中普遍采用常規(guī)負(fù)壓抽吸技術(shù)、Coleman技術(shù)及水動(dòng)力吸脂技術(shù)[11]。脂肪抽吸過(guò)程中壓力應(yīng)小于700mmHg，壓力過(guò)大不利于移植物存活[12]。1994年，Coleman將抽脂所獲得的脂肪組織經(jīng)3 000rpm/min離心3min，去除上層油脂和下層液體部分，獲得中間層顆粒脂肪，也稱為Coleman脂肪。過(guò)多油脂的殘留會(huì)增加術(shù)后出現(xiàn)液化壞死的風(fēng)險(xiǎn)，Coleman技術(shù)的出現(xiàn)改善了這一問(wèn)題，但也有學(xué)者認(rèn)為離心過(guò)程會(huì)破壞細(xì)胞的完整性，從而釋放細(xì)胞因子，刺激炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)組織的吸收。水動(dòng)力吸脂技術(shù)是在常規(guī)負(fù)壓抽吸技術(shù)的基礎(chǔ)上，利用水的沖擊力，將脂肪細(xì)胞吹散，借助水的緩沖作用減少對(duì)細(xì)胞損傷的方法，于2010年經(jīng)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）認(rèn)證并進(jìn)入我國(guó)。水動(dòng)力吸脂技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后脂肪成活率高、恢復(fù)快、塑性效果好及脂肪抽吸不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[13]。

1.4 脂肪組織的純化：目前常用的純化方法有：靜置分層純化、紗布過(guò)濾純化及離心純化。靜置法對(duì)脂肪細(xì)胞損傷較小，但純化效率較低，部分腫脹液會(huì)回注至乳房，引起局部炎癥反應(yīng)，使免疫細(xì)胞聚集，增加移植組織的吸收率，影響手術(shù)效果[14]。離心法可使破碎脂肪細(xì)胞中的油脂得到釋放，但也會(huì)使脂肪組織的完整性受到破壞，組織損傷會(huì)導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子分泌增加。紗布過(guò)濾整體安全性較高，獲得的脂肪來(lái)源干細(xì)胞產(chǎn)量也更高[15]，但組織長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，會(huì)增加污染風(fēng)險(xiǎn)。Strong等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)離心處理的脂肪細(xì)胞成活率優(yōu)于經(jīng)沉淀處理的脂肪細(xì)胞。但近年有研究顯示：低速離心可以獲得更高的脂肪純化效率，但不能去除細(xì)胞外游離油脂，會(huì)導(dǎo)致更多的脂肪液化壞死[17-18]。臨床研究表明，不同的純化方法對(duì)移植術(shù)后脂肪細(xì)胞的存活率沒(méi)有顯著影響[19-20]。

目前，也有利用旋轉(zhuǎn)分離裝置進(jìn)行純化的報(bào)道，旋轉(zhuǎn)分離裝置是一個(gè)相對(duì)封閉的空間，能夠在脂肪抽吸過(guò)程中立即將腫脹液從脂肪組織中分離出來(lái)，機(jī)器自動(dòng)清洗并真空抽吸3次后再注射。此種純化方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，體積保留率高，二次手術(shù)概率低，是一種安全可靠的脂肪純化方法[15]。由于可供參考的數(shù)據(jù)有限，未來(lái)的發(fā)展仍需大家進(jìn)一步探索。

1.5 脂肪組織的注射：移植物轉(zhuǎn)移至受區(qū)時(shí)最初通過(guò)外周組織的血漿灌注獲得營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)后3～4d，脂肪依賴于受體組織新建立的血液供應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)[21]。在注射時(shí)采用3M（Multi-planes、Multi-tunnels、Multi-directions）：多平面、多隧道、多方向原則[22]，邊退針邊注射，使脂肪組織均勻分散，增大脂肪組織與受區(qū)組織的接觸面積，提高移植后的脂肪組織成活率。移植量過(guò)多或注射時(shí)過(guò)于集中，會(huì)導(dǎo)致中央?yún)^(qū)的脂肪細(xì)胞液化壞死，不利于移植脂肪體積的保留。在乳腺周圍層次進(jìn)行脂肪移植，相較于胸肌層次，其脂肪體積保留率更高[23]，胸肌層次雖然血供豐富，但胸肌的活動(dòng)不利于移植物與周圍組織建立血供，影響成活率，若繼發(fā)感染、結(jié)節(jié)及肉芽腫等問(wèn)題將會(huì)嚴(yán)重限制肢體活動(dòng)，給患者造成極大痛苦。

1.6 其他：Brava預(yù)擴(kuò)張是指一種在隆乳前擴(kuò)展乳房皮膚，以放松皮膚，增加受體體積，并通過(guò)機(jī)械傳導(dǎo)效應(yīng)增加血液供應(yīng)，使其成為更適合脂肪注射受體的方法[24]。該方法可增大移植物與移植床的接觸面積，術(shù)后患者乳房增大較明顯，移植物存活率較高[25-26]。但Brava價(jià)格相對(duì)昂貴，且操作不便，只適合于特定患者，并未在臨床中大量使用。在過(guò)去的10多年間，人們對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生極大的興趣，由此衍生出細(xì)胞輔助脂肪移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）技術(shù)，它是指在移植物中增加SVF或ADSCs濃度，使所得的脂肪移植物具有更好的生存能力，以求獲得更好的術(shù)后效果[27-28]，但因?yàn)楦杉?xì)胞的致癌潛能，生物安全性無(wú)法確定以及倫理限制，目前并未在臨床中推廣使用。

2? 自體脂肪移植隆乳的常見(jiàn)并發(fā)癥

自體脂肪移植隆乳并發(fā)癥平均發(fā)生率是17.2%[29]，主要有液化壞死、囊腫、結(jié)節(jié)及鈣化。液化壞死的主要原因是注射的脂肪量過(guò)大，導(dǎo)致局部血液循環(huán)建立不暢，組織無(wú)法獲得營(yíng)養(yǎng)，繼而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。囊腫一般較少發(fā)生，可通過(guò)觸診或影像學(xué)檢測(cè)到。曾有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后形成結(jié)節(jié)、鈣化會(huì)影響乳腺癌的篩查，但經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生可通過(guò)詳盡的查體及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，發(fā)生在非乳腺層次的典型的蛋殼樣鈣化可使其與乳腺惡性腫瘤相鑒別[30]。并發(fā)癥的發(fā)生與外科醫(yī)生的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系，解決這些并發(fā)癥的最好方法就是降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31]。術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)囊浦擦?，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作和正確的移植方法，術(shù)后常規(guī)使用抗生素可降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生概率。既往有報(bào)道稱ADSCs和乳腺上皮細(xì)胞之間的相互作用可能促進(jìn)乳腺腫瘤的發(fā)展[32]，但多項(xiàng)臨床研究表明，自體脂肪移植隆乳不會(huì)增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

3? 隆乳術(shù)后美學(xué)效果評(píng)價(jià)

一直以來(lái)，許多專家學(xué)者將關(guān)注重點(diǎn)放在乳房體積方面，忽略了乳房形態(tài)相關(guān)的美學(xué)效果研究。雖然理想的乳房形態(tài)多是主觀的，并且主要受個(gè)人偏好和文化差異的影響，但優(yōu)雅且美觀的女性乳房仍是由外科醫(yī)生廣泛接受的某些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義的：乳房上部與胸部大約成45°角，乳頭下方的乳房與胸壁成鈍角;乳房上極的弧度為直線或微凹，下極弧度為凸面;上下極比例為45：55，乳頭微微上翹20°，標(biāo)準(zhǔn)胸圍與腰圍、臀圍的比列為1.00：0.72：1.10[34-38]。脂肪移植隆乳術(shù)中通過(guò)將不同體積的脂肪移植物注射到乳房的不同層次來(lái)塑造乳房輪廓，而若要追求更好的美學(xué)效果就提示術(shù)者，術(shù)中除關(guān)注乳房體積外，還應(yīng)依照美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者需求來(lái)重塑乳房形態(tài)，這將對(duì)提高醫(yī)患共同滿意度有一定意義。

事實(shí)上，脂肪移植隆乳是基于“液體”隆乳的整形手術(shù)，由于乳房?jī)?nèi)存在大量散在的脂肪顆粒，使得術(shù)者對(duì)乳房形態(tài)及邊界的控制有限，針對(duì)這一問(wèn)題，Giuseppe Visconti[39]等在術(shù)中使用雙錨齒線，沿乳房下皺襞，將組織錨定后沿線的方向牽拉一側(cè)線尾，使組織鎖定到更深更堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)中，精確定義乳房形態(tài)。該方法術(shù)后獲得更緊致的乳房下級(jí)凸面、輪廓分明的下皺襞和基底邊界，術(shù)后效果較為滿意。

4? 結(jié)論與展望

脂肪組織作為隆乳術(shù)的填充材料有較好的發(fā)展前景，在移植的全過(guò)程中，有較多與患者相關(guān)的不可控因素，成功的關(guān)鍵多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)，而移植過(guò)程的操作復(fù)雜多樣，到目前為止，一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的移植規(guī)范，希望未來(lái)會(huì)有符合循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床病例研究為這一問(wèn)題提供更有力的答案。

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[收稿日期]2020-02-10

本文引用格式：車德惠，肖志波.影響自體脂肪移植隆乳相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：183-186.