譚崇杰 阮建忠

[摘要] 目的 探討分析腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石的臨床療效。方法 方便選取2011年3月—2019年3月該院肝硬化并膽囊結(jié)石患者192例，分為觀察組和對(duì)照組，各96例，觀察組使用腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。比較每組的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，顯著低于對(duì)照組16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.093，P=0.028<0.05）;觀察組的手術(shù)出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（ min）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（萬元）分別為：（67.78±14.56）mL、（62.14±22.09）min、（6.98±3.21）d、（1.02±0.16）萬元，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.013、20.391、12.004、10.982，P=0.006、0.009、0.015、0.025<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石相比，并發(fā)癥較少，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，值得在臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);肝硬化;膽囊結(jié)石;效果

[中圖分類號(hào)] R657.4+2;R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（a）-0076-03

Analysis of the Effect of Laparoscopic Surgery on Liver Cirrhosis and Gallbladder Stones

TAN Chong-jie， RUAN Jian-zhong

Department of General Surgery， Tongshan County Traditional Chinese Medicine Hospital， Xianning， Hubei Province， 437600 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic surgery for liver cirrhosis and gallbladder stones. Methods From March 2011 to March 2019， convenient selection of 192 patients with liver cirrhosis and gallbladder stones were divided into observation group and control group， each with 96 cases. The observation group was treated with laparoscopic surgery， and the control group was treated with traditional open surgery. The treatment effect and complications of each group were compared. Results The total incidence of complications in the observation group was 4.17%， which was significantly lower than that in the control group， 16.67%， the difference was statistically significant （χ2=7.093， P=0.028 <0.05）; the operation bleeding volume （mL） and operation time （min ）， Hospitalization time （d）， hospitalization cost （ten thousand yuan） are： （67.78±14.56） mL， （62.14±22.09） min， （6.98±3.21） d， （1.02±0.16） million， which are significantly better In the control group， the difference was statistically significant（t=21.013， 20.391， 12.004， 10.982， P=0.006， 0.009， 0.015， 0.025 <0.05）.Conclusion Compared with traditional open surgery for liver cirrhosis and gallbladder stones， laparoscopic surgery has fewer complications， shorter operation time， less bleeding， shorter hospital stays， and lower cost. It is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic surgery; Liver cirrhosis; Gallbladder stones; Effect

近年來，隨著人們生活方式的改變，肝硬化的發(fā)病率逐年上升。肝硬化是一種慢性進(jìn)行性疾病，容易誘發(fā)膽囊結(jié)石;而膽囊結(jié)石反過來會(huì)對(duì)肝臟造成嚴(yán)重?fù)p傷，久而久之形成惡性循環(huán)，不僅對(duì)患者的生命質(zhì)量造成極大影響，還會(huì)給臨床治療帶來難題[1-2]。因此，有必要尋求一種安全有效地治療方案來減輕患者痛苦、提高患者生命質(zhì)量。以往采取開腹手術(shù)的方法治療該疾病，手術(shù)出血量多，還易誘發(fā)腹腔感染，處理不便，這種方法逐漸被取締[3]。當(dāng)下腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，并被不斷應(yīng)用于肝硬化并膽囊結(jié)石的治療中，其效果顯著，引起了廣泛關(guān)注。該文方便選取2011年3月—2019年3月該院肝硬化并膽囊結(jié)石患者192例患者為研究對(duì)象，探討了腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石的療效，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院192例肝硬化并膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組96例患者中男性50例，女性46例，年齡32～75歲，平均年齡（51.83±3.90）歲。對(duì)照組96例患者男性48例，女性48例，年齡31～76歲，平均年齡（52.72±4.38）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超和CT檢查均診斷為肝硬化;②排除膽管病變，有膽囊結(jié)石的癥狀③經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并自己愿意配合檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脾腫大、脾功能亢進(jìn)的患者;②有上消化道出血史的患者;③嚴(yán)重腹水的患者;④妊娠及哺乳期婦女[4-5]。

1.2? 方法

對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療?；颊哐雠P，全麻，待麻醉起效，在患者右肋緣下側(cè)依次切開腹壁，進(jìn)入腹腔，剝離膽囊，徹底沖洗腹腔。手術(shù)完畢后，若無活動(dòng)性出血，可縫合切口，如果患者腹腔感染嚴(yán)重，需放置引流管于右肝下間隙[6]。

觀察組：采取腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2.1? 術(shù)前準(zhǔn)備? ①患者入院后進(jìn)行生化項(xiàng)目檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，完善超聲、鋇餐或胃鏡檢查，以判斷手術(shù)操作的難易程度和患者的難受性。②使用抗生素提前預(yù)防。③補(bǔ)充維生素K1。④補(bǔ)充白蛋白，酌情使用利尿劑。⑤清潔灌腸以做好腸道準(zhǔn)備。

1.2.2? 手術(shù)方法? 全身麻醉，常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。閉合法建立氣腹，緩慢建立低流量二氧化碳?xì)飧?，壓力保持?～12 mmHg。進(jìn)腹后首先觀察肝臟外觀，包括大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，探查膽囊三角區(qū)，觀察膽囊與周圍組織的關(guān)系。如若患者膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)比較清楚，無粘連或粘連較輕，則使用常規(guī)的順行法切除;如若患者膽囊三角粘連較緊密，膽囊管不易分離，則采取逆行切除、膽囊次全切除法，一旦出現(xiàn)難以控制的大出血狀況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)中應(yīng)特別注意，由于肝血流受氣腹的干擾較大，會(huì)加重肝功能損害，所以手術(shù)中應(yīng)盡可能使用比一般腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹壓力低1～5 mmHg的低氣腹壓力，以降低氣腹對(duì)肝血流的影響。其次，由于患者肝臟常常發(fā)生形態(tài)改變，因此術(shù)中應(yīng)靈活建立操作孔，在腹腔鏡的引導(dǎo)下綜合分析;暴露膽囊時(shí)要避開血管，如遇粘連組織應(yīng)小心逐層解剖，剝離膽囊時(shí)要力度適中，注意層次，盡量遠(yuǎn)離肝臟。

1.2.3? 術(shù)后處理? 術(shù)后采取綜合治療以護(hù)肝、防止腹水發(fā)生，并采取措施改善凝血功能、抗感染。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察腹腔引流液的形狀及量，做好記錄并及時(shí)處理。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，顯著低于對(duì)照組16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.093，P=0.028<0.05），見表1。

2.2? 住院情況

觀察組的手術(shù)出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（ min）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（萬元）分別為：（67.78±14.56）mL、（62.14±22.09）min、（6.98±3.21）d、（1.02±0.16）萬元，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.013、20.391、12.004、10.982，P=0.006、0.009、0.015、0.025<0.05）。見表2。

3? 討論

失代償期乙型肝炎肝硬化在臨床上是屬于晚期的肝病，其在我國的并發(fā)率是以逐年上升的趨勢(shì)在發(fā)展，且失代償期乙型肝炎肝硬化患者在的死亡率高達(dá)15%左右[7]。而引發(fā)該疾病的主要原因是由于HBV的不斷的復(fù)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞一直處于惡化的狀態(tài)，最終出現(xiàn)細(xì)胞壞死的現(xiàn)象[8]。在臨床上，若對(duì)于該疾病未進(jìn)行及時(shí)的治療，會(huì)引發(fā)較多并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者，會(huì)對(duì)患者的生命健康造成一定的威脅。故給予失代償期乙型肝炎肝硬化患者采取保肝治療和抗病毒治療是非常有效的治療手段，其可以有效地控制乙型肝炎病毒的復(fù)制速率，抑制病情的惡化情況的發(fā)生，進(jìn)而顯著的提高患者的臨床治療效果，降低了病死率，同時(shí)，也極大的改善患者的肝功能指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量起到一定的改善效果。同時(shí)，大量研究表明，膽囊結(jié)石若不及早治療則會(huì)給人類健康帶來極大的威脅，嚴(yán)重的則直接致死。隨著現(xiàn)代生活的節(jié)奏加快，加上不重視自身健康保養(yǎng)，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上漲。其主要有兩大原因?qū)е履懩医Y(jié)石，一是飲食不規(guī)律：經(jīng)常飲食不規(guī)律，或飲食不節(jié)，使得膽汁分泌并淤積，從而導(dǎo)致結(jié)石;二是高蛋白食物攝入過多：經(jīng)常攝入高蛋白、高熱量食物，使體內(nèi)膽囊功能失調(diào)，如果長期生活在此種狀態(tài)中，容易導(dǎo)致膽固醇過飽和從而引發(fā)結(jié)石。所以通過手術(shù)切除膽囊結(jié)石對(duì)于治療膽結(jié)石病具有重要的意義，尤其是選擇何種手術(shù)方式對(duì)病患造成的傷害最小且安全性較高是我們應(yīng)該更為關(guān)注的。

有研究表明，由于肝硬化患者肝功能受損、肝臟儲(chǔ)備功能較差等因素，導(dǎo)致肝硬化患者并發(fā)膽囊結(jié)石的幾率要顯著高于肝功能正常的患者。在肝硬化長期慢性發(fā)展的過程中，肝臟膽汁酸分泌功能下降，膽囊的釋放膽汁能力會(huì)隨之下降，肝臟處理膽紅素的能力下降，從而患者體內(nèi)游離膽紅素水平超過正常值。膽紅素液可以和鈣離子反應(yīng)，生成大量顆粒狀物質(zhì)，隨著顆粒狀物質(zhì)的不斷積聚，膽囊結(jié)石便形成。目前，肝硬化并膽囊結(jié)石主要采用手術(shù)治療，通常采用膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步加重肝硬化患者的代謝異常，再加上門脈高壓等因素，傳統(tǒng)開腹手術(shù)后患者出現(xiàn)腹水、感染的概率較高。因此，肝硬化并膽囊結(jié)石患者行開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，不被大多數(shù)患者和醫(yī)生所接受。相比之下，微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少，可以有效避免上述情況以及切口感染的發(fā)生。除此之外，腹腔鏡手術(shù)易于被患者所接受，患者心理壓力較小，術(shù)后當(dāng)天即可下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)的瘢痕也較小，不會(huì)很大程度上影響美觀。但是腹腔鏡也有它的局限性，由于是微創(chuàng)，所以腹腔鏡的視野和操作空間都比較局限，對(duì)于一些復(fù)雜情況無法直觀了解，在某些病情復(fù)雜的情況下，醫(yī)生會(huì)選擇開腹手術(shù)。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，顯著低于對(duì)照組16.67%（P<0.05）;這與劉運(yùn)山等[9]相似研究結(jié)果一致，其研究顯示，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%，與該文研究相似。觀察組的手術(shù)出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（min）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（萬元）分別為：（67.78±14.56）mL、（62.14±22.09）min、（6.98±3.21）d、（1.02±0.16）萬元，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這也符合鄧守庭[10]相似研究數(shù)據(jù)，其研究顯示，明腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石后手術(shù)出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（ min）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（萬元）分別為：70.98 mL、63.25 min、7.00 d、1.00 萬元，均與該文研究相似，具有佐證意義。

這表明腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石患者效果明確，創(chuàng)傷性相對(duì)較低、并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，可以使患者盡快康復(fù)。在使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的手術(shù)方式也有多種，主要有腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合切開膽總管取石附加T管引流的手術(shù)方式、腹腔鏡膽囊切除然后進(jìn)行膽道鏡膽總管探查后窺鏡的幫助下放置鼻膽管引流、腹腔鏡膽囊切除合并經(jīng)膽道鏡膽總管探查等方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合切開膽總管取石附加T管引流的手術(shù)方式屬于這3種腹腔鏡手術(shù)方式最耗時(shí)的，這就增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，該文主要研究比較后兩種腹腔鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效以及安全性，腹腔鏡膽囊切除合并經(jīng)膽道鏡膽總管探查的手術(shù)方式由于縫合后缺少引流導(dǎo)管可導(dǎo)致血尿淀粉酶異常增高、并且恢復(fù)較慢;使用腹腔鏡膽囊切除然后進(jìn)行膽道鏡膽總管探查后窺鏡的幫助下放置鼻膽管引流方式進(jìn)行治療，可以很好的解決上述問題，但是其手術(shù)難度比較高，這就要求醫(yī)生有高超的技術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化并膽囊結(jié)石效果較顯著，不僅降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，還能可以縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間、減少出血量。

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（收稿日期：2020-03-08）