郝秀春 黃婷 楊樺 林觀壽 古廣宏

[摘要] 目的 分析耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）的臨床分布特點(diǎn)和耐藥性，為指導(dǎo)臨床用藥和預(yù)防CRE感染提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集2018年1月—2019年6月該院臨床培養(yǎng)分離的CRE菌株82株，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。觀察CER菌株科室分布、性別分布、年齡分布、不同菌種以及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。結(jié)果 CRE菌株的科室分布以ICU（35.4%）為主，其次為急診科（20.7%）和神經(jīng)外科（14.6%），科室分布之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=138.761，P<0.05）。在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.225，P<0.05）。15～60歲人群檢出63株（76.8%），高于0～14歲人群和>60歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=130.254，P<0.05）。CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）為主，其次為大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），病原菌分布之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=190.794，P<0.05）。CRE對(duì)大部分常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。結(jié)論 CRE具有一定的臨床分布特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)CRE檢出較高的科室、人群采取有效的防控措施，根據(jù)CRE耐藥性特點(diǎn)合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 耐碳青霉烯腸桿菌;抗菌藥物;耐藥性;臨床分布

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（a）-0190-03

Clinical Distribution Characteristics and Drug Resistance Analysis of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

HAO Xiu-chun， HUANG Ting， YANG Hua， LIN Guan-shou， GU Guang-hong

Department of laboratory， Guangdong Zhongshan Torch Development Zone Hospital，Zhangshan，Guangdong Province，528437 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution characteristics and drug resistance of carbapenem-resistant Enterobacter （CRE）， and provide scientific basis for guiding clinical use and preventing CRE infection. Methods From January 2018 to June 2019， 82 strains of CRE strains isolated from clinical culture in the hospital were collected and tested for drug sensitivity. Observe the CER strain's departmental distribution， gender distribution， age distribution， different strains， and resistance to commonly used antibacterial drugs. Results The department distribution of CRE strains was mainly ICU （35.4%）， followed by emergency department （20.7%） and neurosurgery（14.6%）. There was a statistically significant difference between the department distributions （χ2=138.761， P<0.05）. Among 82 CRE strains， there were 54 males （65.9%） and 28 females （34.1%）. The difference was statistically significant （χ2= 20.225， P<0.05）. Sixty-three isolates （76.8%） were detected in the 15-60 year-old population， which was higher than that in the 0-14 year-old population and> 60-year-old population， and the difference was statistically significant（χ2=130.254， P<0.05）. The CRE strains were mainly Klebsiella pneumoniae strains （51.2%）， followed by 26 strains of Escherichia coli （31.7%） and 9 strains of Enterobacter cloacae （10.9%）. There were statistically significant differences in the distribution of pathogenic bacteria， with significance （χ2=190.794， P<0.05）. CRE had a high resistance to most commonly used antibacterial drugs. Except for gentamicin （57.3%）， tobramycin （62.2%）， and amikacin（39.0%），the rest are above 70%. Conclusion CRE has certain clinical distribution characteristics， and effective prevention and control measures should be taken for departments and populations with high CRE detection， and antibacterial drugs should be reasonably used according to the characteristics of CRE resistance.

[Key words] Carbapenem-resistant Enterobacter; Antibacterials; Drug resistance; Clinical distribution

耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterrobacteriaceae，CRE）是全球范圍內(nèi)具有高致死率的感染源菌，其感染率近年來(lái)呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì)[1]。腸桿菌科細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌，臨床上常用碳青霉烯類藥物如美羅培南、亞胺培南等進(jìn)行治療，取得了較理想的效果。但是隨著碳青霉烯類藥物的普遍和長(zhǎng)期使用，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性也隨之升高，尤其是隨著CRE的出現(xiàn)，大大限制了該類藥物的選用，導(dǎo)致患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響臨床療效以及患者生命健康[2]。該研究以2018年1月—2019年6月該院臨床培養(yǎng)分離的CRE菌株82株為研究對(duì)象，旨在了解該院CRE的臨床分布特點(diǎn)以及耐藥性情況，為臨床防控和治療CRE感染提供科學(xué)有效的參考以及用藥指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1? 材料與方法

1.1? 菌株來(lái)源

收集該院臨床培養(yǎng)分離的CRE菌株82株，已剔除同一患者相同發(fā)病部位重復(fù)分離的菌株。CRE均來(lái)自臨床各種感染性標(biāo)本，包括呼吸道48株（58.5%），尿液18株（21.9%），腹水4株（4.9%），分泌物3株（3.7%），膽汁2株（2.4%），血液3株（3.7%），胸水1株（1.2%），靜脈導(dǎo)管1株（1.2%），引流液1株（1.2%），創(chuàng)傷面1株（1.2%）。見(jiàn)圖1。

1.2? 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中擬定的細(xì)菌分離培養(yǎng)操作步驟進(jìn)行細(xì)菌分離，分離出CRE菌株后根據(jù)菌落生長(zhǎng)形態(tài)、革蘭染色鏡下形態(tài)、生化試驗(yàn)鑒定菌種。以K-B法檢測(cè)革蘭陰性腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性，利用改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行耐碳青霉烯酶測(cè)定：將大腸埃希菌配制成0.5麥?zhǔn)蠁挝粷岫染海⒂?.9%生理鹽水稀釋至10倍后以棉簽蘸取菌液涂于平板表面。溫室條件下放置10 min，將含有10 μg厄他培南的藥敏紙片置于培養(yǎng)基中心，用接種環(huán)取CRE菌株從中心向周邊劃線（劃線長(zhǎng)度>2 cm，每個(gè)平板檢測(cè)菌株數(shù)<5株），隨后置于35℃孵育箱中培養(yǎng)過(guò)夜。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2015年版標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判[3]。

1.3? 質(zhì)控菌株

該研究實(shí)驗(yàn)室采用的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和肺炎克雷伯菌（ATCC BAA-1705），均購(gòu)置于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? CRE臨床分布特點(diǎn)

CER菌株主要來(lái)源于ICU（35.4%）、急診科（20.7%）、神經(jīng)外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），菌株來(lái)源科室構(gòu)成之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡分布中，15～60歲人群檢出63株（76.8%），高于0～14歲人群和>60歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? CRE病原菌分布情況

82株CRE菌株主要包括肺炎克雷伯菌42株（51.2%）、大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），病原菌分布之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性情況

CRE對(duì)絕大部分常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。見(jiàn)表3。

3? 討論

近年來(lái)，隨著腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性逐漸升高，CRE引發(fā)的院內(nèi)感染逐漸被重視。CRE屬于腸道桿菌，對(duì)較多抗生素具有較高耐藥性，致死率較高，也被稱為“超級(jí)細(xì)菌”，易感人群包括如ICU患者、長(zhǎng)期使用抗菌藥物的患者、插管或機(jī)械通氣的患者等，感染類型主要包括泌尿道感染、肺炎感染、血液感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等。從該研究菌株感染源來(lái)看，82株CRE菌株中，由呼吸道培養(yǎng)分離的有48株（58.5%），其次為尿液18株（21.9%），與由曉顏等[4]研究結(jié)果相符。張志軍等[5]研究也指出，對(duì)臨床培養(yǎng)分離的144株CRE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，CRE的標(biāo)本主要是痰液和尿液，分布占比為49.31%和22.92%。另外，該研究結(jié)果顯示，在82株CRE中，主要科室分布在ICU（35.4%）、急診科（20.7%）、神經(jīng)外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），分析其原因可能在于：這些科室的患者往往病情急危，住院時(shí)間較長(zhǎng)，有多發(fā)部位感染傾向，免疫力低下，加之多數(shù)患者需要接受如氣管插管、留置導(dǎo)管、手術(shù)以及術(shù)后抗感染等治療，增加了CRE的感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)當(dāng)在介入或置管過(guò)程中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，密切觀察患者病情發(fā)展和置管情況，視患者情況及時(shí)拔管，以降低院內(nèi)感染的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示，感染CRE的男性多于女性，15～60年齡階段的人群感染CRE的較多，這可能與該院就診患者中男性較多、15～60年齡階段人群較多有關(guān)。值得指出的是，0～14歲年齡階段檢出5例CRE感染，其中3例感染，2例定植，年齡均小于3歲，感染病菌均為肺炎克雷伯菌，值得臨床重視，對(duì)廣譜抗菌藥物的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)控。

該研究觀察到，82株CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）為主，其次為大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），與相關(guān)研究報(bào)道相一致[6-7]。CRE對(duì)臨床常用的抗菌藥物呈現(xiàn)較高的耐藥性，其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的闡述，有學(xué)者指出主要與產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜蛋白聯(lián)合產(chǎn)AmpC酶或ESBLs酶、藥物外排、青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變有關(guān)[8-9]。同時(shí)由于CRE往往對(duì)多種抗菌藥物具耐藥性，并且耐藥基因位于質(zhì)粒，質(zhì)粒屬于可轉(zhuǎn)移的基因元件，耐藥質(zhì)粒在不同種屬細(xì)菌間傳播，最終導(dǎo)致敏感菌株轉(zhuǎn)化為耐藥株[10]。該研究通過(guò)對(duì)CRE進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CRE對(duì)亞胺培南、頭孢呋辛、美羅培南耐藥率達(dá)到了100%，且除了除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上，這與阿米卡星、妥布霉素等臨床使用較少相關(guān)，而臨床廣泛使用的頭孢唑林、亞胺培南、頭孢他啶等抗菌藥物表現(xiàn)出較高耐藥性。有相關(guān)臨床研究指出，在治療CRE引起的院內(nèi)感染時(shí)，建議根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合其他抗菌藥物協(xié)同治療，有利于提高抗菌效果[11]。郭主聲等[12]通過(guò)對(duì)東莞地區(qū)22所二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CRE進(jìn)行藥敏試驗(yàn)指出，CRE對(duì)碳青霉烯類藥物、第三代頭孢菌素以及含酶抑制劑的耐藥率較高，建議多樣性選擇抗菌藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)上述藥物的監(jiān)管。

綜上所述，CRE菌株主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，ICU、急診科、神經(jīng)外科、泌尿科是CRE感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，并且CRE對(duì)常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，應(yīng)當(dāng)針對(duì)CRE檢出較高的科室、人群采取有效的防控措施，根據(jù)CRE耐藥性特點(diǎn)合理使用抗菌藥物。

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（收稿日期：2020-03-07）